助产技术操作技能考核评分标准

助产技术操作技能考核评分标准一、四步触诊法第一步手法：检查者两手置于宫底部，了解子宫外形并测得宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，然后两手指腹相对交替轻推，判断宫底部胎儿局部〔2.5分〕。第二部手法：检查者两手掌分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置〔2.5分〕。第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清胎先露是胎头还是胎臀，左右推动确定是否衔接〔2.5分〕。第四步手法：检查者左右手分别置于耻骨联合上胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露入盆的程度〔2.5分〕。二、骨盆外测量〔一〕骼棘间径测量1、孕妇体位：伸腿仰卧位，检查者站在孕妇右侧进展检查〔1分〕；2、找准孕妇两侧骼骨的骼前上棘〔1分〕；3、用骨盆测量器测量两侧骼前上棘外缘的距离〔1分〕；4、判断该孕妇的骼棘间径是否正常，正常值为23～26㎝〔2分〕；〔二〕骼嵴间径测量1、孕妇体位：伸腿仰卧位，检查者站在孕妇右侧进展检查〔1分〕；2、找准孕妇两侧骼骨的骼嵴〔1分〕；3、用骨盆测量器测量两侧骼嵴外缘最宽的距离〔1分〕；4、判断该孕妇的骼嵴间径是否正常，正常值为25～28㎝〔2分〕；〔三〕骶耻外径测量1、孕妇体位：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲〔1分〕；2、检查者站在孕妇右侧进展检查〔0.5分〕；3、找准孕妇耻骨联合、第五腰椎棘突〔1分〕；4、用骨盆测量器测量第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距〔0.5分〕5、判断该孕妇的骶耻外径是否正常，正常值为18～20㎝〔2分〕〔四〕坐骨结节间经测量1、孕妇体位：取仰卧位，两腿弯曲，双手抱膝，检查者在孕妇右侧检查〔1分〕：2、找准孕妇两侧坐骨结节(1分〕;3、用骨盆测量器测量两侧坐骨结节侧缘的距离〔1分〕；4、判断该孕妇的坐骨结节间径是否正常，正常值为8.5～9.5㎝〔2分〕〔五〕出口后矢状径测量1、孕妇体位：取仰卧截石位〔0.5分〕；2、消毒外阴，检查者戴消毒手套并涂以润滑油〔0.5分〕；3、检查者将右手的示指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用骨盆出口测量器一端放于坐骨结节间径中点，另一端放在骶骨尖端处所测出的距离〔2分〕；4、判断孕妇的出口后矢状径是否正常，正常值约为8-9cm〔2分〕；〔六〕耻骨弓角度测量1、孕妇体位：取仰卧位，两腿弯曲，双手抱膝，检查者在孕妇右侧检查：2、检查者将双手的拇指之间斜着对拢。置于耻骨联合下缘，左右拇指平放在耻骨降支上，测量拇指间的角度3、正常值为90°，小于80°为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度三、骨盆测量1、测量时孕妇取仰卧截石位，排空膀胱。〔1分〕2、消毒外阴，检查者戴消毒手套并涂以润滑油〔1分〕；3、对角径：检查者将一手的示、中指伸入阴道，用中指尖触到骶岬上缘的中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，另手示指正确标记此接触点；抽出阴道的手指，测量中指尖至此接触点的距离，即为对角径的值；判断该孕妇的对角径是否正常，正常值为12.5～13㎝，＜11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄，属扁平骨盆〔2分〕。4、坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值为10cm.方法为检查者5、坐骨切迹宽度：其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。方法为检查者四、宫颈评分法〔按下表中5项指标答复，每一项指标2分〕

