膝关节骨性关节炎(膝痹病)病程模板

初次病程记载2010年7月23日15：00病例特色:邹桂英,女,74岁,居平易近.主诉:右膝痛伴运动艰苦半月.现病史:患者自诉半月前无显著诱因消失右膝关节痛苦悲伤,下蹲站起艰苦,高低楼梯运动晦气,行走运动及阴雨天症状显著加重,歇息后减轻.病程中无发烧,无关节红肿及下肢麻痹等症.间断于院外行针刺治疗,症状无缓解.今来我院就诊,门诊以“右膝骨性关节炎”收入院.病后精力.睡眠欠佳,饮食.二便正常;体力体重无转变.既往史:既往有“双膝痛重复发生发火”病史多年,有“支气管哮喘”病史10余年,多于遇寒遇冷而发,否定“肝炎”.“结核”病史,无手术.外伤及输.献血史,药物过敏史不详.体魄检讨：°C.P80次/分.R16次/分.BP140/90mmHg神志清晰,精力欠佳,形体偏胖,扶入病房,慢性病面庞,查体合作.舌淡红苔薄白脉沉细.头颅五官无畸形,心肺腹未查见平常.脊柱无畸形压痛,右膝关节无畸形红肿,肤色.肤温正常,右膝周普遍压痛,以内膝眼为甚,磨髌实验（＋）,过伸过屈实验（＋）,可闻及骨摩擦音,浮髌实验（-）,半月板挤压实验（-）.心理反射正常消失,病理反射未引出.帮助材料：2010.07.21于市汉江病院行右膝关节正侧位片检讨示：右膝关节退行性变;骨密度测定示：重度骨量削减.拟诊评论辩论：1.中医辨病辨证根据:患者以“右膝痛伴运动艰苦”为主症入院,属中医“膝痹病”领域.老年女患,久病体虚,肝肾精血吃亏,肝主筋,肾主骨,筋骨掉养,不荣则痛,劳则气耗伤精,故遇劳更甚.联合舌苔脉象,与“肝肾亏虚”相符.治宜补肝肾,强筋骨.2.中医辨别诊断：风湿热痹：证见关节痛苦悲伤,局部炽热红肿,得冷稍舒,痛不成触,可病及一个或多个关节,多兼有发烧.恶风.口渴.抑郁不安等全身症状,苔黄燥,脉滑数.与本患者病证不符,可暂不斟酌.3.中医诊断:膝痹病肝肾亏虚西医诊断根据:1.右膝骨性关节炎2.骨质松散症：1）老年女患;2）因“右膝痛伴运动艰苦半月”入院;3）既往有“双膝痛重复发生发火”病史多年;4）查体：右膝周普遍压痛,以内膝眼为甚,磨髌实验（＋）,过伸过屈实验（＋）,可闻及骨摩擦音;5）右膝关节正侧位片检讨示：右膝关节退行性变;骨密度测定示：重度骨量削减.西医辨别诊断:髌下脂肪垫毁伤：有外伤.劳损或膝部受凉病史,膝关节痛苦悲伤,下楼梯为甚,膝过伸位痛苦悲伤加重,髌下脂肪垫压痛显著,膝过伸实验阳性,髌腱松懈压痛实验阳性.膝关节侧位片,可见脂肪垫支架的纹理增粗,少数可见脂肪垫钙化暗影.二者可互相辨别.西医诊断:1.右膝骨性关节炎2.骨质松散症诊疗筹划:1）针灸科通例护理;2）完美相干辅检（血通例.尿通例.血沉.血糖.血脂.肝肾功效）;3）针刺.拔罐滋补肝肾,舒筋通络,取右膝关节阿是穴.表里侧膝眼.梁丘.血海.阳陵泉.足三里,1日1次,每次留针30分钟;4）中药汤剂祛风湿.止痹痛.益肝肾.补气血,方用独活寄生汤加减,处方如下：独活20g寄生20g川芎15g当归15g秦艽15g威灵仙20g细辛6g木瓜15g白芍12g土元15g杜仲15g熟地15g甘草6g牛膝15g桂心12g茯苓12g上药共16味，煎水450ml,早.中.晚分服；5）抗骨质松散治疗（鲑降钙素.骨化三醇.高钙片）;6）理疗（微波.直流电等）舒筋通络；7）根据病情调剂治疗.副主任医师：龚新宇2010年07月24日08：30张道敬主任医师查房记载病史特色：1.患者邹桂英,女,74岁,居平易近；“右膝痛伴运动艰苦半月”入院；“双膝痛重复发生发火”病史多年,有“支气管哮喘”病史10余年；°C.P79次/分.R17次/分.BP130/80mmHg,心肺腹无平常，右膝关节无畸形红肿,肤色.肤温正常,右膝周普遍压痛,以内膝眼为甚,磨髌实验（＋）过伸过屈实验（＋）,可闻及骨摩擦音,浮髌实验（-）,半月板挤压实验（-）；5.帮助检讨：右膝关节正侧位片检讨示：右膝关节退行性变,骨密度测定示：重度骨量削减,入院后查血通例.尿通例.血脂.血糖.肝肾功效.血沉无平常;6.舌淡红苔薄白脉沉细.诊断根据：中医：膝痹病（肝肾亏虚）患者以“右膝痛伴运动艰苦”为主症入院,属中医“膝痹病”领域.