对医疗卫生投入的思考

对医疗卫生投入的思考

“罕见痛苦和罕见痛苦”是中国现在最受讨论的民生话题之一。围绕着化解“看病难、看病贵”矛盾,社会各界已提出了千“方”百“计”。经过分析思考,笔者感到仍有“插话”的余地,特此请教各方。“难”与“贵”的创造差异“看病难、看病贵”是目前民众对医疗服务供给与价格状况较为普遍的总体评价。实际上,由于社会有阶层之分,个人的消费有层次之分,医疗服务供给者有大与小、公立与民营之分,在普遍喊“难”喊“贵”的背后,具体到不同场合、不同个人,“难”与“贵”的真实内涵和感受程度是有差异的。一、医疗服务资源的使用效率从表1可以看出,我国医疗服务的总体供给水平无论是与发达国家比较,还是与波兰、罗马尼亚这类国家比较都存在一定的差距。特别是深圳这样流动人口规模庞大的地区,人均占有的医疗服务资源明显少于境外,民众感到“看病难”是必然的,是总量短缺的“难”。但从表2中我们可以看到另外一种情况,即已有的医疗服务资源在使用效率上存在着明显的结构性差异。以深圳2005年情况为例:(1)病床使用率。市属医院为96.4%,集体全资医院仅为19.2%,民营医院中最极端的更低至1.4%,几乎完全闲置。(2)医师人均诊疗量。市属的北京大学深圳医院为1124.6人次/年,比同处福田区域的区属福田区人民医院(988人次/年)和民营深圳恒生医院(646.5人次/年)分别多出14%和74%。如果再考虑每诊疗人次的难易程度,足以证明就诊者存在明显向市属大医院集中的倾向。在这些大医院人满为患“看病难”的同时,实际上区属、街道办和民营医院在不同程度上被闲置。从这个意义上讲,“看病难”又是相对的,是结构失衡的“难”。二、医疗费用负担从表3可以看出,除深圳(收入偏高)、成都(收费偏低)两城市略为宽松外,其余城市的居民看一次门诊要花掉5-10天的收入,住一次院要花掉年收入的40%(城镇)或80%甚至全部(农村)。可想而知,任何家庭(特别是农村家庭)一旦有住院情况发生,负担有多重,因病致贫、因病返贫确实难以避免。从这个角度说,“看病贵”贵在收费绝对金额偏多。表4则反映出,我国政府对医疗卫生的投入低于世界平均水平。2001年比较差距尚不大。据有关资料统计,近几年我国经济持续高速增长,但对医疗卫生的投入增长滞后,医疗卫生投入占GDP的比重是逐年降低的,目前,全国仅为0.5%左右,深圳2006年仅为0.39%。医疗卫生费用的分担率,2000年发达国家政府负担了73%,最不发达国家政府负担了59.3%,我国仅为39.4%。深圳2006年医疗总费用中,财政投入仅占14.83%,个人负担了83%左右。从这个角度说,“看病贵”贵在医疗费用既定的情况下,我国居民个人负担的相对比重过大。三、广泛的关注重点群体综合各方面反馈的信息,目前各社会阶层对“看病难、看病贵”的真实感受程度和首要诉求视个人拥有的财富、人脉等资源差异,大体可分为四种情形(详见表5)。其中,强势群体的存在不应被忽视。对这个群体而言,看病未必有多难或不堪重负,但同样不满意,他们首要的诉求是更优质、更个性化的服务,并且愿意为此多付费。深圳目前为止已开设的“特需病房”(“高价产房”)始终需求饱和为此提供了佐证。通过上述分析,笔者的结论是,对“看病难、看病贵”问题不能笼而统之、大而化之、一概而论。正如看病要对症下药一样,化解“看病难、看病贵”矛盾也要有的放矢。而准确把握“看病难、看病贵”的真实态势,正是我们寻求“看病难、看病贵”化解之策的逻辑起点。政府对医疗卫生的投入在当前社会各界提出的解决“看病难、看病贵”问题的千“方”百“计”中,增加政府对医疗卫生的投入是最集中、最主流的意见。对于这一点,笔者是认同的。毕竟,与国际社会比较,我国政府对医疗卫生的投入差距明显。