直肠癌同步放化疗课件-

别人做过什么？我们还能做什么？关于直肠癌术前同步放化疗别人做过什么？关于直肠癌术前同步放化疗1II/III期直肠癌术前优于术后放化疗术前放疗的模式术前短程5X5vs长程同步放化疗术前放疗距离手术的最佳时间间隔术前放化疗的化疗药物选择术前放化疗后CR的处理直肠癌术前同步放化疗II/III期直肠癌术前优于术后放化疗直肠癌术前同步放化疗2术前放化疗vs术后放化疗German-CAO/ARO-94研究术前同步放化疗vs术后同步放化疗MRCCR07/NCIC-CTGC016术前短疗程RTvs选择性术后同步放化疗NSABPR-03术前同步放化疗vs术后同步放化疗术前放化疗vs术后放化疗German-CAO/ARO-93可切除直肠腺癌肿瘤距肛缘≤15cm临床分期为II(T3-4N0)或III期(N+)年龄

75岁未做过放疗或化疗ECOG≤2入组条件术前放化疗vs术后放化疗可切除直肠腺癌入组条件术前放化疗vs术后放化疗4German-CAO/ARO-94研究：随机分组随机分组TME+同步放化疗+4周期化疗5-FU1000mg/m2X5天，W1，W5DT50.4Gy/28F+5.4Gyboost术前放化疗vs术后放化疗同步放化疗+TME+4周期化疗5-FU1000mg/m2X5天，W1，W5DT50.4Gy/28FN=384N=4152003BlackwellPublishingLtd.ColorectalDisease,5,406–415

German-CAO/ARO-94研究：随机分组随TME+同5术前和术后同步化放疗RCTDavidSebag-Montefiore,etal.Lancet,2009;373:811-820MRCCR07/NCIC-CTGC016：随机分组随机分组术前放疗5X5GyS（术前短疗程照射组=674）S

术后同步放化疗外照射*（术后放化疗组=676）*：环切缘阳性接受术后治疗(<1mm)辅助化疗方案：5-FU/LV，5-FU370-425mg/m2,LV20mg/m2d1-5q28/cycle或

370-425mg/m2,qw术前和术后同步化放疗RCTDavidSebag-Monte6随机分组辅助化疗：5-FU500mg/m2,CF500mg/m2onceperweekfor6weeks同步化疗：5-FU325mg/m2,CF20mg/m2for51stand5thweekofRTX

术前和术后同步化放疗RCTRohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009NSABPR-03：随机分组化疗1cycle同步放化疗DT50.4GyFU/CF,2&3cycles手术化疗4-7cycles手术化疗1cycle同步放化疗DT50.4GyFU/CF,2&3cyclesN=123N=131随辅助化疗：5-FU500mg/m2,CF500m7SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94：生存率总生存率 无病生存率术前和术后同步化放疗RCTSauerR,etal.NEJM,351:17318SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94：复发率远处转移复发率局部复发率术前和术后同步化放疗RCTSauerR,etal.NEJM,351:17319术前和术后同步化放疗RCT5yOS(%)5yDFS(%)5yLR(%)5yDM(%)5y

保肛率

(%)德国研究术前放化+TME（N=397）766863639TME+术后放化（N=384）7465133819P值0.800.320.0060.840.004MRC研究术前放化+TME（N=674）70.373.64.7----TME+术后放化（N=626）67.966.711.5----P值0.400.013<0.0001----NSABPR03术前放化+S（N=123）74.564.710.723.948S+术后放化（N=131）65.653.410.727.539P值0.0650.0110.6930.0115N.S术前和术后同步化放疗RCT5yOS5yDFS5yLR510直肠癌同步放化疗课件-11术前短分割和常规分割放化疗RCTBujkoK,etal.RadiotherOncol,72:15-24,2004可切除直肠腺癌临床分期为T3-4无括约肌受侵DRE可及直肠下缘(2-10cm)年龄

75岁，WHO状态评分0-21999年至2002年,共316例Poland：入组条件术前短分割和常规分割放化疗RCTBujkoK,etal12术前短分割和常规分割放化疗RCTBujkoK,etal.RadiotherOncol,72:15-24,2004Poland：随机分组随机分组5x5Gy(7d)TME

