国际疾病分类基础知识手册

--#-际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，例如，第一章某些传染病和寄生虫病的各个类目，都是以病因为分类标准；第二章肿瘤，又是以病理为轴心进行分类。认识这一点对医生很重要，如果是传染病，在诊断时就应该以病因何种为一个首要因素，如感染性腹泻，需要指明致病细菌或病毒为何种；又如乳房恶性肿瘤，要指明病理表现是何种类型。3国际疾病分类与国际疾病命名法的关系：国际疾病分类是国际标准，也是各国进行卫生信息交流的基础，世界卫生组织每年出版一本卫生年鉴就是以它为标准，收列了各国的死亡原因统计资料。国际疾病分类不是疾病命名的标准，国际上还有一个组织称为 （国际疾病命名法），它是国际医学科学组织理事会负责的项目，该组织负责疾病命名的标准化工作， 的主要目的是对每个疾病实体提供一个单一的推荐名称，选择这一名称的主要标准是它应是特异的、不含糊的、尽可能自我描述的、尽可能简单的、而且基于原因的。中文一大量引用了医学名词审定委员会出版的医学标准名称，是一部包含Y大部分疾病命名标准的参考书。但无论如何，国际疾病分类是一本分类的专辑，其中使用的疾病命名不能认定都是标准的名称。因此，医生书写疾病诊断可以参考一中的疾病诊断，但不要求完全按照一书写诊断，因为它不是标准疾病命名。临床医生尽量用 一的标准进行诊断书写，以便于科研以及国际交流，如果医生的诊断书写不符合国际疾病分类，疾病编码人员应该跟医生进行沟通解决。二、临床医生学习 的重要性和必要性1医生学习 的意义：我国卫生部早在年就下文要求医院采用一编制医院出院病人疾病分类统计报告，目前全国县级和县级以上的医院已全部开展Y的疾病分类工作。年卫生部又下文要求医院采用一进行疾病编码，云南省要求 年全部采用一进行疾病分类。医院投入大量的人力物力从事疾病分类工作，主要有如下几个方面的意义：①规范诊断命名，方便国内和国际交流：临床诊断名称在各方面努力下已日趋规范，因 对疾病分类部分规则和分类轴心进行了适当调整，临床医师的诊断书写必须适应这一变化。如果诊断命名不符合规范，将无法进行国际和国内、下级和上级的交流。世界卫生组织每年都要出版一本《世界卫生统计年鉴》，它就是根据 的分类原则收集了世界各国的死亡原因的分类资料。许多国家根据 收集和编辑本国的卫生信息。一个国家的卫生资料，是一个国家卫生状况的反映，也是卫生资源投入、卫生行政管理、决策的依据。每年国家和省市都要发布自己区域的疾病谱和死亡病人疾病构成，比如说云南省年呼吸系统疾病排在第一位，循环系统疾病排在第二位，循环系统中冠心病的发病率增加，这些统计结果都是从 中得到。随着 的推广和普及，它的影响越来越大，有的杂志、国际会议文章交流在涉及疾病时，要求要有疾病的编码，甚至病人转诊时医院提供的病历摘要也要求填写疾病的国际疾病分类编码。②医院的医疗、教学和科研：病案除了医疗时需要参考外，还被用于教学和临床研究。对于病案的检索，医师常常提出的要求是某一具体的疾病名称，而病案工作人员则是通过疾病编码检索到所需疾病的病案号，进而抽出医务人员所需要的病案。如果医生诊断书写不规范造成了编码的错误，那么检索出来的病案号也是错误的（抽出的病历并不是医生所需的疾病）。例如，由于医生在书写“急性乙型病毒性肝炎 ”时只是写成“病毒性肝炎”，就会造成编码的错误，通过编码在电脑中检索出来的病案信息，就包括了急性甲型、急性乙型等疾病，给科研带来了不必要的麻烦。③管理需求：病案中的信息是丰富的，通过了疾病分类，可以将信息按不同的用途加以归纳，例如可以按病种来归纳，了解各种病种的人数、平均的医疗费用、平均住院日等，从而进行单病种的管理。在医疗付款方面，相关疾病诊断分组（， 是目前各国医疗改革研究的重点，是专门用于美国医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度及转归等因素把病人分入大约个左右的诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。 用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费付帐，而是按照病人所得的病种付帐。当然依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的编码相对应。采用此系统，编码是分组病人的依据。由于每一个组别的费用是限定的，医院不管提供了多少服务，也不能多收费。因而，医院只有通过加强管理，提高医疗质量，缩短平均住院日来达到较高的回报。这种系统可以激发医院的工作效率，自觉的消除过度医疗和浪费医疗的现象。2医师对填写疾病诊断的责任：病案首页的内容主要是由医师采集疾病诊断，手术操作也是由医师确定或直接操作，因此医师对病案首页的填写及填写质量负有全部责任。首页上所有项目都有意义l 项），包括病人一般概况、医疗信息、统计信息。病案首页填写达到Y规范化、标准化、完整化，才能输入电脑，生成各种统计报表，确保病案统计内涵质量。如电话号码、地址等，这些是与病人联系的桥梁，也是今后临床随诊工作的依据，尤其重要的是疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码必然也好不了，因此，临床医师在疾病分类中起着关键的作用。