2018年护士资格证考试基础护理知识与技能考点速记

护士资格证考试基础护理知识与技能考点速记一、 知识点【护理程序】1、 护理程序的基础：系统论2、 护理程序步骤：一般可分为五个步骤，包括护理评估、护理诊断、护理计划、实施和评价。3、 护理评估：是护理程序的开始并且贯穿在整个护理过程中4、 收集资料目的：1） 正确确立诊断提供依据2） 为制定理想护理计划提供依据3） 为评价护理效果提供依据4） 积累资料供护理科研参考5、 资料的类型：主观的：（病人自身的感受）例如头晕、麻木乏力恶心、疼痛客观的：（护士观察或者仪器测量的）例如黄疸、发绀、杂音6、 健康资料的直接来源是：患者本人7、 引导病人抓住交谈主题措施：1） 针对交谈主题有准备有计划的进行2） 注意倾听，不要随意打断，有目的的引导3） 交谈完毕，应该对所交谈的内容作小结8、 潜在的护理诊断：是指现在未发生的，如：有 的风险9、 护理诊断一般由四部分组成，包括名称、定义、诊断依据和相关因素。护理诊断常用的陈述方式：PES公式陈述法，又叫三部分陈述，多用于陈述现存的护理诊断。问题（P）即护理诊断的名称；相关因素（E）:多用与……有关来陈述'症状或体征（S）又称PES公式10、 护理病案的书写：PIO是指：P表示病人的健康问题；I护理措施；O护理效果；二、 知识点【医院和住院环境】如果遇到高热剧痛呼吸困难出血休克：护士应该安排提前就诊对于传染病或者疑似传染病患者应该分诊到隔离门诊抢救车五定：定品种数量、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修护士配合抢救时医生到达前应该根据病情快速做出分析、判断，给予紧急处理病区：声音35〜45db室温18〜22C特殊22〜24度湿度50%〜60%病室床与床之间的距离不少于 1m6•备用床：移开床旁桌约20cm，床旁椅放置床尾正中，距离15cm，被套叠成s型，开口背门暂空床备用床+橡胶单中单距上端45-50cm=暂空床麻醉床（保护床上用品不被血渍或呕吐物污染）橡胶单按需铺设，被开口向门，枕头横立床头背开门，椅子放对侧病人入院时对于传染病人或者疑似传染的病人应送至隔离室处置在护送病人进入病区的的过程中必要的治疗（如输液、吸氧）不能中断住院病历顺序：体温单在前， 出院病历顺序：体温单在后病人出院后床上用品应该在日光下暴晒6小时病人的转运：轮椅转运：嘱患者身体尽量向后靠，勿自行下车平车运送顺序：上半身、臀部、下肢（上车先上、下车先下）颈椎骨折的病人搬运时采取平车四人搬运法平车运送过程中（1）头部卧于大轮端，护士站在患者头侧（2）上下坡时病人头部应该在高处（3） 有引流管的患者引流管要妥善固定并保持通畅（4） 骨折病人车上需要垫木板，并固定好骨折部位三、知识点【仰卧位】去枕仰卧位枕头立床头，头偏一侧，双腿自然放（用于麻醉未醒，椎管或腰椎穿刺术后6-8h,用于防止颅内压降低引起的头痛）。中凹卧位头高10〜20°下肢20〜30°（抗休克，利于呼吸改善缺氧，下肢抬 高增加心脏排量）。