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文档简介

附件1山西省中试基地申报书□新能源□新材料□先进装备中试基地名称：申报单位：联合申报单位：联系人：联系电话：主管部门：填报时间：年月日山西省科学技术厅二○一八年制

填写说明及要求一、填写内容应实事求是、文字精炼、表述明确严谨。二、中试基地名称填写为“山西省+研发方向+中试基地”。三、属于选项的栏目请在相应的“□”内画“√”。四、所有材料评审结束后，不作退还处理。五、本报告请用A4纸双面打印，封面用180克白卡纸印制，内芯用70克复印纸印制，附件材料与正文内容采用胶装于页面左侧一起装订成册。

一、基本情况中试基地名称技术领域申报单位通信地址联合单位通讯地址申报单位性质□企业□事业高企认定□是□否职工人数注册资金万元上年度销售收入万元上年度销售收入增长率%联系人姓名手机固定电话邮箱主要产品主要产品名称销售收入（万元）是否高新技术产品□是□否□是□否研发机构基本情况工程技术研究中心是□批准时间否□重点实验室是□批准时间否□企业技术中心是□批准时间否□其他中试基地负责人姓名性别学历职称联系电话身份证号主要研究开发人员信息姓名年龄工作单位专业学历职称（职务）（可附页）二、研发基础研究开发人员研究开发人员数固定人员数其中高级职称其中博士中级职称硕士经费保障年度（近三年）年年年承担国家、省部级科技计划项目经费万元万元万元横向合作经费万元万元万元企业销售额中提取研发费用万元万元万元企业年销售收入万元万元万元研发费用占销售收入的比例%%%基础设施与仪器设备研发中心固定资产总值（万元）试验用房（平方米）办公用房（平方米）科学仪器设备原值（万元）大型科学仪器设备总数（台）主要仪器设备名称型号产地原值（万元）购置日期运行状况……近三年研究开发活动研究开发项目数（个）申请发明专利数（件）国家、省部级项目数（个）授权发明专利数（件）企业委托项目数(个)制订国家、行业标准数（个）国家级奖励数（个）科技成果转化数省（部）级奖励数（个）技术合同成交额（万元）注:1.大型科学仪器设备指原值在20万元以上的仪器设备；2.主要产品、企业年销售收入、企业销售额中提取研发费用及占比仅企业申报单位填写。单位意见：负责人（签名）：（单位盖章）年月日合作单位意见：负责人（签名）：（单位盖章）年月日牵头单位主管部门意见：负责人（签名）：（单位盖章

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