目前，绝大多数编码员是依据诊断进行编码，参考病案内容进行编码的比较少，所以医师的诊断书写的正确与否是编码的关键。由于许多医师不了解 的要求，对诊断的构成和诊断的填写顺序不理解，影响了编码的准确性。年代初，北京世界疾病分类中心曾经与一个小组对万份病案进行 再编码，结果发现由于医师诊断填写不准确而造成的编码错误约占总错误率的0前面说过，疾病谱、死亡率等统计数据都是从编码中得出，试想，如果一个省市的疾病分类平均有的错误率，那么统计出来的疾病谱和某病死亡率就不准确。以上情况说明，医师在疾病分类准确性中起着举足轻重的作用。在我院，病案室疾病编码的依据是病人出院卡片，比起病案首页来，信息量很小，因而对疾病诊断的书写要求更高。各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责填写，上级医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。三、医师在撰写诊断命名中经常出现的问题1疾病诊断缺乏完整性和特异性：完整的疾病诊断应该能尽量包括病因、部位、临床表现和病理，比如“咯血：右肺上叶腺癌”就是一个完整的疾病诊断，它包括了部位（右肺上叶）、临床表现（咯血）和病理（腺癌），而“心肌梗死”这一类诊断过于简单、笼统，这种情况只能在没有进一步资料和依据时才被视为合理诊断。因为“心肌梗死”的“急性”、“慢性”、“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”，或具体部位的心肌梗死直接影响疾病分类编码。2主次诊断位置或填写顺序有误诊断命名需要尽量包括病因、部位、病理和临床表现个方面，但并非每一具体诊断都要具备所有这些成分，病理只是肿瘤形态学和肾病综合征所需要表达的诊断成分。在一组诊断中有病因，又有临床表现，主要诊断选择病因。例：出血性休克 .外伤性脾破裂 ，选择外伤性脾破裂作为主要诊断。在疾病中存在既有治疗的疾病，又存在未治疗的疾病或情况时，医生可能只考虑到疾病的重要程度，而误将某一未治的疾病作为主要诊断。例：急性上呼吸道感染.已治；风湿性二尖瓣狭窄.未治。这时候医生认为风湿性二尖瓣狭窄较为严重，就把后者作为第一诊断，这样的选择是错误的，因为该病人该次接受的治疗主要是针对上呼吸道感染，所以应该把前者作为第一诊断。当一个医疗事件中重要疾病多数治疗无效，而伴随疾病或并发症治愈，仍应以重要疾病的诊断为主要诊断，例：入院时是血尿.明确诊断后是膀胱三角区移行性细胞癌.经治疗后血尿消失，但癌病灶未愈，主要诊断仍应该是膀胱三角区移行性细胞癌，如果填成血尿，主要疾病的治疗效果都变了。当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并诊断可以表示时，就要选择合并诊断作为主要诊断，不能将其分开，比如患者的疾病诊断有胆囊结石、慢性胆囊炎，这两者之间有相关性，在疾病分类中又有合并诊断，应该选择“胆囊结石伴慢性胆囊炎”作为主要诊断，不能写成胆囊结石、慢性胆囊炎。3医学基础知识欠缺，对书写疾病诊断概念混淆不清对于一些分期分级疾病，医生应该特别注意疾病分期分级的标准，如新生儿的标准、高血压分级标准、妊高症程度标准等。以新生儿疾病举例来说，某患儿出生后天因“高胆红素血症”入院，天后治愈出院，医生填写入院诊断为“新生儿高胆红素血症”，出院诊断为“婴儿高胆红素血症”，因为医生认为出院时患儿已不在新生儿期（分娩至出生后天）从疾病编码可以看出两个疾病被分在了不同的系统进而导致了入出院诊断不符正确的出院诊断应该是"新生儿高胆红素血症”4某些重要临床表现被忽略临床表现对疾病诊断的定性、修饰或补充与否，有时影响到疾病分类编码的亚目，有时则改变分类的类目，甚至跨越分类章节，主要有以下情况：（）、后遗症：当医疗事件所面对的是一种现时不存在的疾病残余情况时，后遗症是当前正在治疗疾病的原因为主要编码。例如，由于陈旧性结核引起的输卵管闭塞所致的不孕症，主要诊断是不孕症，但要在第二诊断中补充说明造成不孕的原因。（2）临床症状和体征：当考虑到某一诊断但不能确定时，不要忽视临床症状、异常所见或问题的完整陈述，而不要只限定一种诊断为“可能的”、“可疑的”，如“诊断膀胱癌待排”时，还应明确描述“血尿”这一临床表现（假定仅以此情况就医）。即当一件医疗实践结束时还没有建立确定的诊断，那么应当记录对需要治疗或调查的那种情况可能最大程度获得具有特异性的确定信息。完整书写例子如下：血尿，膀胱癌待排；发热，AIDS待排。因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且作为主要诊断。病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断。5非疾病理由当需要或接受有限的治疗或服务时，有关情况应记录为临床诊断，如高危妊娠监督（具有不良产史）3而不能一律记录为“妊娠状态”又如肺癌手术后的治疗，不能记录为肺恶性肿瘤，而应该记录为“恶性肿瘤的术后化疗。6损伤与中毒外因被遗漏当医疗事件涉及某种损伤、中毒或外因的其它效应时，因造成这种情况性质和环境因素超出通常的医疗范畴而被遗漏，或者只是笼统描述为“车祸”或“跌倒”等，很少述及事情的具体细节或性质。