外科医生的粘结意外

外科医生的粘结意外

1血管粘结规律符合同心是中医学第一次手术之一。这也是住院外科医生反复培训的基本基础，甚至成为主治医生。每门手术都需要100次的组织连接。因此，有必要在专题中讨论节点。然而,一个令人略感尴尬的事实是:尽管很多医生在常见手术中可以成功担当结扎助手,但在处理高难手术的关键部位时却往往难以胜任,其打结水平甚至导致手术失败,使人引以为憾。笔者最近亲历两次高年资医生所造成的“结扎意外”。1例为门静脉高压症病例行贲门周围血管离断术后腹腔引流出大量新鲜血,二次开腹发现1处血管结扎线脱落。虽再次止血成功,但失血和麻醉严重损害病人肝脏功能,术后恢复颇不顺利。另1例为肝切除病例,在处理第三肝门时拟切断结扎肝短静脉后再缝扎加固,但就在缝扎前一瞬间结扎线脱落,发生大出血,量达近千毫升。低劣的结扎有时连几秒钟的补救机会都没有,其残酷性可见一斑。随着现代外科学的发展,结扎技术的地位发生了深刻变化。首先,治疗水平的提高不断打破传统的手术禁区。如器官移植、肝尾状叶切除、肝门部胆管癌根治术、扩大的胰十二指肠切除术等。这些手术涉及重要血管、神经或解剖结构,难度和风险很大,对打结的质量和速度要求更高。其次,医学科技进步节省了大量手工操作。自1880年法国医生雷帕首次以丝线结扎血管,打结始终是外科的基本止血手段。进入20世纪后,日新月异的科技发展催生了高频电凝、激光、微波、超声、钛夹等方法,使外科止血进入新的时代。Ligsure血管闭合系统很有代表性:其对直径5mm以下的血管封闭效果非常可靠,不但节省时间、避免异物残留,而且能够在手工操作极为困难的窄小空间内工作。事实上,新兴止血手段的应用虽尚未达到与传统结扎法相比拟的深度和广度,但在相当程度上已成为后者的替代技术,而且其适用范围仍将继续拓宽。可见,当代外科医生所面临的现状是:一方面,日益精细复杂的外科手术对结扎技巧提出了前所未有的高标准,另一方面,先进科技大幅度减少了医生的结扎实践。在这样的前提之下,前述两例偶然“结扎意外”的发生存在着内在必然性。有鉴于此,目前在外科医生中普及结扎相关知识、强调打结操作的基本原则具有特殊意义。2定义及其与线结的关系尽管结扎技术已有百年历史,但直到20世纪60年代外科医生的专业认识水平还停留在经验和猜测层面上,70年代后Holmlund和Year等人才开始进行较深入的研究。1995年Dinsmore详细总结了各类线结的特点和相互联系,进而统一了命名标准,主要包括方结(squareknot)、顺结(grannyknot)、滑结(slidingknot)及其若干衍生结(图1)。我国对线结的分类与该系统大致相同,但有时文献中把紧张结、双手结等做结手法也归入线结的分类,概念不甚清晰,或恐出于不同角度而言。各种线结的生物力学特点和规律大相径庭。在不发生断裂或滑脱的条件下,某一线结所能承受的最大拉力称为该线结的KHC(knotholdingcapacity),线结的KHC≤结扎线正常的抗拉强度(tensilestrengthTS),二者的比值(KHC/TS)称相对安全度(relativeknotsecurityRKS),是衡量线结质量的金标准。研究证实:(1)方结的RKS高于假结和滑结;外科结RKS高于普通方结,可能因为前者不易变为滑结或线间摩擦力较大;(2)对于滑结,母结为方结者RKS大于母结为滑结者。而交替性滑结强度近于方结;(3)衍生结由基本结组合构成,种类繁多,强度和性质各一;(4)以丝线、尼龙线和某些无损伤线做结,RKS在一定范围内与线结数目成正相关,但超过4～5个结后相关性变小。PlainGut等因受结扎变构效应影响较小,RKS与线结数目关系不明显。3连接方法和基本原则3.1张结法和外科结法打结法可分为单手结、双手结和器械结。在我国普遍使用单手结是中-食指结法(图2a),“浪荡结”法(图2b)和“捻结”法的临床应用也较多,“摆结”法(图2c)在日本常见。双手结指两手分别为主势手完成打结,而器械结则是用借助止血钳或持针器等做结的方法。紧张结法和外科结法一般单独列出,也有不同做法(图2d)。