护士长护理资料的规范管理课件

护理资料的规范化管理护士长护理资料的规范管理课件1标志着医院的护理管理水平﹡管理者及时掌握护理动态﹡护理人员掌握信息﹡提高管理水平﹡提高护士业务素质标志着医院的护理管理水平﹡管理者及时掌握护理动态2护理管理资料标准化护士长手册各种记录本种类规范规章制度护理常规操作规程护理管理资料标准化护士长各种种类规章护理操作3护理管理资料标准化

--使用五常法进行管理

常组织常整顿常清洁常规范常自律护理管理资料标准化

--使用五常法进行管理

常组织常清4**医院护理文件资料整理指引文件通知（红色）人力资源（绿色）护士培训（绿色）护理管理（蓝色）护理质量（蓝色）患者安全（黄色）专科护理（灰色）

**医院护理文件资料整理指引5

护理管理资料标准化--优点.--有利于体现护理管理中的计划职能，提高护理质量，实现持续质量改进-有利于帮助新上任护士长理清管理思路-有利于护理管理督导--可做为护士长工作的指南，避免日常工作中的忙乱而导致资料不全

.61.护士长手册.1、护理人员情况2、年工作计划3、月工作计划,月工作重点,月小结4、出勤登记5、缺陷、好人好事登记6、科内大事登记7、查房登记8、投诉及处理登记9、年度工作总结1.护士长手册.1、护理人员情况72.各种记录本.1、护理安全管理记录本2、护患沟通本3、各类物品、药品交接班本4、急救物品交接本5、查对医嘱记录本6、紫外线消毒登记本7、感染监测管理记录本8、各类物品消毒登记本9、输液、输血反应登记本10、应急预案演练记录11、冰箱管理本12、随访登记本13、护士交班报告本14、三基三严培训记录2.各种记录本.1、护理安全管理记录本82.各种记录本.21、危重病人转运、特检护送登记本22、护理质量反馈本23、三测单记录本24、危急值登记本15、业务学习记录16、护理查房记录17、抢救用药登记本18、临时医嘱登记本19、饮食留陪登记本20、遗体交接登记本2.各种记录本.21、危重病人转运、特检护送登记本15、业务9护理安全管理记录本.每周登记每月讨论分析有主题参加人员科室护理安全小组成员填写要求护理安全管理记录本.每周登记填写要求10护患沟本.沟通内容随时记每月沟通会内容由三部分组成：健康教育、制度宣传、征求意见，改进措施、效果及时记录项目填写齐全填写要求护患沟本.沟通内容随时记填写要求11急救物品交接本.每周检查无误后贴封条在,记录“检查封存。”平时在未用的情况下每天交接记录“封存未用”填写要求急救物品交接本.每周检查无误后贴封条在,记录“检查封存。”12查对医嘱记录本.谁查谁签名护士长每周查对两次晚夜班新病人、术后产后病人、重整医嘱后核对记录用红笔，并记录床号填写要求查对医嘱记录本.谁查谁签名填写要求13各类物品消毒登记本.按各科周程记录记录内容详细，注明消毒方法、消毒时间、消毒液等填写要求各类物品消毒登记本.按各科周程记录填写要求14应急预案演练记录.重点部门每季度一次普通科室每半年一次演练有专人记录有精确的时间记录填写要求应急预案演练记录.重点部门每季度一次填写要求15冰箱管理本.每天清洁检查每周除霜一次填写要求冰箱管理本.每天清洁检查填写要求16随访登记本.随访率≥50%要求有征求意见的记录填写要求随访登记本.随访率≥50%填写要求17.统一用黑笔填写，“新、重、手术等”用红笔填写项目填写完整护士长每周检查有签字填写要求护士交班报告本.统一用黑笔填写，“新、重、手术等”用红笔填写填写要求护士18紫外线消毒登记本.对科内的紫外线进行使用登记有多根紫外线时以1号、2号区别护士长对每页进行使用时间登记空气净化器不需登记填写要求紫外线消毒登记本.对科内的紫外线进行使用登记填写要求19紫外线消毒登记本.对科内的紫外线进行使用登记有多根紫外线时以1号、2号区别护士长对每页进行使用时间登记空气净化器不需登记填写要求紫外线消毒登记本.对科内的紫外线进行使用登记填写要求20业务学习记录.每月一次以护士讲课为主内容包括专科常见病、新业务、新技术等每周小讲课1—2次，其中学习药物知识一次，有记录护士笔记及时记录（时间、地点、授课人）填写要求业务学习记录.填写要求21护理查房记录.业务查房每月一次护理问题进行讨论有具体发言人发言记录小结由护士长或主持人完成填写要求护理查房记录.业务查房每月一次填写要求22三级护理查房--临床业务查房.是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房.23三级护理查房--教学查房.是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房.24三级护理查房--常规评价性查房.是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房三级护理查房.25三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，26

查房对象.1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房.1、新收危重患者27

查房对象.5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

查房.5、疑难或护理效果不佳的患者28三级查房的组织地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。三级查房的组织地点﹡一般选择在患者床旁进行29

查房程序.小结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议查房.小结：30

查房灵活应用.1、根据当时科室收治病人的情况和护理技术要求进行2、掌握危重病人重点查、突发病情及时查、疑难问题预期查、技术操作随时查的原则查房.1、根据当时科室收治病人31记录规范时间、地点、内容、参加人员、未参加人员及事由、授课人、课件、效果评价项目齐全记录规范时间、地点、项目32抢救用药登记本.随时抢救随时记录记录患者床号、姓名填写要求抢救用药登记本.随时抢救随时记录填写要求33临时医嘱登记本.执行者与转抄者双签字皮试医嘱注明皮试时间和看结果时间，如：9AM——9：20AM如临时医嘱执行单为打印单，则每日按床号顺序装订保存填写要求临时医嘱登记本.填写要求34护理质量反馈登记本.各级质控检查中发现的问题有记录当时人上班后仔细阅读，及时整改有记录质控人员对整改后效果有追踪检查记录重要提示用红笔在备注栏内注明填写要求护理质量反馈登记本.填写要求35备用药品登记本.每周有检查记录护士长每月有检查记录检查药品包括针剂、口服药、外用药、液体等。填写要求备用药品登记本.填写要求36三基三严培训记录.培训计划科室继续教育培训安排(专科护理培训、基础护理培训、护士综合素质培训)院外继续教育培训记录（短期学习）考核记录（基础知识考核、专科知识考