损伤与中毒特指外因不同，编目也不相同。例如：汽车与卡车相撞、自行车与行人相撞、从高处坠落、从房屋上坠落、从电线杆上坠落、上楼梯时跌倒、同一平面滑倒、被人撞倒、骑自行车人员在运输事故中的损伤外因，在 中其编码为 -尤其重要的是，在现行的医疗保险制度中，损伤与中毒外因直接决定了医疗费用的支付方式，如果损伤与中毒是由于第三方造成的（或者自杀），患者不得享受医疗保险。四、疾病诊断填写顺序的基本原则和主要诊断的选择原则1疾病诊断填写顺序的基本原则⑴主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。⑵严重的疾病在前，轻微的疾病在后。⑶本科疾病在前，他科疾病在后。⑷对于一个复杂疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。⑸疾病诊断构成分病因、病理、部位、临床表现。诊断书写要求主次分清，完整准确（伴随病、并发病）。2医师熟悉掌握主要诊断的选择规则⑴总则：在本次医疗事件中病人有一种以上的疾病，要选择对健康危害最严重、化费精力最多、住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。⑵对于复杂情况的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般临床表现，则选择病因诊断；如果出现临床症状不是病因的通常表现，而是某种严重的后果或疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但这时所涉及的临床表现不是指疾病的终未期情况，如呼吸循环衰竭之类情况不能作为主要诊断，应该找出造成这种情况的原因。在这里要特别指出的是，对于正常出院病人和死亡病人，主要诊断的选择有所不同。举个例子说明，病人由于十年的慢性支气管炎引起肺气肿，那么他此次住院治疗的主要情况是肺气肿，其次是慢性支气管炎，但如果这个病人由于呼吸循环衰竭死亡，那么在主要诊断中就不再是肺气肿，而应该是慢性支气管炎，因为慢性支气管炎才是病人死亡的根本原因。⑶恶性肿瘤主要诊断的选择：原发肿瘤伴有转移如果首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为本主要诊断，否则按治疗的情况选择;未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤作为主要编码；肿瘤采用化疗和放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码；如果是再次住院进行维持性治疗，选择化疗或放疗的情况作为主要编码；化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。⑷损伤主要诊断的选择：多处损伤如果明确轻重的或者说能够判定一个对健康（或生命）的危害性最为严重的诊断，则以这个诊断为主要诊断或主要编码。内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断，如：胸部刀刺伤伴有创伤性血气胸，应选择创伤性血气胸作为主要诊断。头部其他损伤（或骨折）伴有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断，如：脑挫裂伤伴有颅底骨折，应选择脑挫裂伤作为主要诊断。骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断，如：尺骨骨折伴有前臂开放性外伤，应选择尺骨骨折作为主要诊断。五、一包括的系统和章节第一章：某些传染病和寄生虫病1包括的范围一般认为有传染性的或可传播的疾病。不包括：传染病的病原携带者，某些局部的感染（如肺部感染，见各系统），并发于妊娠、分娩和产褥期的传染病和寄生虫病，流行性感冒和上呼吸道感染。2医生在书写诊断时应该注意的问题：此章疾病分类以病因为分类轴心，所以总的原则是在明确病因时必须在诊断中指明病因。①肠道感染的诊断书写：在明确病因时，必须写明病因，比如细菌性肠炎、病毒性肠炎、阿米巴肠炎等，不能只写感染性肠炎；②呼吸系统结核病的诊断书写：如结核性气胸、结核性肺炎等，必须指明是否经过细菌学和组织学证实；③败血症的诊断书写：知道致病菌时必须写明，比如说链球菌、杆菌等；④梅毒诊断的书写要同时考虑它的分期及部位；⑤、肝炎的诊断书写须指明病毒的分型、急慢性、活动性或非活动性。、该章包括的亚目如下：某些传染病和寄生虫病其中：肠道传染病内：霍乱伤寒和副伤寒志贺菌病结核病内：肺结核白喉百日咳猩红热^性传播疾病内：^毒淋球菌感染乙型脑炎斑疹伤寒病毒性肝炎血吸虫病丝虫病钩虫病第二章：肿瘤1包括的范围：身体各部位的良性、恶性肿瘤及动态未定的肿瘤。此章疾病分类以病理为主：分类轴心有两个：部位病理学。2、医生在书写诊断时应该注意的问题：此章疾病分类以病理为主，分类轴心有两个部位+病理学，总的原则是在明确病理诊断时，必须在出院卡片的“病理诊断”栏中写明病理诊断。①腺肌瘤：子宫、前列腺上的腺肌瘤不是肿瘤，其他部位上的腺肌瘤按肿瘤分类。在诊断时，子宫、前列腺上的腺肌瘤不能写成子宫或前列腺良性肿瘤。