CT灌注成像在急性脑梗死中的应用完整版

CT灌注成像在急性脑梗死诊断中的应用脑梗死（cerebralthrombosis）是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧、导致局限性脑组织缺血性坏死或软化。急性脑梗死发病时间短促，病情常常危重，以偏侧肢体瘫痪为主要症状，CT平扫多在发病数小时后发现病灶。常规影像学检查中对急性脑梗死最敏感的MRI弥散加权成像(DWI)多在发病30min左右发现病灶。CT灌注技术优势可以评价CT平扫及MRI弥散加权成像均不能显示急性脑梗死灶血流动力学情况。脑梗死血流动力学变化，并能定量分析，对不能适应MR检查的患者提供另一有效的检查途径。脑梗死血管闭塞约80%普通CT早期不可见可通过溶栓药治疗动脉粥样硬化为本病基本病因CTP（CTperfusion）：CT灌注成像在呈现可挽救的脑组织及梗死区的蔓延方面发挥了重要的作用。…什么是CTP…CT灌注成像的理论基础是核医学的放射性示踪剂稀释原理及中心容积定律(centralvolumeprinciple)。由于对比剂与放射性示踪剂在体内的药代动力学相似，因此放射性核素的示踪原理可用于动态CT的研究。灌注成像模块：一室一进一出模式1、以扩散性示踪剂为基础的成像：PET和SPECT，示踪剂可扩散到脑实质内，因此可以计算出绝对脑血流量（CBF）值。2、以非扩散性示踪剂为基础的成像：CT灌注（CTP）和MR灌注（PWI），示踪剂仅通过毛细血管床，因此只能计算出相对脑血流量（rCBF），即毛细血管流量。基本过程常规CT平扫选择基底节区层面经静脉注射造影剂后在选择的层面进行连续动态扫描CT扫描后获得的不同时间脑组织密度值连成曲线即可得到造影剂通过脑组织的时间密度曲线(TDC)。静脉缺血区正常灌注动脉利用时间密度曲线计算出CBF、CBV、MTT和TTP等血流动力学参数；再经计算机伪彩处理后得到脑组织的CBF、CBV、MTT、TTP的灌注图像。

灌注测量的指标主要包括：脑血容量（CerebralBloodVolumeCBV）：感兴趣区的血管床容积，单位为：ml/100g。脑血流量（CerebralBloodFlowCBF）：在单位时间内通过兴趣区脑组织的血流容量，代表组织的毛细血管流量，单位为：ml/(100g*min)。平均通过时间(MeanTransitTimeMTT）：指血液流经血管结构时间，反映的是对比剂通过毛细血管的时间达峰时间（TimetoPeakTTP）：从开始注射对比剂至浓度达到峰值的时问，反映的是血液到达感兴趣区的通路。TTPMTTCBV时间-密度曲线(TDC)同一层面不同部位的CBF,CBV,MTT和TTP被计算并由不同的色彩标出。目前，国内外学者一致认为，在急性脑缺血形态学改变之前，CT灌注是缺血性脑血管病超早期发现脑缺血部位、病变范围和程度的重要方法。早期缺血的CTP诊断常规CTCTP显示缺血的类型和范围当供应某一区域脑组织的血管闭塞或狭窄时：

1、到达毛细血管的造影剂量减少。2、造影剂到达的时间延长。3、和正常组织对比，造影剂通过毛细血管床的时间延长。最后，CBF图由CBV图和MTT图算出。CBVTTPMTT病例：70岁女性出现症状后90分钟常规CT（－）出现症状后90分钟CTP（＋）第二天常规CT（＋）56岁男性出现症状后150分钟

常规CTTTPCBF24小时后

对于不同的灌注参数：由血流速度减慢造成的TTP延长对发现缺血性脑病最为敏感。2）MTT对区分正常脑组织和缺血脑组织非常敏感，但对缺血损害的程度以及发生脑梗死危险性评价上不如CBV和CBF。3）CBF对发现脑缺血具有高度特异性。4）CBV对判断脑缺血不敏感，其原因与伴随着低脑血流和缺血引起的代偿性血管舒张有关，推测CBV是反映可恢复脑组织代偿机制的指标。5）CBV的变化另一方面则比CBF或MTT更精确地预测了最终的梗塞大小。CBV(不明显)MTTCBF第二天的常规CT人类正常脑灰质的血流量：50-60ml·100g-1·min-1。脑组织缺血早期梗死核心与正常脑组织之间存在脑组织血流低灌注区，这部分脑组织虽已出现生理功能障碍，却无严重细胞内钾外流和能量耗尽，恢复正常血供后，其电生理功能仍可恢复。坏死区缺血半暗带中心坏死:

不可逆性损伤的缺血区。缺血半暗带:

灌注减低并可能发生梗塞的区域。1、血流灌注减低，但未达到细胞死亡的阈值；2、或者缺血的时间还不足以导致不可逆性损伤。CTP在这个方面能做些什么呢？脑缺血区MTT延长、CBF明显降低，为不可逆损伤；而低CBF（或MTT延长），CBV保持或增加，则提示为可逆性损伤(缺血半暗带)。

WintermarkM,FlandersAE,MeuliR,eta1.Perfusion-CTaccessmentofinfarctcoreandpenumbra[J]．Stroke,2006,4:979-985．CTP和DWI、PWI比较

梗死缺血半暗带CT低CBF(或MTT延长)低CBF(或MTT延长)

低CBVCBV正常或增加MRIDWI高信号DWI正常信号

PWI上MTT或Tmax延长CTP对脑缺血不同阶段血液供应的评价：无灌注或灌注不足：MTT延长，CBV减少，CBF明显减少。侧支循环建立：MTT延长，CBV增加或正常。血流再灌注：MTT缩短或正常，CBV增加，CBF轻度增加或正常。过度灌注：CBV、CBF显著增加。i25