半坐卧位床头摇高30°〜50°膝下摇高防止身体下滑（心肺疾患引起呼吸困难的患者、 胸腹部盆腔手术或有炎症的患者、 腹部手术后的患者、某些面部以及颈部手术的患者、疾病恢复期体制虚弱的患者）端坐卧位病人坐位跨床桌放在前，床头摇起70°〜80°膝下成15°〜20°（用于急性肺水肿心包积液、支气管哮喘发作，极度呼吸困难）头低足高位病人仰卧床尾抬高15-30cm、（肺部分泌物引流十二指肠胆引流、妊娠是胎膜早破脐带脱垂、跟骨胫骨骨折重力反牵引）头高足低病人仰卧床头抬高15-30cm（颈椎骨折反牵引、减轻颅内压预防脑水肿）侧卧位肌肉注射时病人应该采取的卧位： 上腿伸直，下推弯曲膝胸卧位：子宫后倾和胎位不正，法络四联症缺氧左侧卧位：结肠造口术后患者右侧卧位：新生儿哺乳，阿米巴样痢疾健侧卧位：肺全切患者，产妇会阴侧切患侧卧位：气胸胸痛的患者，结石碎石后的患者，颅底骨折患者屈膝侧卧位：急性胰腺炎患者保护具支被架主要用于肢体瘫痪、极度虚弱、烧伤暴露时等约束带使用时需要观察末梢循环的状况，每两小时松解一次，注意患者保持功能位（约束观察时间为15-30min）四、知识点【院内感染的预防和控制】清洁、消毒、灭菌的概念被破伤风、气性坏疽、肺结核患者痰液污染的辅料、纸张消毒方法为：燃烧法3.热力消毒灭菌法1）燃烧2）干烤3）煮沸（加碳酸氢钠配成1%-2%，提高沸点杀菌防锈）4）压力蒸汽光照消毒法1）日光暴晒2）臭氧灭菌灯3）电离辐射4）微波灭菌消毒5）过滤除菌

手提式蒸汽压力灭菌器灭菌参数：压力103--137kPa温度121--126C保持20--30分钟蒸汽灭菌时，布类物品要放在金属和搪瓷类物品的上方传染病病人排泄物的消毒方法： 5份排泄物加1份含氯消毒剂搅拌，放置2--6小时8•臭氧消毒30分钟后人员方可进入微波消毒灭菌的方法用于：食品、餐具化验单、票证的消毒内窥镜的消毒方法：2%戊二醛浸泡五、 知识点【无菌技术】1、 无菌技术原则2、 无菌物品未被污染的情况下有效期为7天（无菌包打开后有效期 24小时铺好的无菌盘有效期4小时）。3、 无菌持物钳：1）消毒时消毒液浸没轴节上2-3cm，或持物钳的1/2处2） 使用时前端不可触及容器口边缘，前端始终保持向下，3） 使用完毕应闭合前端，垂直放回容器内）不能夹取未经消毒灭菌的物品、不可夹取油纱或换药5） 不可用手触及消毒液浸泡部分6） 取远端物品时应该将容器一同搬移使用4、 带无菌手套：未带手套的手不可触及手套的外面，已带手套的手不可触及里面，如果发现手套破损或者被污染应该及时更换六、 知识点【隔离技术】半污染区：医生办公室、走廊、检验室污染区：病房、患者卫生间、浴室、病区外走廊解除隔离：需要创人性分泌物三次培养结果均为阴性隔离衣：清洁区--领口、衣袖避污纸使用时应该从页面抓取，不可撕取七、 知识点【压疮的预防和护理】压疮的压力：压力、摩擦力、剪切力压疮的分期：1淤血红润期红肿热痛麻无破溃可恢复2炎性侵润期表面紫、有硬结、出水泡3溃疡期脓液流、成溃疡，发黑变臭深达骨八、 知识点【生命体征评估】体温热型.稽留热指体温恒定地维持在以上的高水平，达数天或数周， 24h内体温波动范围不超过1C。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期.弛张热又称败血症热型。体温常在39C以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2C,但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等•间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平， 无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等.