②息肉：息肉一般不是肿瘤，而是瘤样病变，根据发生部位不同被分类于各系统，例如鼻息肉编码为 分类于呼吸系统，胆囊息肉编码分类于消化系统。在 编码中发生于胃、膀胱、结肠三个部位的息肉归属于肿瘤，而 编码中结肠和胃息肉不归类于肿瘤而是分类在消化系统，只有膀胱息肉归类于肿瘤，但标明是恶性或腺瘤性类型息肉属于肿瘤。③原发癌和原位癌的区别：原位癌的瘤细胞都是局限于原发部位的上皮，没有基底膜的浸润。较常见的有子宫原位癌、乳房小叶原位癌、膀胱原位移行细胞癌，喉原位鳞形细胞癌。原发癌是与继发癌相对而言，是原发于某部位的癌，不是转移来的。原位癌不是转移癌，因此，也属于原发癌。④复发癌是指经过手术或其他方式治疗后个月又复发的恶性肿瘤，包括是指原发瘤部位向周围组织（邻近组织）侵袭。对于复发癌要按原发癌处理。注意与转移癌区别，转移是指原发癌从原发部位迁移到远处部位。、该章包括的亚目如下：肿瘤恶^性肿瘤其中：鼻咽恶性肿瘤食管恶性肿瘤胃恶^性肿瘤肠恶^性肿瘤肝恶^性肿瘤喉恶^性肿瘤气管、支气管、肺恶性肿瘤骨、关节软骨恶性肿瘤乳房恶性肿瘤女性生殖器官恶性肿瘤男性生殖器官恶性肿瘤泌尿道恶性肿瘤脑恶^性肿瘤白血病原位癌良^性肿瘤其中：皮肤良性肿瘤乳房良性肿瘤子宫良性肿瘤卵巢良性肿瘤甲状腺良性肿瘤交界恶性肿瘤 且不是动态未定的肿瘤 且是第三章：血液系统及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾病1包括的范围：各种贫血、凝血功能障碍、紫癜及血液造血器官的一些疾患。2医生在书写诊断时应该注意的问题：此章以病因和临床表现为分类的轴4贫血的诊断应该指明病因，不能只是说贫血，如缺铁性贫血、某种原因的溶血性贫血等；还有血小板减少性紫癜的原因等。、该章包括的亚目如下：血液系统及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾病其中：贫血第四章：内分泌、营养和代谢疾病1包括的范围：甲状腺疾患、糖尿病、其它内分泌腺体疾患、营养不良、肥胖和代谢紊乱等。2医生在书写诊断时应该注意的问题：糖尿病的诊断书写，必须指明分型（胰岛素依赖型、非胰岛素依赖型、营养不良型、其它特指或未特指的糖尿病，同时有并发症的须指明。、该章包括的亚目如下：内分泌、营养和代谢疾病其中：甲状腺机能亢进糖尿病第五章：精神和行为障碍1包括的范围：心理发育障碍。2医生在书写诊断时应该注意的问题：此章疾病的诊断一般不能通过理化实验来确定，给诊断和分类带来Y一定的困难。医生填写诊断时应尽量描述详细，如“使用酒精所致的精神和行为障碍”应明确是酒瘾综合症 或者酒精性精神病 还是酒精中毒致精神障碍 等、该章包括的亚目如下：精神和行为障碍其中：精神活性物质的精神和行为障碍精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍心境障碍（情感障碍）第六章：神经系统疾病1包括的范围：中枢神经系统炎性疾病，神经、神经根、神经从疾患，肌神经接点和肌肉疾患等，但不包括感染性脑膜炎及先天性的神经系统疾患。2医生在书写诊断时应该注意的问题：涉及脑膜炎的诊断必须指明是细菌性（非感染性）还是感染性（病毒性或其它），非感染性脑膜炎分类在神经系统疾病，而感染性脑膜炎分类在传染病和寄生虫病中。、该章包括的亚目如下：神经系统疾病其中：中枢神经系统炎性疾病帕金森病癫痫第七章：眼和附器疾病1包括的范围：眼睑、眼眶、眼内容物及眼的肌肉和神经等。2医生在书写诊断时应该注意的问题：该章以部位为疾病分类的中心，所以诊断的书写要明确提出部位，部位明确后，有些疾病还要指明性质，如白内障，需指明是老年性、青年期、中毒性、继发性等。、该章包括的亚目如下：眼和附器疾病其中：白内障和晶状体的其它疾患内：老年性白内障视网膜脱离和断裂青光眼第八章：耳和乳突疾病1包括的范围：外耳、中耳、乳突及内耳疾病。2、医生在书写诊断时应该注意的问题：该章的分类轴心是部位临床表现，医生书写诊断时应尽量突出这两点，如中耳炎应指明“急性浆液性中耳炎”还是“急性变应性中耳炎”或者“急性卡他性中耳炎”等等。、该章包括的亚目如下：耳和乳突疾病其中：中耳和乳突疾病第九章：循环系统疾病i包括的范围：急性风湿热、风湿性心脏病、高血压病、肺源性心脏、脑血管病、动静脉及淋巴管疾病等。2医生在书写诊断时应该注意的问题：该章包括的一些疾病有分级分期，还有些疾病需要突出部位（前面有举例）。、包括的亚目如下：循环系统疾病其中：急性风湿热慢性风湿性心脏病高血压缺血性心脏病内：心绞痛急性心肌梗塞其它缺血性心脏病肺栓塞心脏传导疾患和心律失常心力衰竭脑血管病内：颅内出血脑梗死大脑动脉闭塞和狭窄静脉炎、静脉栓塞和血拴形成下肢静脉曲张第十章：呼吸系统疾病1包括的范围：上呼吸道感染、流行性感冒、肺炎、慢性下呼吸道感染、肺间质病及胸膜疾病等。2、医生在书写诊断时应该注意的问题：当一种呼吸性情况发生在一个以上的部位时，应按较低的解剖部位来分类，如气管支气管炎应选择支气管炎J40作为主要诊断。3包括的亚目如下：呼吸系统疾病其中：急性上呼吸道感染流行性感冒肺炎慢性扁桃体和腺样体疾病支气管炎肺气肿和其他慢性阻塞性肺病哮喘外部原因引起的肺病第H^一章：消化系统疾病1包括的范围：口腔、涎腺和颌疾病、食管胃及十二指肠疾病、疝病、非感染性肠炎及肠的其它疾病、肝疾病、胆和胆囊疾病、胰腺病等。