不过,笔者认为有必要特别指出的是:解决“看病难、看病贵”问题,单纯依靠增加政府投入是不够的,对于政府投入问题要辩证地看待。一、国家层面的政策支持(一)从理论上看,政府对医疗卫生进行财政投入的理论依据是:医疗卫生是公共产品,是公共财政的服务对象。这个命题总体上讲是成立的。不过,严格按照公共产品的本质规定性来衡量,医疗与卫生两个范畴还是有一定区别的。卫生关系的是人类集体的生存安全,与国防、外交一样,具有纯粹公共产品的本质属性(非排他性、非竞争性),无法准确划分个人的效用和成本份额,主要甚至全部由公共财政来集合供给顺理成章。医疗关系的则是人类个体的生命健康,个体的健康与个体的其它秉赋一样,属于人的自然属性,在更大程度上是私人产品,应由个人来提供。只不过,由于个人的健康风险在人群中的分布是不均匀的,而且个人的收入、财富和社会资源在人群中的分布与健康分布通常不成正相关,往往还成反相关,仅仅靠个人的资源难以独立抵御,因而,才产生了共济的诉求。这种共济固然也可以通过公共财政来实现,但并不必然要通过公共财政来实现,更没有完全通过公共财政来实现的道理。它在本质上与家庭财产安全、行车安全等具有相同的属性,是私人产品,又有共济的诉求,通过保险(或社会救助)等方式实现资源一定程度的集中,众人聚沙成塔救济个人,是可行也是通行的方式。医疗保险正是为此应运而生的。(二)从国际惯例看,各国政府对医疗卫生投入的模式和力度不尽相同,效率也不尽相同。前面表4反映的是这些国家的政府对医疗卫生的总投入,其中公共卫生占了相当部分。完全依靠政府投入满足医疗需求,实现看病不“难”又不“贵”的例子并不多见。据有关资料,目前,在欧盟国家,典型的医疗卫生模型有两个:一个是英国的Beveridge模型;一个是德国的Bisbarck模型。前者是一个事业化的模型,主要是通过税收(即政府投入)来实现的。后者是一个公司化的模型,主要是通过员工保险实现。其中,就业人员的保险费按收入的一定比例交纳,失业者和福利人员的保险费则由政府交纳,收入较高者可以多交或另行购买私人保险(以谋取更多医疗服务)。从结果看,在英国模型内,由于政府投入较多,看病不“贵”,公平性较高,但效率较低,存在“难”的问题。当年新加坡资政李光耀的夫人就曾因不堪漫长的候诊而从英国飞回新加坡就医。香港基本沿袭了英国的模型,情况也大抵相同。而在德国模型内,由于商业化程度更高,看病不“难”,但个人负担较重,更便利的医疗服务是通过交纳更多的保险费而获取的。美国的情况大抵类似。基于上述两个角度的考量,笔者认为,政府对医疗卫生的投入应分开定位:公共卫生应主要甚至全部由公共财政负担;医疗服务则可酌情负担一部分,以最大限度地覆盖全社会的基本需求为目标,进一步的需求主要通过医疗保险制度来满足。二、医疗服务“赢者通吃”的特性前文已提到,目前的“看病难”固然有医疗资源绝对短缺的因素,但也有医疗资源使用效率的结构性失衡因素在起作用。这反映出,我们在医疗资源的投入(或配置)方式上有不足之处。我们正处在一个“眼球(或称‘注意力’)经济”的时代,处在一个“赢者通吃”法则空前盛行的社会潮流中,在任何领域都是“名牌”、“名人”通吃,盛名者应接不暇,无名者门庭冷落。医疗服务事关个人的生命安全,是一个最顾忌“不怕一万、就怕万一”,一旦失机、难以补救的事情,从来就是一个最相信、甚至迷信“权威”的领域。不同于追逐“名歌星”、“名球星”现象,去“名院”,找“名医”,虽有从众心理的成分,但并非盲从,不是赶时髦。理性地看,小病、微疾当然不一定非要去“名院”,找“名医”,但不经“名院”、“名医”的“权威”确认,病患者又怎敢确信是小病、微疾?