2023年乏力中医病历书写(六篇)

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乏力中医病历书写篇一

康复评定会是康复评定工作的一种重要形式。一般是由康复医师做评定组长并主持召开康复治疗组会议，参与人员主要有评定组长、参评病人经管医师及其上级医师，治疗师，心理医师、护士、护士长等。在会上评定组各成员对患者功能障碍性质、部位、程度、发展、预后及康复目标充分发表看法，提出各自领域的康复及护理对策、康复目标和治疗处理看法，对计划执行状况进行评定、修改、补充。治疗中期和出院前再召开小组会，对康复疗效进行总结并为下阶段治疗或出院后康复去向提出看法。

来自：美好人生妙善《脑血管病康复》

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乏力中医病历书写篇二

一、填空题：（每空2分）

1、手术记录应在（）小时内由(完成，特别状况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

3、病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，并保存（）明白、可辨。并注明（），（）签名。

二、单项选择题：（每题3分）

1、主诉的写作要求以下哪项不正确（）

2、病程记录书写以下哪项不正确（）

3、病历书写不正确的是（）

4、以下哪项不是手术同意书中包含的资料（）

5、以下哪些不属于病历书写基本要求（）

6、术后首次病程记录完成时限为（）

a。术后6小时b。术后8小时c。术后10分钟d。术后

即刻e。术后24小时

7、死亡病历探讨记录应在多长时光内完成（）

a。7天b。9天c。14天d。3天

e。24小时

8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族史

9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族史

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成

三、多项选择题：（每题5分）

1、既往史包括以下哪几项（）

2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）

a。一级护理的病人b。危重病人c。病情可能变化的病人

d。当天术后的病人e。医院内感染的病人

3、现病史资料包括（）

4、住院志的书写形式包括（）

5、使用人体植入物或特别物品时，应记录（）

a。名称b。型号c。使用数量d。厂家e。地址

6、死亡病例探讨记录，探讨的资料包括（）

四、决定题：（每题2分）

1、医嘱资料前应空两格。（）

2、主诉书写字数应不超过18个字。（）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）

4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“〞)以示区别（）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(）（）

6、死亡病例探讨记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行探讨、分析的记录。（）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救终止后8小时内据实补记，并加以注明。（）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且中止医嘱较多时应重整医嘱。（）

10、二级医院留住观测时光不应超过72小时。（）

一、填空题

二、单项选择：

三、多项选择：

四、决定题：

文档为doc格式

乏力中医病历书写篇三

营造中医文化气氛，制作中医宣传板块，大力宣传中医适合技术，宣传中医的“简便验廉〞，缓解农民，看病难，看病贵的问题。开展中医科普知识宣传x次，大力宣传中医治未病，中医养生，开展健康教育讲座x次，为广大人民群众讲解地产中医药知识的应用，高血压，糖尿病的中医养生。制作中医健康教育处方x种，xx份，让更多的人民群众了解中医，发扬中医。

充分利用中医药为广大患者服务。医院大力推广中医适合技术x项，推广中医适合技术新技术x项，截至x月x日，门诊就诊人次xx人/次，门诊总收人xx元，住院总收入xx。住院就诊人次xx人/次。开展针灸xx人次，拔罐xx人次，牵引xx人次，艾灸xx人次，刮痧xx人次，推拿xx人次。

(一)设立了标准化的中药房，中药库。

我院中药房有中药饮片xx种多，中成药(含中药胶囊，颗粒，口服液，外用药，针剂等)xx种，占药房药品数量的xx%。中药饮片质量均符合有关规定，无假药，劣药。

(二)设立了中药煎药室，配备了中医煎药人员。

(三)医院大力对中医科进行宣传，扶持中医工作，配备中医器材，诊桌，诊椅，诊察床，针灸针，艾条，火罐，电磁治疗仪，熏蒸筒，电针仪，牵引床，艾灸仪，艾灸盒，煎药罐等为广大人民服务。

(五)并定期派中医人员，到村卫生所进行中医业务技术指导，让更多的医务人员把握中医适合技术。

(一)中医药技术资源等依旧不足，使中医科室的设置及业务的开展明显受限。

(二)相关医疗活动记录不全或缺乏，直接影响中医服务量的表达。

总之，对于刚成立不久的中医科住院部来说，20xx年的中医工作，成绩是显著的。我们愿发扬成绩，改正不足，争取在下一年的中医工作再上新的台阶。

乏力中医病历书写篇四

康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。

1.基本要求

同一般病历。

2.主诉

写明患者就诊时最突出的病症、功能障碍及其出现时间。

3.现病史

应围绕主诉。表达致残的原因、经过、蜕变、治疗过程及当前病症。包括：

(1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

(2)功能障碍的内容、性质及程度。

(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

(4)以往诊治的状况，是否接受过康复医疗。

4.过去史

重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.系统回想

为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

6.个人史

注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

7.家族史

应了解家庭成员的构成及健康状况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承受的责任与义务。

8.心理社会史

目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此把握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周边环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等状况。

9.体格检查

(1)应包括临床体格检查中的全部内容。

(2)神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

(3)日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能确凿，以作为功能状态评价的依据。

(4)专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

10.诊断部分

应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。（写于2023年1月）

乏力中医病历书写篇五

说到现代医学，大家都知道从病人就诊开始就会有严谨的关于医疗活动的记录，其中十分重要的一种记录就是“病历〞。

中医学也有类似病历的记录，不过中医的记录与现代医学稍有差异，中医的老祖宗称它们为“医案〞。医案起始于西汉太仓长淳于意，当时叫“诊籍〞，记录了淳于意的临床治疗的二十五个病例，是他医疗实践的如实记录。

到汉代，张仲景在《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》中有一篇“小青龙汤加减五法〞的记载，也是一个医案。至明清则有“医案专著〞，如江瑾《名医类案》、魏之诱《续名医类案》、《叶天士医案》、《吴鞠通医案》等，都影响很大。

从古到今，中医留下了好多医案，但记录体例不是很统一。到明清时候某些医家开始认为医案记录也需规范，譬如明代的喻昌就专门谈论过医案的规范书写问题，他认为医案必需记录“某年某月某地县，人年纪若干，形之肥痩长短若何，色之黑白枯润若何，声之清浊长短若何，人之形志苦乐若何……•一一详明，务令丝毫不爽〞。

基本上需要记录中医学辨证过程中观测到和归纳出的患者人口学状况、健康基本状况、病史和治疗史资料、疾病的病症和体征表现、治疗处理的思路和方法、治疗过程中的变化、预后等内容。中医学在临证治疗时有好多灵活变动的地方，因人、因时、因病、因地域、因疾病的不同表现等，都可能有不同的治疗策略。

李龄寿在给《古今医案按》作序时说：“医之有方案，犹刑名家之例案也。〞医家的医案记录就像法学的案例一样，法律标准是有限的，但是依据法律量刑时有轻重出入，医案的作用就在于提供例案。

正因为如此，历来中医学都十分重视对医案的学习研究。

乏力中医病历书写篇六

一、中医科应以继承、挖掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。

二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。

三、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗*。根据理、法、方、*的原则，认真书写中医或中西医结合病历(包括门诊病历)。病历记载要完整、确凿、整齐，要签全名。

四、对于年老、经验丰富的中医，应配备水平较高的青、壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验，积极开展中医的科研工作。

五、承受中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。

六、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验*，对确有