2、医生在书写诊断时应该注意的问题：十二指肠溃疡、阑尾炎等如果有并发症必须在诊断中指明，肠炎必须区分是感染性还是非感染性。、该章包括的亚目如下：消化系统疾病其中：口腔、涎腺和颌疾病内：牙齿及牙周病胃及十二指肠溃疡阑尾疾病疝病内：腹股沟疝肠梗阻肝疾病胆石病和胆囊炎急性胰腺炎第十二章：皮肤和皮下组织疾病该章包括的亚目如下：皮肤和皮下组织疾病其中：皮炎及湿疹牛皮癣荨麻疹第十三章：肌肉骨骼系统和结缔组织疾病该章包括的亚目如下：肌肉骨骼系统和结缔组织疾病其中：类风湿性关节炎和其他炎性多关节病关节病系统性结缔组织病内：系统性红斑狼疮脊椎关节强硬椎间盘疾患骨病和软骨病骨髓炎第十四章：泌尿生殖系统疾病该章包括的亚目如下：泌尿生殖系统疾病其中：肾小球疾病肾小管间质疾病肾衰竭尿石病膀胱炎尿道狭窄男性生殖器官疾病内：前列腺增生乳房疾患女性盆腔器官炎性疾病子宫内膜异位女性生殖器脱垂第十五章：妊娠、分娩和产褥期疾病1医生在书写诊断时应该注意的问题：（1）人工流产 没有专门的类目，而是根据人工流产的不同目的详细分类为“医疗性流产”4计划生育性流产"''宗教性流产”5自己不要的流产"''其他特指原因的流产””未特指原因的人工流产 ”。 “妊娠高血压综合症”分为轻、中、重度（ ）同时要注意将其区分为两大类：原有高血压者和由妊娠引起者。（）难产：应该指明是何种原因造成的难产骨盆原因、胎位原因等。、该章包括的亚目如下：妊娠、分娩和产褥期疾患其中：异位妊娠医疗性流产妊娠、分娩和产褥期的水肿、蛋白尿和高血压前置胎盘、胎盘早离和产前出血梗阻性分娩分娩时会阴、阴道裂伤产后出血顺产 ，第十六章：起源于围生期的某些情况该章包括的亚目如下：起源于围生期的某些情况其中：产伤出生窒息新生儿吸入综合征特发于围生期的感染胎儿和新生儿的溶血性疾病新生儿硬化病第十七章：先天性畸形、变形和染色体异常该章包括的亚目如下：先天性畸形、变形和染色体异常其中：脊柱裂TOC\o"1-5"\h\z神经系统其他先天性畸形 ，循环系统先天性畸形消化系统其他先天性畸形 ，泌尿系统其他先天性畸形 ，肌肉骨胳系统其他先天性畸形第十八章：症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归于其它处该章主要针对一些出院时还无法确诊、只有症状、体征和临床与实验室异常的情况。比如说血尿，在出院前未能作出进一步的诊断，则只有记为血尿。又如发热、蛋白尿等。第十九章：损伤、中毒和外因的某些其他后果1、医生在书写诊断时应该注意的问题：（）交通事故所致的损伤，要注明交通工具及碰撞关系，如由于交通事故所致的肋骨骨折，明确关系后，诊断书写为：行人和机动车辆碰撞致肋骨骨折或机动车辆相撞致乘客肋骨骨折。（）跌落所致的损伤，应指明跌落的地方，如从房屋上跌落或从床上跌落等。（）中毒：不能只说药物中毒，需要指明药物的种类。、该章包括的亚目如下：损伤、中毒和外因的某些其他后果其中：骨折 ，，，，，，，，，，0 0 1内：颅骨和面骨骨折股骨骨折多部位骨折颅内损伤烧伤和腐蚀伤药物、药剂和生物制品中毒手术和医疗的并发症第二十章：疾病和死亡的外因该章详细的记录了外伤和中毒的根本原因，比如说交通事故造成的外伤，该章就详细的指明了交通工具、碰撞关系等；中毒，比如说被蛇咬伤，该章指明了是何种蛇咬伤等。抗生素过敏，也指明了抗生素的类型。第二十^一章：影响健康状态和与保健机构接触的因素该章记载的情况是：这些病人的疾病和损伤已经得到了治疗，但是正在接受随诊或预防医疗、恢复期医疗，或为巩固疗效、处理残留状态、确保病情不再复发或防止复发而医疗，例如，恶性肿瘤的术后化疗 、一些人工造口的维护（胃造口维护 、还包括一些非疾病因素状态来医院接受服务的情况例如单胎活产男性 自愿供肾者六、 一对病案统计的意义、病案科使用的病案管理系统是医院 系统中的一部分。很多关于病案和统计的内容将直接由临床医技科室自己填报，这就加大了医生学习 一的必要性。如果医生诊断的书写不符合规范，系统将不予承认，造成医生无法进行下一步操作。如果输入错误，将影响医院医疗活动数据的准确性，也影响疾病分类的准确性，给科研工作者和医院管理者带来不必要的麻烦，大大影响医院 分值。、在使用一的过程中，病案科将负责有关问题的解释，随时和临床医生保持沟通，保证让疾病分类准确可靠，给广大科研工作者提供更为细致的病案检索资料。4病案科对填写首页的要求：①、诊断的书写尽量符合国际疾病分类的标准，就是上面讲的一些规则；②、出院诊断必须正确选择，诊断顺序必须正确;③、主要诊断和手术要对应，手术和手术费用要对应，不能出现有手术费但是未填写手术记录或者操作记录的错误；④、病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应，病程记录或检查化验报告所获得的诊断（确定的诊断）应规范地填写在病案首页中，无遗漏；⑤、取出内固定物的病人：出院诊断应填写取出内固定装置，不能填写骨折或者是骨性愈合期，也不用填写损伤原因，比如做过股骨骨折内固定术的病人来取出内固定装置，出院诊断填写为取出骨折内固定装置，手术名称填写为股骨内固定物取出术，损伤原因不填。5为了方便各临床医生填写门诊诊断、入院诊断及出院诊断，我们通过调查，总结Y各科室常见的疾病，并把这些疾病的编码和拼音缩写提供出来，各临床医生也可以不用编写疾病的一编码，直接用拼音缩写进行输入。