指标

分

数0123宫口开大〔㎝〕01～23～45～6宫颈管消退〔％〕〔未消退为2-3㎝〕0～3040～5060～7080～100先露位置〔坐骨棘水平＝0〕－3－2－1～0＋1～＋2宫颈硬度硬中软宫颈位置后中前考前须知〔评估〕1、宫颈评分＞9分，引产容易成功，较平安。2、宫颈评分7～9分，引流成功率约为80﹪，根据引产时间可考虑仔细检查，调整药量3、宫颈评分≤6分，表示宫颈不成熟，引产成功率较低，如引产已进展了相当长的时间，最好请上级医师检查，排除梗阻性难产；五、临产后肛查1、产妇仰卧，两腿屈曲分开〔1分〕；2、检查者站于产妇右侧〔1分〕；3、用消毒纸遮盖阴道口〔1分〕；4、检查者以右手示指带指套，蘸润滑剂，伸入直肠，拇指伸直，其余各指屈曲〔2分〕；5、检查顺序为〔5分〕：①食指向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度；②两侧坐骨棘是否突出；③确定胎头上下；④用指端掌侧探查宫口，估计宫颈管消退情况及宫口扩大小；⑤是否破膜；⑥扪清颅缝及囟门位置，协助确定胎位；六、外阴消毒步骤1、产妇体位：取仰卧位，两腿屈曲分开，露出外阴部〔1分〕；2、臀下放一便盆或塑料布〔1分〕；3、用消毒干纱布覆盖阴道口，以防止消毒液流入阴道〔1分〕；4、用消毒纱球蘸肥皂水擦洗，消毒顺序：大、小阴唇、阴阜、大腿上1／3、会阴及肛门周围，从向外、从上向下；用温开水冲掉肥皂水，最后涂以聚维酮碘消毒。顺序同上〔5分〕；5、取下阴道口的纱布，移去臀下便盆或塑料布，铺消毒巾于臀部〔2分〕；七、接产要领1、保护会阴并协助胎头俯屈〔2.5分〕2、让胎头以最小经线在宫缩间歇时缓慢通过阴道口〔2.5分〕3、是预防会阴撕裂的关键，产妇屏气必须与接产者配合〔2.5分〕4、胎肩娩出时也要注意保护好会阴〔2.5分〕八、分娩机转定义：指阴道分娩时胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动地进展一连串适应性转动，以其最小经线通过产道的全过程。二、操作程序〔10分〕1、衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或到达坐骨棘水平。称为衔接，此时胎头呈半俯曲状，以枕额径进入骨盆入口，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方〔1.5分〕；2、下降：胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降，贯穿分娩全过程，与其他动作相伴随，呈间歇性〔1分〕；3、俯屈：胎头下降至骨盆底时，枕部遇肛提肌阻力进一步俯曲，使下颏骨接近胸部，以最小的枕下前囟径取代较长枕额径〔11.3cm〕变为枕下前囟径〔9.5cm〕〔变胎头衔接时的枕额周径，平均34.8cm，为枕下前囟周径，平均32.6cm〕，以适应产道，有利于胎头下降〔1.5分〕4、旋转：胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为旋转。旋转动作从中骨盆平面开场至骨盆出口平面完成〔1.5分〕；5、仰伸：完成旋转后，当胎头下降到达阴道外口时，宫缩和腹压继续使胎头下降，肛提肌收缩力将胎头向前方推进，两者合力作用使胎头沿骨盆轴下段向前向下的方向转向前，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颏相继娩出。此时胎儿双肩沿左斜径进入骨盆入口〔1.5分〕；6、复位及外旋转：胎头娩出后，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45°称为复位。胎肩在盆腔继续下降，前〔右〕肩向前向中线旋转45°，胎儿双肩径与骨盆出口前后径一致，胎头枕部继续向左旋转45°，保持胎头与肩的垂直关系，称为外旋转〔1.5分〕。7、胎儿娩出：胎头完成外旋转后，胎儿前〔右肩〕在耻骨弓下先娩出，随即后〔左肩〕从会阴前缘娩出，随之胎体及胎儿下肢取侧位相继娩出〔1.5分〕。九、阴部神经阻滞麻醉与会阴侧切指指征阴部神经阻滞麻醉1、药物：用带注射器的长针抽吸0.5%-1%利多卡因20-30ml〔1分〕；2、时机：胎头要娩出或着冠之前〔1分〕；3、左食指、中指自阴道触及坐骨棘以指引进针方向〔2分〕；4、右手持带注射器的长针〔6分〕⑴在肛门与坐骨结节之间皮注射一小皮丘