不规则热发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等脉搏：正常脉搏为60-100次每分速脉：脉率大于100，见于甲亢休克大出血前期缓脉：脉率小于60,颅内压增高、阻滞、甲减异常脉搏洪脉：高热甲亢丝脉：心功能不全、大出血、休克短绌：脉率小于心率奇脉：吸气时明显减弱，如哮喘八、 知识点【患者饮食的护理】高热量饮食：甲亢、高热烧伤高蛋白饮食：结核、烧伤严重贫血肾病综合征、癌症晚期低蛋白饮食：急性肾炎、尿毒症、肝性脑病低盐饮食：急慢性肾炎、心脏病、肝硬化腹水高血压胆囊造影试验饮食：前一日午餐（高脂饮食）一一晚餐清淡无脂喝造影剂当日禁食早餐一一拍摄---如果效果好就进食高脂肪等，30后分钟第二次拍摄隐血试验饮食：3天前禁食动物血肝脏铁剂绿色蔬菜吸碘试验饮食：检查前7--60天禁食含碘搞的食物九、 知识点【冷热疗法】一、冷疗法作用：1）抑制炎症扩散，适用于炎症早期病人2）减轻疼痛，用于牙痛、烫伤病人3） 减轻局部出血或充血，用于扁桃体3） 减轻局部出血或充血，用于扁桃体39〜400摘除术后、鼻出血、局部软组织损伤早期病人4） 降低体温用于高热、中暑、对于脑禁忌部位：（1） 枕后、耳廓、阴囊处：用冷易引起冻伤。（2） 心前区：用冷可反射性心率减慢、心律不齐。（3） 腹部：用冷易引起腹泻。（4） 足底：用冷可反射性引起末梢血管收缩，影响散热；还可引起一过性的冠状动脉收缩。（5） （枕耳阴腹足心前）冷疗注意事项：局部用冷（1）冰袋或冰囊的应用时间不超过 30分钟，再用应间隔60分钟。体温监测；使用后30分钟测体温。（2）冰帽或冰槽的应用注意事项：①观察病人头部皮肤的变化，尤其是耳廓部位应注意防止发生青紫、麻木及冻伤。②观察体温，为病人测肛温，每30分钟一次。③观察病人的心率，防止心房、心室纤颤房室传导阻滞等的发生。全身用冷（1）乙醇拭浴：25%-35%乙醇200-300ml（温度32-34C左右）。时间为15-20分钟。（2）温水拭浴用于高热病人降温：水温32-34C。二、热疗法作用：1）促进炎症的消散和局限热疗可使局部血管扩张，血流速度加快，利于组织中毒素的排出；同时促进血液循环，增加血流量，加快新陈代谢，增强白细胞的吞噬功能。因而在炎症早期用热可促进炎性渗出物的吸收和消散； 在炎症后期用热，可因白细胞释放蛋白溶解酶，溶解坏死组织，从而有助于坏死组织的清除及组织修复，使炎症局限。2）缓解疼痛热疗能降低痛觉神经的兴奋性，改善血液循环，减轻炎性水肿，加速致痛物质排出及渗出物的吸收，从而解除局部神经末梢的压力。3） 减轻深部组织充血4） 保暖（延缓减暖）影响因素：用热时间为10-30分钟。个体差异如老年病人，因感觉功能减退，对热疗刺激反应比较迟钝；婴幼儿对热疗反应较为强烈；女性病人对热较男性敏感等。故此类病人用热应防烫伤。禁忌证：（1）急腹症尚未明确诊断前热疗能够减轻疼痛，因而掩盖病情真相而贻误诊断和治疗。（2）面部危险三角区感染化脓时因面部危险三角区血管丰富又无静脉瓣，且与颅内海绵窦相通，热疗能使该处血管扩张，血流量增多，导致细菌和毒素进入血液循环，使炎症扩散，造成颅内感染和败血症。（3）各种脏器内出血时热疗可使局部血管扩张，增加脏器血流量和血管通透性，而加重出血倾向。