第六部分：各科室常见疾病的 编码及拼音缩写内科常见病的 编码及拼音缩写序号疾病（或症状）名称编码拼音缩写肺源性心脏病慢性支气管炎伴肺气肿肺炎支气管肺炎肺门恶性肿瘤胸腔积液支气管扩张支气管哮喘急性支气管炎肺上叶恶性肿瘤肺结核浸润性肺结核慢性支气管炎急性发作肺部感染自发性气胸节段性肺炎结核性胸膜炎急性上呼吸道感染肺下叶恶性肿瘤慢性支气管炎

结节病肺栓塞肺弥漫性病变肺间质纤维化呼吸衰竭上呼吸道感染咯血胸闷发热咳嗽喘息咯血呼吸困难头痛高热寒战胸痛晕厥乏力嗜睡昏迷扁桃体肥大

内科常见病的 编码及拼音缩写序号疾病（或症状）名称编码拼音缩写肝炎后肝硬变结肠息肉慢性浅表性胃炎十二指肠球部溃疡急性胰腺炎腹痛十二指肠球部溃疡伴出血急性胃肠炎肠激惹综合征慢性胃炎酒精性肝硬化腹水胆囊结石伴慢性胆囊炎胆源性胰腺炎食管静脉曲张破裂出血上消化道出血肝细胞癌胃溃疡伴出血急性重症胰腺炎胃恶性肿瘤食管返流

