康复概论-8.康复病历

康复病历

Rehabilitationcase

运动康复与健康专业主讲：牛燕媚讲师学习要求☆掌握康复病历的定义及特点☆了解康复病历的分类☆熟悉康复病史的采集☆熟悉康复的体格检查和功能评估☆理解康复病案的分析内容提要1.康复病历的基本定义2.康复病历的特点3.康复病历的分类4.康复病史的采集5.康复计划的制定第一节康复病历的基本定义掌握康复病历定义（记忆要点“3个是”）：●是对患者进行全面的临床检查、各种实验室检查、功能评估、残疾评估和分析以及康复治疗的综合记录。●是康复医疗部门为患者设的有着专科特点的病历。●是由康复医师填写，并附有康复治疗部门（如理疗、运动疗法、作业治疗、语言矫正等）的专科记录和其他检查报告。康复病历的作用完整的康复病历具有三个方面主要作用：1.医务人员正确地进行疾病诊断、功能评估、残疾分析、制定康复计划、监测康复效果、确定残疾人回归社会等问题的依据。2.康复科研、教学和临床经验总结的材料。3.避免医疗纠纷。内容提要1.康复病历的基本定义2.康复病历的特点3.康复病历的分类4.康复病史的采集5.康复计划的制定第二节康复病历的特点我们通过讨论具体病历掌握其特点：

患者许某，男性，54岁，1996年3月22日休息中突然出现头晕，右侧肢体麻木、无力、活动受限，言语不清，遂来医院急诊，头颅CT显示左侧脑室侧旁低密度影，临床诊断为“脑梗死”，经临床积极治疗后病情稳定，同年5月转入系统康复治疗。体检评估患者的存在的主要问题：○上肢：患侧上肢及手指张力高，无分离运动，右肩关节半脱位、肘、腕关节稳定。○下肢：下肢张力高，异常步态，右侧足下垂、内翻，盆骨后倾。○生活活动能力（ADL）：移乘、更衣、器具使用、步行、入浴等需人照顾，ADL项目不能完全自理。1.认识阶段——首先分析该患者主要的“功能障碍”问题针对以上患者的实际情况，康复专家协作组（Rehabilitationteam）各成员以患者的病历、体检和总体评估为依据，对经过康复医疗、训练之后患者可能达到的康复目标作出综合、全面的预测。2.预测阶段——其次根据评估依据给出预测康复治疗目标分三期：○近期目标：改善上肢活动能力、矫正异常步态、降低下肢肌张力。○中期目标：ADL大部分自理○远期目标：经全面康复（包括心理、社会康复）之后，回归社会。3.构思阶段——再次在预测的基础上提出康复治疗目标在明确了对患者的基本康复治疗方针后，专业协作组即提出详细的康复治疗计划并给出康复治疗的具体工作。4.计划阶段——确定康复治疗的内容和责任分工○PT治疗措施：促进患肢分离运动，扩大患肢关节活动范围训练、坐位耐久性、坐位平衡训练和健侧下肢肌力增强训练等。○OT治疗措施：扩大关节活动范围，促通分离运动充分出现，双手协调进行沙磨、套圈、插盘等运动。○ADL能力训练贯穿训练过程始终。其他必要的心理治疗。幻灯片535.实行阶段——然后落实康复计划的具体实施6周康复治疗结果：○简易精神状况检查（MMSE）：29分。证明基本神志和意识清晰。○Brunnstrom运动功能评定：上肢5级，手4级，下肢5级。