（4）软组织损伤早期：（48h）软组织损伤早期（挫伤、扭伤或砸伤）忌用热疗。因热疗可促进局部血液循环，从而加重皮下出血、肿胀及疼痛。方法：干热法目的：保暖、解痉 、镇痛。十、知识点【排泄护理】尿比重：1.015---1.025尿PH45-7.5多尿：24h>2500，少尿24hV400或每小时小于17ml，无尿24hV100或12小时无尿女性导尿：尿道长3-5cm消毒顺序：初次由上至下，由外向内（阴阜--两侧大小阴唇--尿道口）再次消毒由上向下，由内向外（尿道口--两侧小阴唇--尿道口）男性尿道长20--22cm第一次放尿不得超过 1000ml，以免引起血压下降或者休克、血尿。排便颜色：柏油样：上消化道出血下消化道出血成暗红色陶土：胆道梗阻果酱：阿米巴痢疾或肠套叠鲜血滴出：肛裂或者痔疮气味：消化不良酸臭味上消化道出血：腥臭味直肠溃疡或者肠癌呈腐臭味十^一、知识点【药物疗法和过敏试验】1医院常用的外文缩写及中文意译缩写中文意译SOS需要时（限用一次）bid每日二次tid每日三次qid每日四次prn必要时St立刻id皮内注射H皮下注射im肌内注射iv静脉注射ivgtt静脉滴注biw每周二次q4h每4h—次qn每晚一次q6h每6h一次qm每晨一次am,AM上午ac饭前hs临睡前pm,PM下午pc饭后qod隔日一次12n中午12点po口服qd每日一次12mn午夜12点DC停止2口服给药注意事项1对牙齿腐蚀染色用吸管，服后漱口2增强食欲药物饭前用，助消化在饭后3止咳糖浆类服后不宜饮水4磺胺类药物服后多饮水，预防尿结晶堵塞肾小管5发汗类的药服后多饮水6强心苷类药物监测心率脉率3雾化吸入法目的：预防控制呼吸道感染，消炎去肿,解痉、祛痰常用雾化药物及作用庆大霉素预防控制感染氨茶碱、沙丁胺醇解除支气管痉挛糜蛋白酶化痰祛痰地塞米松减轻呼吸道粘膜水肿4注射给药皮内注射：用于药物试敏、预防接种、局麻先驱步骤药物试敏部位：前臂掌侧下段预防接种：上臂三角肌下缘进针角度：与皮肤成5°角刺入皮内皮下注射：部位：三角肌下缘、腹部、后背、大腿前侧外侧进针角度：30--40。不宜超过45°深度为针梗二分之一到三分之二肌肉注射：臀大肌定位：十字法、连线法臀中肌臀小肌定位法：股外侧肌肉注射法：大腿中外侧，膝上髋下各10cm，宽度约为7.5cm、上臂三角肌：上臂外侧、肩峰下2--3横指侧卧位注射时：上腿直、下腿弯2岁以下婴幼儿不宜选择臀大肌。一般选择臀中肌、臀小肌5青霉素试敏方法：皮内注射，每次推注 0.1ml，含青霉素20--50U,20分钟后判定结果阳性：局部出现皮丘隆起、红晕硬块，直径大于1cm或周围有伪足痒感，严重时可出现青霉素过敏性休克青霉素过敏休克临床表现：呼吸道：喉、肺水肿，气急发绀循环系统：面白、脉弱、出汗、血压下降中枢系统：头晕眼花，麻木抽搐、失禁处理原则：1停药、平卧、抢救、2肾上腺素3吸氧4给药：脱敏：地塞米松或氢化可的松升压：多巴胺、间羟胺，纠正酸中毒抗组织胺5心脏骤停给予心肺复苏6观察生命体征尿量6链霉素：每毫升试敏液含链霉素2500U毒性反应：全身麻木肌无力抽搐眩晕耳聋处理：同青霉素，可静推葡糖糖酸钙7破伤风：每毫升试敏液含破伤风150IU配制方法：一支破伤风抗毒素含量1500IU，去0,1力口0.9ml盐水即成破伤风的脱敏注射：分四次小剂量逐渐增加，每20min注射一次普鲁卡因：试敏液为每毫升含普鲁卡因2.5mg细胞色素C:每毫升含药物0.75mg，试验方法：皮内试验、划痕试验碘过敏试验：主要用作造影，在前1--2天做过敏试验