返流性食管炎食管炎功能性腹痛消化不良胃溃疡肝硬化急性胃炎胃恶性淋巴瘤胃炎胃息肉胃占位病变食管恶性肿瘤贲门失弛缓症贲门恶性肿瘤胰腺恶性肿瘤消化道出血下消化道出血结肠恶性肿瘤急性肠炎黄疸慢性阑尾炎肠结核溃疡性结肠炎

内科常见病的 编码及拼音缩写序号疾病（或症状）名称编码拼音缩写脑梗死多发性脑梗死脑出血椎基底动脉供血不足脑血管供血不足腔隙性脑梗死短暂性脑缺血癫痫脑卒中继发性癫痫多发性硬化基底节脑梗死大脑动脉栓塞引起的脑梗死帕金森氏病基底节出血病毒性流行性脑炎面神经麻痹病毒性脑膜炎脑栓塞急性感染性多神经炎血管性头痛

小舞蹈病眩晕扭转痉挛痉挛性斜颈面肌痉挛手足徐动症三叉神经痛运动障碍舌咽神经痛晕厥进行性遗传性肌营养不良重症肌无力老年性痴呆血管性痴呆神经衰弱短暂性脑缺血发作头痛肢体麻木意识障碍颅内感染脑卒中中风偏瘫睡眠障碍

周期性麻痹周围神经病多发性硬化内科常见病的 编码及拼音缩写序号疾病（或症状）名称编码拼音缩写高血压ni级冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病心绞痛型高血压n级（先天性）房间隔缺损扩张性心肌病房室折返性心动过速急性下壁心肌梗死阵发性室上性心动过速风湿性心脏病急性前壁心肌梗死（先天性）室间隔缺损不稳定性心绞痛病窦性综合征n度房室传导阻滞动脉导管未闭风湿性联合瓣膜病

高血压性心脏病先天性心脏病安装心脏起搏器呼吸困难心悸胸痛晕厥心率失常低血压心脏扩大心脏杂音心力衰竭急性左心衰急性冠脉综合症高脂血症原发性肺动脉高压主动脉夹层动脉瘤梅毒性心脏病心包炎肥厚型心肌病

常见病的 编码及拼音缩写序号疾病（或症状）名称编码拼音缩写颅内损伤脑出血创伤性脾破裂急性下壁心肌梗死多囊肾冠状动脉粥样硬化性心脏病支气管或肺的恶性肿瘤脑梗死蛛网膜下腔出血多部位损伤妊娠合并风湿性心脏病急性肺水肿哮喘腹部损伤创伤性硬膜外血肿腹膜后恶性肿瘤急性重症胰腺炎

外科常见病的 编码及拼音缩写序号疾病（或症状）名称编码拼音缩写外科手术后的术后疗法急性阑尾炎急性化脓性阑尾炎甲状腺腺瘤腹股沟斜疝单侧结节性甲状腺肿直肠恶性肿瘤甲状腺肿物甲状腺恶性肿瘤胆囊结石伴慢性胆囊炎胃恶性肿瘤急性肠梗阻肠梗阻伴粘连升结肠恶性肿瘤急性化脓性阑尾炎酒L嵌顿性腹股沟疝单侧腹痛胃溃疡穿孔伴腹膜炎甲状腺良性肿瘤小肠恶性肿瘤结肠恶性肿瘤

消化道出血肠憩室乳房肿块乳腺恶性肿瘤乳腺纤维腺瘤下肢静脉功能不全大隐静脉曲张乳房良性肿瘤副乳腺囊性增生肢体血管瘤胆囊结石伴慢性胆囊炎乳腺脓肿下肢静脉曲张下肢静脉血栓形成下肢静脉粥样硬化闭塞症腹股沟直疝单侧腹股沟斜疝单侧躯体的局部肿胀、肿块和肿物腹股沟疝单侧颈动脉综合症乳腺原位癌乳头溢液乳房挫伤

男性乳腺囊性增生巨乳症乳腺脂肪瘤急性乳腺炎胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊息肉胆囊结石伴急性胆囊炎甲状腺肿物胆总管结石伴慢性胆囊炎胆总管残余结石创伤性脾破裂甲状腺恶性肿瘤肝胆管结石伴慢性胆囊炎急性阑尾炎甲状腺良性肿瘤肝胆管结石胆囊结石伴胆囊炎外科常见病的 编码及拼音缩写序号疾病（或症状）名称编码拼音缩写头皮裂伤颅内占位性病变创伤性硬膜外血肿

外科手术后的术后疗法颅内损伤脑挫伤头皮血肿创伤性蛛网膜下腔出血创伤性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿血管性头痛颅骨骨折后颅骨缺损头部的局部肿胀、肿块和肿物恢复期梗阻性脑积水额叶脑膜瘤头痛蛛网膜囊肿颅骨骨折颅底骨折交通性脑积水脑震荡创伤性脑血肿脑出血呕吐头晕