50.4Gy,1.8Gy/f(同步放化疗)5-FU+CF(4-6W)TME术前短分割和常规分割放化疗RCTBujkoK,etal13关于直肠癌影像学诊断研究现状BujkoK,etal.术前放化疗vs术后放化疗LancetOncol,2012;1-10DT50Gy/25次Mass,etal.German-CAO/ARO-94：复发率临床PR的病人中,约10%为术后病理CR？2个RCT组成，包括术前、术后同步放化疗总生存率 无病生存率TRGl：肿瘤轻微消退，肿瘤组织中伴明显纤维化，不超过肿瘤的25％；直肠癌同步放化疗--卡培他滨vs5FU术前短分割和常规分割放化疗RCT术前放化疗与手术间隔：至少4-6周以上，不宜太短也不宜太长Poland：术后病理结果直肠癌同步放化疗--卡培他滨vs5FU术前放化疗后CR的处理JClinOncol,2011:29:4633-40术前放疗距离手术的最佳时间间隔直肠癌术前同步放化疗后术前放化疗后CR评价MRI优于CT术前短分割和常规分割放化疗RCTBujkoK,etal.RadiotherOncol,72:15-24,2004Poland：结果括约肌保存率

61%58%5x5Gy 50Gy+CT(n=155)(n=157)腹会阴切除术

32%36%探查未切除

5%3%未手术

1%3%关于直肠癌影像学诊断研究现状术前短分割和常规分割放化疗RCT14术前短分割和常规分割放化疗RCTBujkoK,etal.RadiotherOncol,72:15-24,2004Poland：术后病理结果病理完全缓解率

1%15%<0.001T1-2比例

4%25%<0.001N0比例

52%68%0.007切缘阴性率

87%96%0.0175x5Gy 50Gy+CT(n=155)(n=157)P术前短分割和常规分割放化疗RCTBujkoK,etal15直肠癌术前常规分割化放疗进一步提高pCR率和局部疗效未能提高长期疗效未能提高保肛率不良反应显著增加更适合需要降期的局部晚期直肠癌直肠癌术前常规分割化放疗进一步提高pCR率和局部疗效更适合需16术前放疗和手术间隔时间术前放化疗与手术间隔：至少4-6周以上，不宜太短也不宜太长术前放疗和手术间隔时间术前放化疗与手术间隔：至少4-6周以上17直肠癌同步放化疗的研究方向(FutureDirections)5-FU类药物vs5-FU类药物+奥沙利铂同步放化疗？5-FUvs卡培他滨同步放化疗？直肠癌同步放化疗的研究方向5-FU类药物vs5-FU类药18STAR-01:随机分组随机分组5-FU同步放化疗(N=379)Arm2:OXA/5-FU同步放化疗(N=368)5-FU225mg/m2,CIV放疗期间RT50.4Gy/28F/5.5wkOXA60mg/m2,weeklyx6次5-FU225mg/m2,CIV放疗期间RT50.4Gy/28F/5.5wk奥沙利铂+5-FUvs5-FU同步放疗--术前放化疗CAscheleetal.JClinOncol,2011;29(20):2773-80STAR-01:随机分组随5-FU同步放化疗(N=37919DT45Gy/25次卡培他滨800mg/m2,Bid,每周5次(CAP45=299)直肠癌N=598随机分组DT50Gy/25次卡培他滨800mg/m2,Bid,每周5次奥沙利铂50mg/m2,每周1次(CAPOX=299)TME手术ACCORD12/0405:方案设计奥沙利铂+卡培他滨vs卡培他滨同步放疗--术前放化疗GerardJP,etal.JCO,March,2010,28:1638-44DT45Gy/25次直肠癌随DT50Gy/25次TM20直肠癌术前同步放化疗NSABPR-04：随机分组随机分组希罗达825mg/m2,BidDT50.4-55.8Gy/25f/5W5-FU225mg/m2/dDT50.4-55.8Gy/25f/5W