⑵将针头向坐骨棘深处刺入⑶回抽无血液⑷注射10ml药液

⑸然后边回抽，边注射药液至皮下⑹再在准备切开侧大阴唇皮下做扇形注射会阴侧切指指征1、阴道分娩的产妇会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不能防止者〔5分〕；2、母儿有病理情况急需完毕分娩者〔5分〕。十、清理新生儿呼吸道的方法1、胎头娩出后，不急于娩出胎肩：以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻的粘液和羊水〔5分〕；2、胎儿娩出后的呼吸道清理方法：断脐后继续去除新生儿呼吸道粘液和羊水；用新生儿吸痰管或导尿管轻轻吸除新生儿咽部及鼻腔的粘液和羊水〔5分〕；十一、新生儿Apgar评分法〔每项体征2分〕

体征

0分

1分

2分每分钟心率

0

＜100次

≥100次呼吸

0

浅慢，且不规则

佳，哭声响肌力

松弛

四肢梢屈曲

四肢屈曲，活动好喉反射

无反射

有些动作

咳嗽，恶心皮肤颜色

全身苍白

身体红，四肢青紫

全身粉红十二、新生儿窒息复原则1、A:清理呼吸道〔2分〕〔1〕肩娩出前助产者挤捏新生儿的面、颏部，排出口、咽、鼻中的分泌物；新生儿娩出后，立即用吸球或吸管，轻轻吸除新生儿咽部及鼻腔的粘液〔1分〕。〔2〕如羊水混有胎粪，在新生儿呼吸前，应做气管插管，将胎粪吸出。如羊水清或羊水污染但新生儿有活力，则可以不进展气管吸引。〔1分〕2、B：建立呼吸〔2分〕〔1〕如新生儿呼吸暂停或抽泣样呼吸；心率＜100次/分；或持续性青紫，应立即应用100%的氧进展正压通气。〔1分〕〔2〕经30秒正压人工呼吸后，如有自主呼吸，再评估心率，如＞100次/分,可逐渐减少并停顿正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率＜100次/分，须继续用气囊面罩或气管插管正压通气。〔1分〕3、C:维持正常的循环〔2分〕〔1〕如无心率或气管插管正压通气30秒后心率持续＜60次/分，应同时进展胸外心脏按压〔1分〕；〔2〕双拇指或中示指按压胸骨体下1/3处，频率为90次/分〔每按压3次，正压通气1次〕，按压深度为胸廓前后径的1/3〔1分〕.4、D：药物治疗〔2分〕〔1〕药物包括：肾上腺素、扩容剂碳酸氢钠、纳诺酮〔2〕肾上腺素的应用：1:10000肾上腺素稀释脐静脉用药0.1-0.3ml/kg;气管0.3-1ml/kg,5、E：评估〔2分〕〔1〕评估贯穿于整个复过程中。〔1分〕〔2〕呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复评估的三大指标。〔1分〕十三、胎盘剥离征象1、宫体变硬呈球形，下段被扩，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上〔2分〕；2、剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的脐带自行延长〔3分〕；3、阴道少量出血〔2分〕；4、接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩〔3分〕。十四、胎盘检查步骤及要求1、将胎盘铺平，先检查母体面的胎盘小叶有无缺损〔4分〕；2、提起胎盘检查胎膜是否完整〔2分〕；3、检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及时发现副胎盘〔3分〕；十五、人工剥离胎盘术指征与步骤〔一〕适应症〔2分〕1、胎儿娩出后胎盘局部分剥离引起子宫出血超过200ml〔0.5分〕；2、胎儿娩出经30分钟胎盘仍未剥离排出；〔0.5分〕3、既往有产后胎盘粘连史，胎儿娩出后宜人工取出胎盘；〔0.5分〕4、全麻下行手术助产，为防止产后子宫缓慢性出血，可于胎儿娩出后立即手取胎盘〔0.5分〕。