抽搐状态失语昏迷意识障碍偏瘫乳房肿块自发性气胸乳房良性肿瘤肺肿物胸腔积液纵隔良性肿瘤肺大泡肺结核乳腺囊肿先天性漏斗胸脓胸液气胸胸部肿物肺部感染胸部损伤食管瘘咳嗽咯血

吞咽困难肋骨骨折创伤性气胸肺挫伤肺囊肿食管化学性烧伤贲门失驰缓症肋软骨炎先天性鸡胸胸壁结核重症肌无力急性乳腺炎创伤性血胸支气管扩张骨科常见病的 编码及拼音缩写序号疾病（或症状）名称编码拼音缩写取出骨折内固定装置股骨颈骨折腰椎骨折腰椎间盘突出股骨粗隆间骨折胫骨骨折

锁骨骨折外科手术后的术后疗法股骨骨折髌骨骨折胸椎骨折肱骨骨折鹰嘴骨折跟腱断裂尺、桡骨干骨折股骨转子骨折颈椎骨折多部位损伤环枢关节半脱位胫腓骨骨折颈痛腰腿痛颈椎管狭窄胸椎管狭窄腰椎管狭窄腰椎骨折肱骨近端骨折肱骨内上踝骨折膝关节内侧副韧带损伤

膝关节交叉副韧带损伤骨盆骨折半月板损伤跟骨骨折内踝骨折外踝骨折三踝骨折先天性髋关节发育不良先天性单侧髋关节脱位椎管内良性肿瘤股骨头无菌性坏死外科常见病的 编码及拼音缩写序号疾病（或症状）名称编码拼音缩写前列腺肥大增生输尿管结石肾结石膀胱恶性肿瘤输尿管下段结石肾绞痛隐睾症多发性肾结石男性尿道下裂

肾恶性肿瘤肾盂积水尿道感染输尿管狭窄前列腺恶性肿瘤肾盂输尿管连接处狭窄腺性膀胱炎肾囊肿后天性尿道狭窄肾结核张力性尿失禁肾上腺肿物肾积水肾挫伤肾破裂肾脏损伤输尿管积水血尿膀胱结石膀胱憩室膀胱挛缩膀胱炎前列腺炎

睾丸炎慢性前列腺炎静索静脉曲张隐睾症前列腺炎睾丸积液精索、鞘膜鞘膜积液精液子囊肿前列腺肥大增生附睾肿物附睾结核阴茎异常勃起睾丸恶性肿瘤睾丸结核精囊炎前列腺精囊炎附睾良性肿瘤附睾炎输尿管下段结石急性前列腺炎尿道感染生殖器反应散失睾丸炎睾丸挫伤

阴囊血肿阴茎海绵体硬结症包皮过长男性尿道下裂尖锐湿疣睾丸扭转血尿妇科常见病的 编码及拼音缩写序号疾病（或症状）名称编码拼音缩写子宫颈体平滑肌瘤子宫多发性平滑肌瘤输卵管妊娠异位妊娠子宫腺肌病输卵管妊娠流产卵巢巧克力样囊肿卵巢囊肿输卵管妊娠破裂卵巢畸胎瘤卵巢恶性肿瘤子宫颈恶性肿瘤妊娠状态

中孕人工流产 周不完全性人工流产子宫粘膜下肌瘤不完全流产盆腔炎性包块前庭大腺炎前庭大腺囊肿滴虫性阴道炎2喃性阴道炎老年性阴道炎慢性宫颈炎急性盆腔炎慢性盆腔炎葡萄胎滋养细胞病原发性闭经继发性闭经多囊卵巢综合症痛经高泌乳素血症处女膜闭锁始基子宫子宫脱垂

尿失禁尿道瘘阴道出血尖锐湿疣淋病女性原发性不育女性原发性不育产科常见病的 编码及拼音缩写序号疾病（或症状）名称编码拼音缩写阴道出血头位顺产持续性枕横位妊娠合并羊水过少骨盆畸形引起的梗阻性分娩臀位引起的梗阻性分娩胎膜早破头盆不称引起的梗阻性分娩先兆流产妊娠状态胎死宫内胎儿宫内窘迫前置胎盘

妊娠剧吐先兆早产高龄初产妇巨大儿引起的梗阻性分娩人工流产妊娠周待产子宫颈体平滑肌瘤自然流产难免性流产人工流产妊娠合并高血压妊娠高血压妊娠合并糖尿病妊娠期尿道感染妊娠合并肾盂肾炎低置胎盘胎盘早期剥离产褥期感染妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并贫血妊娠合并甲亢妊娠合并精神障碍妊娠合并心脏病

妊娠合并霉菌性阴道炎妊娠合并滴虫性阴道炎妊娠合并淋病妊娠