奥沙利铂50mg/m2/qwM.S.RohM.S.Roh,etal.ASCO2011abstra3503直肠癌术前同步放化疗NSABPR-04：随机分组随希罗达821直肠癌术前同步放化疗直肠癌术前同步放化疗22Ralf-DieterHofheinz,etal.LancetOncol,2012;1-10直肠癌同步放化疗--卡培他滨vs5FU第一个头对头的RCT研究2个RCT组成，包括术前、术后同步放化疗非劣性比较研究年龄≥75岁，II/III期直肠癌，硬管镜距肛<16cm德国35家肿瘤中心2002.3—2007.12，N=401德国RCT研究Ralf-DieterHofheinz,etal.23Ralf-DieterHofheinz,etal.LancetOncol,2012;1-10直肠癌同步放化疗--卡培他滨vs5FU德国RCT研究—结论同步放化疗卡培他滨可取代5-FU！卡培他滨同步放化疗优于5FU同步放化疗提高DFS、降低远处转移率术前：更高的pCR率、降期率卡培他滨耐受性好，用药方便有手足综合征者DFS/OS均高于未出现者Ralf-DieterHofheinz,etal.24临床分期与病理分期的关系(术前放化疗+手术)直肠癌术前放化疗后达临床CR的病人,40-75%术后病理未达CR(残存)。临床PR的病人中,约10%为术后病理CR。临床CR=病理CR（？？？）临床分期与病理分期的关系直肠癌术前放化疗后达临床CR的病人,25直肠癌术前同步放化疗后cCR的诊断标准M.Mass,etal.JClinOncol,2011:29:4633-40高分辨MRI（DWI）显示肠壁纤维化或水肿，未见肿瘤MRI未显示转移淋巴结纤维肠镜在原发病灶部位未见肿瘤、活检（-）肛查：原发病灶处未扪及肿物直肠癌术前同步放化疗后M.Mass,etal.JCl26直肠癌术前同步放化疗后cCR的诊断标准M.Mass,etal.JClinOncol,2011:29:4633-40疗前MRI/腔镜疗后MRI/腔镜：cCR疗前MRI疗前MRI疗后MRI:cPR疗后DWI:cPR疗后腔镜：cPR疗后MRI:cPR直肠癌术前同步放化疗后M.Mass,etal.JCl27FU/CF,2&3cyclesCAscheleetal.Poland：入组条件2个RCT组成，包括术前、术后同步放化疗术前短分割和常规分割放化疗RCTLancetOncol,2012;1-105-FU类药物vs5-FU类药物+奥沙利铂同步放化疗？奥沙利铂50mg/m2,每周1次NSABPR-03：随机分组Lancet,2009;373:811-820术前放化疗vs术后放化疗TRGl：肿瘤轻微消退，肿瘤组织中伴明显纤维化，不超过肿瘤的25％；JCO,27:5124-5130,2009直肠癌术前同步放化疗后关于直肠癌影像学诊断研究现状II/III期直肠术前同步放化疗对照研究设计方案NSABPR-03：随机分组DT50Gy/25次临床PR的病人中,约10%为术后病理CR？TME+术后放化（N=626）BujkoK,etal.总结II/III期直肠癌术前优放化疗于术后放化疗长程同步放化疗提高了pCR率和局部疗效术前放疗距离手术的最佳时间间隔为4-6周术前放化疗的化疗药物选择卡培他滨优于5-FU

术前放化疗后CR评价MRI优于CTFU/CF,2&3cycles总结II/I28II/III期直肠癌术前同步放化疗WhatcanwedoaboutpreoperativechemoradiotherapyforpatientswithstageII/IIIrectalcancer？

II/III期直肠癌术前同步放化疗WhatcaII/III期直肠癌术前同步放化疗1.直肠癌术前辅助治疗能否进一步优化？2.既往研究对象病理类型均为腺癌，对于直肠粘液腺癌、神经内分泌癌等罕见病理类型肿瘤能否从术前放化疗中获益仍然缺乏对照研究试验？3.临床PR的病人中,约10%为术后病理CR?II/III期直肠癌术前同步放化疗1.直肠癌术前辅助治疗能否30II/III期直肠术前同步放化疗对照研究设计方案方案一：化疗+▲介入+放疗VS常规术前同步放化疗观察指标：OSDFSLRFSDMFS结论:能否获益？腺癌方案二：罕见类型直肠癌（粘液腺癌/神经内分泌癌）术前同步放化疗VS直接手术观察指标：OSDFSLRFSDMFS结论:能否获益？II/III期直肠术前同步放化疗对照研究设计方案方案一：化疗31临床PR的病人中,约10%为术后病理CR？TRG0：肿瘤无消退，肿瘤细胞无变化；TRGl：肿瘤轻微消退，肿瘤组织中伴明显纤维化，不超过肿瘤的25％；TRG2：中度消退，肿瘤组织中伴明显纤维化，纤维化占26％～50％；TRG3：肿瘤消退良好，纤维化细胞长出肿瘤外，占50％以上；TRG4：病理完全缓解(pCR)，即肿瘤完全消退，已经完全找不到肿瘤细胞，仅见纤维组织。Dworak’S肿瘤消退分级(TRG)MRI对软组织的影像学评价效果优于CT临床PR的病人中,约10%为术后病理CR？TRG0：肿瘤无32关于直肠癌影像学诊断研究现状NCCN指南仍推荐腹盆部CT作为直肠癌常规影像学检查手段直肠癌规范化诊疗指南（试行2013）腹盆部CT作为直肠癌常规影像学检查手段推荐指数高于MRI关于直肠癌影像学诊断研究现状NCCN指南仍推荐腹盆部CT作为33题目：MRI检查对进展期直肠癌新辅助治疗后术前分期的临床指导意义方案设计：