〔二〕操作顺序〔5分〕1、产妇取膀胱截石位或屈曲仰卧位〔1分〕；2、宫颈口较紧，肌注阿托品0.5mg及哌替啶100mg，必要时静脉麻醉〔1分〕；3、重新消毒外阴皮肤，更换手术衣、手套〔1分〕；4、术者一手手指并拢呈圆锥状直接伸入宫腔，手掌面向着胎盘母体面，手指并拢以手掌尺侧缘缓慢将胎盘从边缘开场逐渐自子宫壁别离(1分〕；5、另一手从腹壁按压宫底〔1分〕。〔三〕考前须知〔3分〕1、操作必须轻柔，防止暴力强行剥离或用手指抠挖子宫壁导致子宫穿孔〔1分〕。2、假设找不到疏松剥离面无法别离者，可能是胎盘植入，不应强行剥离〔1分〕；3、取出的胎盘应立即检查是否完整。假设有有缺损应再次进徒手伸入宫腔，去除残留胎盘及胎膜，但应尽量减少进入宫腔操作的次数〔1分〕；十六、阴道、会阴裂伤分类Ⅰ度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多〔2.5分〕；Ⅱ度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧够延伸并向上撕裂，解剖构造不易识别，出血较多〔2.5分〕；Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展。肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整〔2.5分〕；Ⅳ度裂伤指肛门、直肠、阴道完全贯穿。直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多〔2.5分〕；十七、催产素引产指征、禁忌症与观察指标晚期妊娠催产素引产是促进分娩发动，争取阴道分娩，减少剖宫产的常用方式，恰当使用引产技术，可降低母儿患病率，但不恰当使用会危害母婴安康。1、妊娠晚期催产素引产指征：〔3分〕〔1〕胎膜自破妊娠大于37周，或胎儿已成熟，破膜24小时未临产者。〔2〕绒毛膜羊膜炎在抗感染的同时，常需引产终止妊娠。〔3〕妊娠期高血压疾病轻度子痫前期胎儿已成熟或重度子痫前期保守治疗无效以及子痫控制12小时未临产，尚无明显脏器损伤、胎儿能耐受宫缩、宫颈已成熟者。〔4〕胎儿宫生长受限、母儿血型不合、胎儿水肿、羊水过少等，假设继续妊娠胎儿有危险，宫外环境可能相比照宫环境更有利于其存活，且胎儿能耐受宫缩者。〔5〕预防过期妊娠。〔6〕非医学原因，如家里医院太远，且有急产可能等。2、妊娠晚期引产禁忌症：〔3分〕〔1〕前置胎盘。〔2〕产道狭窄、畸形、横位、胎头高直位、前不均倾位、骸后位等可能造成梗阻性难产者。〔3〕胎儿不能耐受宫缩，如严重宫缺氧者。〔4〕孕妇不能耐受阴道分娩者，如心力衰竭、严重肝肾疾病等。〔5〕子宫手术史，如古典式剖宫产、子宫肌瘤剔除进宫腔、子宫穿孔史等。〔6〕宫颈癌。〔7〕*些生殖道感染，如产道锋利湿疣。除上述绝对禁忌症外，还有*些产科合并症和并发症是引产的相对禁忌症：〔1〕臀位。〔2〕胎先露未入盆。〔3〕子宫过度膨胀，如多胎妊娠、羊水过多等。〔4〕子宫下段横切口剖宫产史。〔5〕畸形子宫。3、引产考前须知：〔2分〕〔1〕专人监护，每15-20分钟测一次宫缩频率、强度、持续时间、胎心变化，假设发现宫缩过频〔10分钟大于5次宫缩〕、过强或胎心异常变化，因立即停顿给药，给予氧气吸入、左侧卧位，假设宫缩仍不能缓解，可给予硫酸镁、羟苄麻黄碱等抑制宫缩。假设胎心仍不能纠正，估计短时间不能经阴道分娩，则立即行剖宫产。