老年女患,久病体虚,肝肾精血吃亏,肝主筋,肾主骨,筋骨掉养,不荣则痛,劳则气耗伤精,故遇劳更甚.联合舌苔脉象,属“肝肾亏虚”之象.西医：1.右膝骨性关节炎2.骨质松散症：1）老年女患;2）因“右膝痛伴运动艰苦半月”入院;3）既往有“双膝痛重复发生发火”病史多年;4）查体：右膝周普遍压痛,以内膝眼为甚,磨髌实验（＋）,过伸过屈实验（＋）,可闻及骨摩擦音;5）右膝关节正侧位片检讨示：右膝关节退行性变;骨密度测定示：重度骨量削减.辨别诊断：中医：风湿热痹：证见关节痛苦悲伤,局部炽热红肿,得冷稍舒,痛不成触,可病及一个或多个关节,多兼有发烧.恶风.口渴.抑郁不安等全身症状,苔黄燥,脉滑数.与本患者病证不符,可暂不斟酌.西医：髌下脂肪垫毁伤：有外伤.劳损或膝部受凉病史,膝关节痛苦悲伤,下楼梯为甚,膝过伸位痛苦悲伤加重,髌下脂肪垫压痛显著,膝过伸实验阳性,髌腱松懈压痛实验阳性.膝关节侧位片,可见脂肪垫支架的纹理增粗,少数可见脂肪垫钙化暗影.二者可互相辨别.诊疗筹划：根据“中医病证诊断及疗效尺度”,今朝“膝痹病”诊断明白,右膝关节功效运动障碍评估为中重度,VAS痛苦悲伤评分重度.老年女患，久病体虚,肝肾精血吃亏,肝主筋,肾主骨,筋骨掉养,不荣则痛,劳则气耗伤精,故遇劳更甚.治疗宜表里同治,针药着重,中西并举,采取针刺拔罐通络止痛,理疗促进康复及抗骨质松散治疗,中药汤剂方用独活寄生汤主之,西医学以为膝关节骨性关节炎的病理变更是从关节面的承重不均开端,导致关节软骨的损坏退化,进一步因为骨与软骨的修复.硬化.增生,因而产生了关节的慢性病变.这些原因包含关节天然的老化进程造成软骨逐渐磨损决裂.关节过度承重以及外伤后的局部构造平常;尤其是肥胖,除了加重关节的累赘及加快关节的老化外,也会加重其轻微程度.患者今朝痛苦悲伤较重,急性期应卧床歇息,防止测验测验下地行走.预后：短期预后较好.上级医师签名：张道敬副主任医师：龚新宇2010年07月25日08：44患者神清,精力.睡眠欠佳,饮食.二便正常.自诉右膝周痛苦悲伤及功效障碍无显著改良,下蹲站起艰苦.针刀医学以为,膝关节骨性关节炎根起源基础因在于膝关节四周软组织积聚性毁伤,导致膝关节动态均衡掉调,使附着于胫股关节和髌股关节的韧带.肌肉.肌腱及局部脂肪垫.筋膜之间产生粘连.瘢痕和挛缩,从而损坏了膝关节内部的力学均衡,使正常负重的力线产生变更,关节软骨面有用负重面积削减,单位面积内的骨小梁压力增高,引起骨质增生和渺小骨折,进而引起骨质塌陷.当这种力均衡掉调超出人体自我修复才能时,即可激发临床表示.建议患者行右膝关节针刀松解治疗,重点松解髌上囊.髌下脂肪垫.髌骨表里侧支撑带.表里侧髌股韧带,术后嘱患者卧床歇息,恰当举高患肢,须要时赐与消炎镇痛等对症治疗继不雅病情.副主任医师：龚新宇2010年07月28日09：12患者神清,精力.睡眠欠佳,饮食.二便正常.自诉右膝关节痛苦悲伤减轻过半,痛苦悲伤以右膝关节内侧缘为甚,下蹲站起及行走运动有所改良,未诉有其他不适.查体：性命体征稳固,舌红.苔薄黄.脉细,针刀伤口湿润无平常排泄物,右膝周普遍压痛,以右内膝眼处为甚,磨髌实验（＋）,过屈实验（＋）.中老年患者多为肝肾阴虚体质,联合舌苔之象,今中药汤剂酌加沙参.麦冬.山药等以加强滋阴补肾之功,指导患者加强膝关节无负重下功效锤炼,余治疗不变,继不雅病情.副主任医师：龚新宇2010年07月31日08：30患者精力.睡眠可,饮食.二便正常.诉今朝右膝关节痛苦悲伤已显著减轻,膝关节屈伸及行走运动显著改良,未诉其他特别不适.查体：性命体征稳固,心肺腹无平常,舌淡红.苔薄.脉细.今拟行右膝部第2次针刀松解治疗,重点松解胫腓侧副韧带起止点.鹅足囊.腓肠肌表里侧头起点.继不雅病情.副主任医师：龚新宇2010年08月03日08：30患者精力.睡眠可,饮食.二便正常.诉今朝下蹲站起时觉右膝关节痛苦悲伤稍微,行走运动及夜间睡眠可,未诉其他特别不适.患者病情改良优越嘱患者可恰当加大膝关节功效锤炼量,指导患者可合营自立点穴通经,分离用拇指导按表里侧膝眼.犊鼻.鹤顶.梁丘.血海.三阴交.阴陵泉.委中等穴及压痛点,手段宜先轻后重,以能忍耐为宜.余治疗不变,继不雅病情.副主任医师：龚新宇2010年08月04日9：00