试验方法：1口服法：口服5%--10%碘化钾每日三次共三天2皮内注射3静脉注射法；在静脉内注射碘造影剂1ml，5--10分钟十二、知识点【静脉输液和输血】1常用溶液：晶体、胶体、静脉营养2输液速度调节：成人 40〜60滴/分儿童20〜40滴/分3输液速度计算：滴数=液体总量刈商系数/时间输液时间=液体总量X滴系数/60＞滴数4常见溶液不滴的原因：1针头滑出静脉-----组织肿胀疼痛------拔针新穿刺2针尖斜面紧贴血管壁------不畅不滴----调整位置更换体位3针头堵塞---—不滴无回血-----更换针头从新穿刺4压力过低-----不滴、滴速缓慢---抬高输液放低肢体5静脉痉挛---局部热敷按摩5常见的输液反应：---发热反应------原因为输入致热物质6突发呼吸困难+胸闷、气促、咳嗽+粉红色泡沫痰+肺部湿罗音=急性肺水肿急性肺水肿处理原则=端坐位+退下垂+20%---30%乙醇湿化吸氧(6---8L氧气。降低肺泡表面张力，是泡沫破裂消散)处理：停输液、抬患肢、硫酸镁湿敷(50%凝集的红细胞溶解，出现黄疸和血红蛋7静脉炎=沿静脉走向条索状红线+红肿热痛处理：停输液、抬患肢、硫酸镁湿敷(50%凝集的红细胞溶解，出现黄疸和血红蛋8空气栓塞表现：胸骨后疼、呼吸困难、发绀、心前区水泡音空气栓塞阻塞肺动脉入口，应该取左侧头低足高位静脉输血1、 大量输注库存血时可导致：酸中毒和高钾血症。2、 白细胞浓缩悬液如何保存：保存于4.0C环境，48小时内有效。3、 血小板浓缩悬液如何保存：保存于22.0C环境，24小时内有效。4、静脉输血时，血液取回后： 血制品从血库取出后勿剧烈振荡，以免红细泡大量破坏而引起溶血； 血制品不能加温,以免血浆蛋白凝固变性而导致输血反应；取回的血制品在室温下放置15-20分钟后再输入，一般应在4小时内输完。5、 静脉输血的注意事项每次只能为一位病人采集，严禁同时采集两位以上病人的血标本。6、 血液病病人应输入：(1)新鲜血。输血必须经两人核对无误后方可输入。(3)正常库存血应分为两层，上层为血浆呈淡黄色，下层为红细胞呈暗红色，两层界线清楚，无凝块。如有明显凝血块，提示可能溶血，不能使用。输血前、后及输两袋血之间应输入少量0.9%氯化钠溶液。血制品中不得随意加入其他药物，以防血液变质。7、静脉输血前和输血中应输入 0.9%氯化钠溶液。常见的输血反应有：发热反应(是输血反应中最常见的)溶血反应、过敏反应、溶血反应(是输血中最严重的一种反应)、大量输血后反应、其他反应(包括空气栓塞、输血传染的疾病、细菌污染反应)8、 病人在静脉输血过程中出现皮肤瘙痒、荨麻疹，眼睑、口唇水肿，应考虑为：过敏反应。9、 最严重的输血反应为：溶血反应。10、 溶血反应的临床表现：①开始阶段：红细胞凝集成团，阻塞血管，导致组织缺氧，病人表现为头胀痛、四肢麻木、胸闷、腰背部剧烈疼痛等；②中间阶段:白尿，并伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等；③最后阶段：大量血红蛋白从血浆进入肾小管，遇酸性物质结晶,阻塞肾小管，出现少尿、无尿等急性肾衰竭症状。11、 溶血反应的护理措施立即停止输血，通知医生进行紧急处理。保护肾脏：可行双侧腰部封闭，或用热水袋在双侧肾区热敷。碱化尿液：遵医嘱口服或静脉滴注碳酸氢钠，碱化尿液，以减少结晶。