随着打结法的不断创新,现有分类似有简单之嫌,例如Arias等推荐的外科结法就有明显的单手结特征(图2e),近些年报道的Clinch结(图2f)、Half-blood结(图2g)和Chain-stitch(图2h)等结扎方法也很难归于某一类。应该指出:(1)打结的根本目的是获得所需要的线结,方法本身并无优劣之分,可根据具体情况和结扎者习惯而定。但一些打结法适应证较局限,例如Half-blood结和Chain-stitch只见于连续缝合的起始结和终末结等;(2)任何打结法的技术动作都要简捷轻巧,合乎规范。例如做食指结时最好以指尖钩线,然后以食中指夹线顺势拉出。如食指末节伸出过长或夹线后向上翻转,都有可能干扰被结扎组织(图3)。(3)打结的方式方法可因人而异,但其基本原则是共同的。3.2线结和滑结的问题方结具有较高的安全性和方便性,在外科领域应用最为广泛。然而,一项包括25位研究对象的调查发现,高达80%的熟练外科医生所打出的“方结”实际上均为滑结。失败的原因多为结扎者不能正确掌握线间角度和两手力量。其实不少外科医生都有相似的情况。做出理想的线结并非轻而易举,如果用粗线打成结后再解剖其构成,会恍然大悟。我们认为:无论采用何种打结法,也无论拟做包括方结、滑结及衍生结在内的任何线结,都必须充分贯彻下列四个基本原则。3.2.1打结方向要正确Dinsmore认为方结的构成特点是“出入线结的同一线端应在该结的同侧并相互平行”。国内常用的定义是“两个方向相反的相邻单结”,可以理解为两线结的冠状切面夹角呈180°。在浅表术野中交叉做结并不困难,但在狭小和位置深在的部位,两线结的冠状面夹角有时不能达到180°,实践证明若能够≥90°仍可以接受,但如果仅呈锐角就容易形成滑结或两线切割而折断。有些医生在做第一个单结后,经常对一侧线端持续施力以免松脱,用另一端围绕此线做结,这种方法很难确保线端满意交叉。有趣的是,国外妇产科医生大量使用滑结,而有些类型如交替性滑结(alternativeslidingkont)的方向也要反复调整才符合标准。3.2.2“两手力平均”和“三点在一线”原位结扎要求线结两侧着力平衡并且持线双手与结扎点在任何平面都成一条直线违反上述原则常造成线结在侧方或垂直移位而撕脱被结扎组织,若发生在胰腺钩突部切除或肝短静脉结扎等操作之时,后果非常严重。两手力不均还是造成滑结的原因之一。为避免这些情况可采用弹性收线法,即在线结到达底部后,以推结手指作为对抗,持线手指做小幅度试探性收线2～3次,如此不会出现明显移位,但切忌使用手腕或肘部的力量。3.2.3支点和定点尽量靠近该原则在实际操作中最易被忽略。定点指线结所在处,支点是结扎者推结指尖的位置。这两点间距离宜尽量靠近,否则在有限的术野内打结手指必然要挤压毗邻组织,增加副损伤概率。常表现为拟结扎组织处理得很满意,但周围却出现新的出血点,使手术更为困难。另一种类似错误是“下错手”现象,深部打结时结扎者缺乏准确判断,推结手指进入术野后没有足够空间收紧线结,强行做结时极可能损伤周围组织。另外,还有一些问题也不宜忽视:如力求直视下操作;打结时不要遮盖术野以利配合;结扎线长度要适中以免“夹线”;持钳带线套过组织时最好呈钝角以减少组织切割;根据组织大小选择适宜的线等。对这些细节的良好把握有助于进一步提高线节质量。3.3结结法除了上述经典原则,最近国外若干实用性研究对临床很有启发。Drake等发现单双线方结的强度低于两单线方结;Mazzarese等证明做方结的施力轴线与线圈平面垂直或平行均并不影响其安全性,但线尾长度却与之有关,无尾线结需要多1或2个单结才能达到与有尾线结(3mm)相同强度。Botet等报道了反向外科结:在一个普通单结背侧做复合单结(绕线2次),在收紧第二结时,第一结再次被紧缩。该结既不易变为滑结,紧缩力又高于传统方结和外科结(图4)。值得一提的是,有关研究已经进入了分子水平。Saitta等运用计算机模拟技术证实线结变形效应呈不均匀分布,线出入结处张力最大,打结时该处也最易折断。最近自锁线结Chain-stitch和Half-blood又引起了许多学者的兴趣,它们的优点在于成结过程中结扎线所承受变形应力很小,而且不可能变形为滑结。上述研究成果不但与临床工作的关系非常密切,也使打结的理论更加丰富。