同一患者{思考？腹盆部MRI分期

VS术后病理分期腹盆部CT分期VS术后病理分期优劣性比较题目：MRI检查对进展期直肠癌新辅助治疗后术前分期的临床指导34THANKSFORYOURATTENTION!II/III期直肠癌术前同步放化疗进展ProgressofpreoperativechemoradiotherapyforpatientswithstageII/IIIrectalcancerTHANKSFORYOURATTENTION!II/I别人做过什么？我们还能做什么？关于直肠癌术前同步放化疗别人做过什么？关于直肠癌术前同步放化疗36Ralf-DieterHofheinz,etal.II/III期直肠癌术前同步放化疗N0比例52%68%0.2个RCT组成，包括术前、术后同步放化疗BujkoK,etal.NCCN指南仍推荐腹盆部CT作为直肠癌常规影像学检查手段关于直肠癌影像学诊断研究现状SauerR,etal.术前放疗和手术间隔时间Roh,etal.TME+同步放化疗+4周期化疗DavidSebag-Montefiore,etal.年龄75岁，WHO状态评分0-2直肠癌术前常规分割化放疗II/III期直肠癌术前优于术后放化疗术前放化疗后CR评价MRI优于CT1999年至2002年,共316例术前放化疗的化疗药物选择TME+术后放化（N=384）2个RCT组成，包括术前、术后同步放化疗DavidSebag-Montefiore,etal.II/III期直肠癌术前优于术后放化疗术前放疗的模式术前短程5X5vs长程同步放化疗术前放疗距离手术的最佳时间间隔术前放化疗的化疗药物选择术前放化疗后CR的处理直肠癌术前同步放化疗Ralf-DieterHofheinz,etal.I37随机分组辅助化疗：5-FU500mg/m2,CF500mg/m2onceperweekfor6weeks同步化疗：5-FU325mg/m2,CF20mg/m2for51stand5thweekofRTX

术前和术后同步化放疗RCTRohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009NSABPR-03：随机分组化疗1cycle同步放化疗DT50.4GyFU/CF,2&3cycles手术化疗4-7cycles手术化疗1cycle同步放化疗DT50.4GyFU/CF,2&3cyclesN=123N=131随辅助化疗：5-FU500mg/m2,CF500m38SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94：复发率远处转移复发率局部复发率术前和术后同步化放疗RCTSauerR,etal.NEJM,351:173139术前短分割和常规分割放化疗RCTBujkoK,etal.RadiotherOncol,72:15-24,2004Poland：术后病理结果病理完全缓解率

1%15%<0.001T1-2比例

4%25%<0.001N0比例

52%68%0.007切缘阴性率

87%96%0.0175x5Gy 50Gy+CT(n=155)(n=157)P术前短分割和常规分割放化疗RCTBujkoK,etal40总生存率 无病生存率TRGl：肿瘤轻微消退，肿瘤组织中伴明显纤维化，不超过肿瘤的25％；German-CAO/ARO-94：复发率术前短分割和常规分割放化疗RCT（术前短疗程照射组=674）5-FU225mg/m2,CIV放疗期间(n=155)(n=157)P术前放化疗与手术间隔：至少4-6周以上，不宜太短也不宜太长术前短分割和常规分割放化疗RCT*：环切缘阳性接受术后治疗(<1mm)进一步提高pCR率和局部疗效NCCN指南仍推荐腹盆部CT作为直肠癌常规影像学检查手段奥沙利铂50mg/m2/qw(n=155)(n=157)P进一步提高pCR率和局部疗效临床分期与病理分期的关系5x5Gy 50Gy+CT疗后MRI/腔镜：cCR(n=155)(n=157)Mass,etal.术前放化疗后CR评价MRI优于CTPoland：术后病理结果直肠癌同步放化疗--卡培他滨vs5FUNCCN指南仍推荐腹盆部CT作为直肠癌常规影像学检查手段术前放化疗后CR评价MRI优于CT5-FU225mg/m2,CIV放疗期间卡培他滨同步放化疗优于5FU同步放化疗（术后放化疗组=676）术前放化疗vs术后放化疗(FutureDirections)RadiotherOncol,72:15-24,2004NSABPR-03：随机分组N0比例52%68%0.5-FU225mg