密切观察并记录病人生命体征和尿量的变化。(谢霆锋看见--血停--封闭--看--碱化)12、 大量输血后出现手足抽搐、心率缓慢、血压下降，为枸橼酸钠中毒反应。(10%葡萄糖酸钙或氯化钙 10ml，以补充钙离子)十三、知识点【标本的采集】血液1.全血标本：注入含有抗凝剂的试管，并且轻轻摇匀，防止凝固2•血清标本：注入干燥试管内，请勿摇晃防止红细胞破裂3•血培养标本：常规消毒瓶盖，更换无菌针头摇匀，(一般取血量为 5ml。亚急性细菌性心内膜炎应该取 10-15ml,提高阳性率)采集血标本的顺序：血培养----抗凝试管------干燥管尿液收集常规尿标本收集晨尿： 100ml6.12小时尿标本：嘱病人晚7时排空膀胱，弃去尿液后开始留尿，至次日清晨7时最后一次尿，全部尿液收集在集尿瓶内(数甲醛、酸固醇、甲苯蛋)粪便粪便常规：取中央或粘液脓血异常部分5g于检验盒内(蚕豆大小)粪便培养：便常规2--5g放入无菌瓶里隐血标本：前三天禁食肉类、动物血、肝脏、含铁剂药物、绿色蔬菜第四天留便去粪便常规。寄生虫及虫卵标本：用检验匙在粪便不同位置采集带血及粘液约 5--10g查阿米巴原虫：采集前，应该先将便盆加热，再排便，连同便盆送检，保持原虫的活动形态十四、知识点【病情观察和危重症患者的抢救】病情观察：急性病面容：面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂表情痛苦慢性病面容：面色灰暗、憔悴、精神萎靡双目无神等见于肺结核、肿瘤等生命体征变化：体温、心率、呼吸、血压意识状态：1意识模糊---病人有定向的障碍，思维语言不连贯2嗜睡--表现为有刺激可醒来，停止刺激继续睡眠3昏睡---强烈刺激可唤醒很快入睡，回答含糊不清4昏迷---浅昏迷-----瞳孔对光反射、角膜、吞咽、咳嗽反射还存在深昏迷------所有反射均消失瞳孔：正常自然光2.5---5mm，等大、正圆、对光反射存在瞳孔散大：直径〉6mm见于颅内压增高，颅脑损伤、颠茄类药物中毒瞳孔缩小：直径v2mm见于有机磷农药中毒、吗啡、氯丙嗪中毒危重症患者眼睑不能闭合：可覆盖凡士林纱布合理使用保护器具：对于躁动、谵妄意识丧失等患者牙关紧闭或者抽搐患者：牙垫或压舌板缠绕纱布放置于上下臼齿之间防舌咬伤急救药品完好率：100%氧气吸入重度缺氧时：呼吸困难、三凹症明显、发绀显著氧气使用时：先开后停止，停止使用氧气时：先拔后关吸氧法：鼻导管吸氧：单侧插入长度为鼻尖至耳垂的2/3,双侧鼻导管适用于长期吸氧病人，插入鼻孔深度为 2cm鼻塞法：长期吸氧的病人面罩法：张口呼吸病情较重，，一般氧流量6--8L/min漏斗法：耗氧量大，用于婴儿、气管切开患者，漏斗距病人口鼻 1--3cm头罩法：适用于婴幼儿，长期吸氧也不会发生氧中毒氧气枕：家庭氧疗或者重症患者转运氧气使用注意事项1做好四防，防震、火、热、油，勿撞击，放于阴凉处距离火炉5m,暖气1m2氧气筒不可用尽3对于缺氧和二氧化碳潴留同时并存的患者应该低流量低浓度持续吸氧氧气浓度和流量的换算方法： 吸氧浓度（%） =21+4X氧流量吸痰法吸痰负压：成人 40-50.3kpa小儿v40kpa每次吸痰不得超过15秒，间隔30分。洗胃法急性中毒洗胃应该争取在6小时之内口服催吐用于：清醒能主动配合的病人（10000〜20000ml温开水温度25C〜38C）中毒物质不明确时：用温开水或生理盐水病人