证明上下肢功能均有改善。○日常生活能力评价：Bathel指数90分。证明患者生活基本自理。6.再认识阶段——最后作出小结和分析评定康复治疗结果●从对具体病例的分析过程中我们可以总结出康复病历的特点：1.认识阶段2.预测阶段3.构思阶段4.计划阶段5.实行阶段6.再认识阶段康复病历的特点（记忆要点“5个方面”）1.是以残疾为中心的病历康复病历是以残疾为中心的病历○其他临床专科病历是以疾病为中心。○康复病历是在明确了疾病的医学诊断，更重要的是疾病所引起的功能的丧失。○在康复病历中反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题。康复病历的特点（记忆要点“5个方面”）2.是功能评估的病历1.是以残疾为中心的病历康复病历是功能评估的病历○普通临床病历重视对临床症状和病理特征的描述。○康复病历则要对运动、感觉、语言、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估。○尤其重视评估残余的功能以估计康复的潜能，并拟定功能康复的措施。康复病历的特点（记忆要点“5个方面”）1.是以残疾为中心的病历2.是功能评估的病历3.是综合评估的病历康复病历是综合评估的病历○康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体上和精神上）、教育上、职业上和社会上都得到康复。○康复病历的内容应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业的影响。康复病历的特点（记忆要点“5个方面”）1.是以残疾为中心的病历2.是功能评估的病历3.是综合评估的病历4.跨学科性评估的病历康复病历是跨学科性评估病历○如前所述，一份完整的病历需要由一个具有跨学科性质的康复专业协作组来采集和填写。○康复医师对采集病历、体格检查和总的评估固然起着重要的作用，但综合的、全面的评估是由多分科专业化的评估组成的。康复病历的特点（记忆要点“5个方面”）1.是以残疾为中心的病历2.是功能评估的病历3.是综合评估的病历4.跨学科性评估的病历5.具有三期评定特点。康复病历的三期评定特点完整的康复病历应当包含有三期评定的内容。即“初期评定”、“中期评定”、“末期评定”。○初期评定：在对患者制定康复计划和开始康复治疗前进行的首次评定。一般在患者入院后一周或10日内完成。○中期评定：在康复疗程的中期进行，原则上一个月评定一次。○末期评定：在康复治疗计划结束—患者回归社会或出院前一周进行。康复病历的特点回顾（记忆要点“5个方面”）1.是以残疾为中心的病历2.是功能评估的病历3.是综合评估的病历4.跨学科性评估的病历5.具有三期评定特点。内容提要1.康复病历的基本定义2.康复病历的特点3.康复病历的分类4.康复病史的采集5.康复计划的制定第三节康复病历的分类分三类：分类依据1.按医疗部门分类2.按病历性质分类3.专科病历1.按医疗部门分类A.住院康复病历使用与填写：医院、康复中心等机构填写人：康复医师及专业协作组B.门诊康复病历使用与填写：康复门诊填写人：康复医师及专业协作组C.社区康复病历使用与填写：社区康复站填写人：社区康复医务人员2.按病历性质分类A.综合康复病历填写与使用：康复门诊、康复中心或康复医院填写人：康复医师或专业协作组B.分科康复病历（例如：物理治疗、作业治疗、心理治疗、语言矫正、中医康复病历）填写与使用：理疗科、作业治疗室、语言治疗室等填写人：作业治疗师、理疗师、语言治疗师、中医师等。3.专科病历如中风专科病历、关节病专科病历填写与使用部门：康复专科门诊、康复医院（中心）专科病区、综合医院康复部门等填写人：专业协作组，如中风康复协作组、关节病康复协作组等。内容提要1.康复病历的基本定义2.康复病历的特点3.康复病历的分类4.康复病史的采集5.康复计划的制定第四节康复病史的采集○在康复医疗实践中，对患者病史的采集不仅要了解症状，以便作出对疾病的诊断，更要了解症状和疾病对日常生活功能的影响。○因此，医生要从功能的角度，以功能的眼光来采集现病史、过去史和个人生活、职业、心理社会史。病史采集的内容一、主诉二、现病史三、过去史四、家族史五、个人生活、职业、心理、社会生活史主诉注意患者的主诉常以“功能障碍”来表达。例如：左肩痛，左臂不能上举已有10天。腰痛发作厉害，不能上班已两天。现病史○要注意患者功能障碍或残疾的发生、发展程度及其影响，对残疾的适应情况，通过问诊，明确以下问题。（1）时间（2）原因（3）目前的功能状态（4）程度及影响（5）矫治及适应情况时间：何时开始出现的功能障碍，至今已有多长时间。原因：功能障碍是缘于先天性或是外伤性引起、疾病后遗症、心理精神刺激还是其他什么原因目前的功能状态：是处于稳定状态还是逐渐加重、减轻、时轻时重、时隐时现，其变化与何种因素有关，伴随何种症状。程度及影响：1.影响（分5个问题来考虑）(1)单一的障碍还是复合的(多种)障碍?两种障碍之间有无相