医疗服务的这种特性决定了医疗资源的配置应不同于一般消费资源的配置,地理上的便利不是第一要件,均衡配置也不仅仅是资源数量配置的均衡,品牌(质量)的配置更为关键。实际上,即使是在一般消费领域,“赢者通吃”的趋向也越来越明显,品牌“名店”连锁经营正在迅猛发展,快速挤占着零打碎敲的小门店的市场份额,更何况人命关天的医疗服务。在有“名医”、“名院”可供选择的情况下,“权威”不足的小医小院市场份额不济是必然的。反观我国现行的医疗资源配置格局,与医疗服务“赢者通吃”的特性适配指数明显偏低。以深圳市为例,到2006年底,全市共有医院99家,其中市属10家、区(县)级医院66家,镇(街道)医院23家;全市妇幼保健院和慢性病防治院各7家,市和各区各办1家;另外还有国有企业办院16家。这种布局明显是与层层分灶吃饭的财政体制相联系的,各级财政各自办医院。其实,单纯从医院的硬件配置上看,区(县)、镇(街道)医院未必比市属医院差多少,某些设施甚至可能强于市属医院,但前面表2反映出,这些医院在使用效率上存在着明显的级差,就是因为“赢者通吃”法则在起作用。试想,如果这些医院在“赢者通吃”的法则下,权威性更“势均力敌“一些,使用效率上更均衡一些,那么,即使既有的医疗资源总量不变,结构性的“看病难”也将消除,“看病难”总体上将得到缓解。因此,谋求政府对医疗卫生投入总量的增加固然重要,但寻求投入(配置)方式的优化,使既定的政府投入满足社会医疗需求的绩效最大化,或许更具有现实意义。“多管齐下”,以小救济大决策“看病难、看病贵”问题的彻底解决,有赖于加大政府投入,构建切实可行的医疗保险制度等一系列重大战略决策的多管齐下,需要一个过程。但这并不意味着,我们只能坐等。在政府投入既定的情况下,也能够在缓解“难”与“贵”方面有所作为,办法就是:资源整合,提高政府(对医疗)投入的绩效。一、医疗服务与医疗模式(一)盘活存量医疗资源。由公立“名院”通过兼并重组等方式对现有的公立中小医院进行整合,形成“名院”连锁“店”。当然,这种整合必须是实质性的整合,即将现有公立“名院”的软件、软实力等资源真实有效地进行扩张,而不是“挂羊头卖狗肉”炒概念。(二)用好增量医疗投入。新增的医疗投入,不开设小规模、低等级、小而全的医院,只开设大医院,或由现有的“名院”开连锁“店”。(三)无论存量或增量,均按专业化原则,对大型检查(测)设备进行整合,成立专业的检查(测)中心。这一思路的出发点是顺应“赢者通吃”的社会现实和医疗服务的内在规律,使所有医疗资源在品牌价值上更为“势均力敌”,使用效率上更为均衡,目标是消除结构性“看病难”。这一思路与现行分灶吃饭的财政体制有一定冲突,但并不是不可调和的。深圳市近几年一直在致力于“一大一小”、“名院、名科、名医”战略,已初见成效,证明这一思路是具有可操作性的。二、遮遮蔽性的“特需服务”社会需求这一思路的出发点是适应社会分层的现实,通过差别化的服务,满足差别化的社会需求,落脚点是不同社会阶层各得其所:弱势群体享受低廉(含财政补贴)、均质的基本医疗服务;强势群体选择“特需服务”,但要负担完全成本(不含财政补贴)。实际上,公立医院开设“特需服务”的做法已实践了多年,只是由于其公平性及差别收费的管理和分配机制等受到质疑而始终处于遮遮掩掩状态。特别是近一两年,社会舆论对于“名校办民校”广为诟病,主流评价是负面的,使“特需服务”背负了一种道德压力。对此,笔者提出一家之言:(一)满足差异化的社会需求是政府应尽的责任。我们习惯的说法是:“社会主义的本质特征是解放和发展生产力,最大限度地满足人们日益增长的物质和文化需要”。现代公共服务理论则认为,以更加个性化、针对性的有效供给,来满足日趋复杂化、差异化的社会需求,是现代政府的责任和使命。对医疗服务的差异化需求,当然不例外。(二)“