〔2〕催产素引产时，注意尿量及静脉输量，防止水中毒。〔3〕严格掌握引产指征，注意预防子宫破裂。4、催产素引产方法：〔2分〕催产素2.5iu+5%GS或0.9%NS500ml静脉滴注，从8滴/分开场，每15-20分钟调整滴速一次，直至出现规律宫缩，即10分钟有3次宫缩，持续时间大于30秒，宫腔压力达50-60分钟。如需调整滴速，每次滴速递增2miu〔6滴〕，最大浓度不超过30滴，如到达最大速度，仍未出现有效宫缩，可增加催产素浓度，一般100ml补液中再增加0.5iu催产素，变成1%浓度，先将滴速减半，再根据宫缩情况调整。晚期妊娠引产，主催产素浓度不超过1%，以免强直性宫缩造成胎儿胎儿宫缺氧或子宫破裂。十八、催产素催产适应症禁忌症与观察指标催产是指临产后对非梗阻因素造成的原发性或继发性宫缩乏力的产妇用人工方法促进宫缩，其目的是帮助产程进展，顺利完成分娩。〔1分〕1、催产适应症：无明显梗阻性难产的低协调的宫缩乏力。〔1分〕2、催产禁忌症：〔3分〕〔1〕高性子宫不协调收缩。〔2〕由于头盆不称、胎位不正等梗阻性因素所引起的宫缩乏力。〔3〕胎儿窘迫。3、考前须知〔3分〕同引产4、方法〔2分〕同引产。十九、人工破膜术指征与步骤指征：1、宫口开大≥3厘米，无头盆不称、胎头已衔接者。(2分)2、如胎头未衔接、无明显头盆不称者也可行人工破膜。破膜前必须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩间歇、下次宫缩将开场时进展。破膜后术者手指应停留在阴道，经过1-2次宫缩待胎头入盆后术者再将手指取出。〔2分〕步骤：1、膀胱截石位，常规消毒外阴〔1分〕；2、听胎心音、阴道检查，排除头盆不称、胎位不正或脐带先露等(1分〕；3、选择破膜时间：在临产后宫口已3cm以上无头盆不称时，进展人工破膜；4、操作者戴无菌手套，用左食指、中指触到前羊水囊，右手持破膜针或妇科钳沿左手指、中指引导夹破或刺破胎膜〔2分〕。5、假设羊水过多可采取高位破水法，让孕妇抬高臀部，用针头〔12号〕刺破宫颈口上端较高位置的前羊水囊，使羊水缓慢流出，手不能立即拿出〔1分〕。6、破膜后立即听胎心音，记录破膜的时间，羊水量和性状，严密观察宫缩和胎心变化，了解胎儿宫状况，发现异常情况及时处理(1分〕。二十、三产程定义总产程：即分娩全过程，是指从开场出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出〔1分〕。分为3个产程：1、第一产程又称宫颈扩期〔1分〕。指从临产开场直至宫口开全为止〔1分〕。初产妇的宫颈较紧，宫口扩缓慢，需11-12小时；经产妇宫口较松，宫口扩较快，需6-8小时〔1分〕。2、第二产程又称胎儿娩出期〔1分〕。从胎宫口开全到胎儿娩出〔1分〕，初产妇不应超过2小时，经产妇不超过1小时〔1分〕。3、第三产程，胎盘娩出期〔1分〕。从胎儿娩出后到胎盘娩出，即胎盘剥离和娩出的过程〔1分〕，需5-15分钟，不超过30分钟〔1分〕。二十一、产程图的使用1、产程图构成：产程图上部是产程曲线，下部是附属表格〔1分〕；2、宫口开大曲线的起点：规则有效的宫缩开场，即十分钟出现2-3次，中等强度，持续30秒，能使宫口开大的宫缩为起点〔1分〕；13、起点寻找困难者，则可根据产程的规则推算：颈管完全展平，宫口开大达2cm，可以向前推6小时；颈管完全展平，宫口开大达3cm，可以向前推8小时〔1分〕；4、曲线的终点：胎儿娩出时间为曲线的终点；剖宫产者，应以进展剖宫产时胎儿所达位置以线平移至胎儿娩出时间，做标记〔1分〕；5、戒备线与处理线确实定：以宫口扩3cm为起点，向后推6小时为宫口开大时间