医疗保险概论20120314

主讲：李颖2011-03社会医疗保险概论2000年，世界卫生组织对191个会员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面，中国被排列在第188位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强。而在1979年该组织的评估中，中国是世界上医疗最公平的国家之一。卫生负担公平性有一个“个人负担比重”指标，世界平均水平是38.2％，最不发达国家的平均水平是40.7％，而中国却高达60.6％。就是说，假如看病费用是100元，发达国家的公民需要负担27元，最不发达国家的居民需要负担40多元，而我国居民却要负担60多元。我国人口占世界的22％，但医疗卫生资源仅占世界的2％，80％在城市，20％在农村。44.8％的城镇人口和79.1％的农村人口没有任何医疗保障（2003年）。2007年，参合农民达7.3亿人；城镇职工基本医疗保险已覆盖1.7亿城镇居民。据卫生部2003年组织开展的第三次国家卫生服务调查，群众有病时，有48．9％的人应就诊而不去就诊，29．6％的人应住院而不住院。

北京、广州等城市CT扫描、核磁共振等医疗设备的人均拥有量超过伦敦和纽约。保险的定义保险是将保险费集中起来组成保险基金，用于对参保人（又称被保险人）因自然灾害或意外事故造成的经济损失给予补偿，或对人身伤亡、患病或丧失能力给予物质保障的一种制度，属于经济的范畴。保险的基本要素特定风险的存在多数经济单位的结合概率论和大数法则原理的运用概率论和大数法则原理若一类现象，在一次试验中呈现出不确定性，但在大量重复试验或观察中却具有内在的必然性即规律性。这种现象称为随机现象。概率论和大数法则原理如果事件A在n次重复独立试验中，出现了M次，当n无限次地增大，M/n的比值亦趋近一个常数p，此数被称为每次试验中事件A发生的概率P（A）。（贝努里大数法则）保险学说（1）损失分担说:从经济意义上讲，保险是把个别人由于未来特定的、偶然的、不可预期的事故所带来的不利结果，使处于同一危险之中，但未遭遇事故的多数人予以分担，以排除或减轻灾害的一种经济补偿制度。(德国功利经济学家、柏林大学教授A•Wagner)保险学说（2）危机转稼说：保险是为了赔偿资金的不确定损失而积累资金的一种社会制度，它是依靠把多数人的个人危险转稼给他人或团体来进行的。（美国学者A•H•Willet）医疗保险主要是对参保人因病就医的医药费进行补偿。通常分为社会医疗保险和商业医疗保险。社会医疗保险的性质福利性公益性普遍性强制性保障性共济互助性储蓄性社会医疗保险和商业医疗保险区别社会医疗保险商业医疗保险基本属性公益性福利事业，带有强制性盈利为目的，不带强制性保费筹集国家、单位、个人三方负担国家不予分担管理体制政府领导，专业机构具体管理自主经营、自负盈亏保险范围较广较窄，指定范围参保条件无特殊规定有特殊规定保险待遇按比例补偿，不封顶一定金额补偿，超支不补社会医疗保险制度历史回顾1883年，德国颁布《疾病保险法》，首先在世界上建立了医疗保险制度。1914年，加拿大创立了第一个医疗保险雏型——都市医生计划。1922年，日本政府制定了《健康保险法》。路径依赖

又称为路径依赖性，是指人类社会中的技术演进或制度变迁均有类似于物理学中的惯性，即一旦进入某一路径（无论是“好”还是“坏”）就可能对这种路径产生依赖。

路径依赖美国铁路两条铁轨之间的标准距离是四点八五英尺（1435毫米）。这是英国的铁路标准，因为美国的铁路最早是由英国人设计建造的。英国的铁路是由建电车轨道的人设计的，四点八五英尺正是电车所用的标准。路径依赖电车轨道标准又是从哪里来的呢？原来最先造电车的人以前是造马车的。而他们是用马车的轮宽做标准。那么，马车为什么要用这个一定的轮距作标准呢？因为如果那时候的马车用任何其他轮距的话，马车的轮子很快会在英国的老路上撞坏的。为什么？路径依赖因为这些路上的辙迹的宽度为四点八五英尺。这些辙迹又是从何而来呢？答案是古罗马人定的，四点八五英尺正是罗马战车的宽度。如果任何人用不同的轮宽在这些路上行车的话，他的轮子的寿命都不会长。我们再问：罗马人为什么用四点八五英尺为战车的轮距宽度呢？路径依赖原因很简单，这是两匹拉战车的马的屁股的宽度。

路径依赖如果你在电视上看到美国太空飞船立在发射台上的雄姿时，请留意看，在它的燃料箱的两旁有两个火箭推进器，这些推进器是由设在犹他州的工厂所提供的。如果可能的话，这家工厂的工程师希望把这些推进器造得再胖一些，这样容量就会大一些，但是他们不可以，为什么？路径依赖因为这些推进器造好后，要用火车从工厂运到发射点，路上要通过一些隧道，而这些隧道的宽度只比火车轨道的宽度宽了一点点，然而我们不要忘记火车轨道的宽度是由马的屁股的宽度所决定的。今天世界上最先进的运输系统的设计，两千年前便由两匹马的屁股宽度决定了。路径依赖医疗体制改革其他体制改革我国医疗保险制度发展史公费医疗制度劳保医疗制度职工医疗保险制度合作医疗和农村健康保险制度一、公费医疗制度指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门向享受人员提供规定范围内免费医疗预防服务的一项社会制度。始于第一次国内革命战争时期的根据地。公费医疗制度历史1927年，红军医院和后方医院先后建立，基层建立卫生队（所）。医疗卫生费用按《中央革命军事委员会训令》，对医院实行定额包干，对军人实行免费医疗。1952年6月27日，政务院发布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，规定自1952年7月起分期推广公费医疗制度。公费医疗制度历史1952年8月3日卫生部公布《国家工作人员公费医疗预防实施办法》。1984年4月28日卫生部、财政部发出《关于进一步加强公费医疗管理的通知》。1989年8月9日卫生部、财政部印发了《公费医疗管理办法》，同日起废止与该办法相抵触的规定。劳保医疗制度劳动医疗保险（简称劳保医疗）是劳动保险的重要组成部分。它是指为保护职工的健康，对其因工负伤、疾病或非因工负伤，按规定享受医药费用补助的一项社会保障制度。劳保医疗制度历史1948年1月，第六次全国劳动大会决议提出，逐步实行劳动保险条例。同年华北工商会议规定，各企业按月提取工资总额的3.5%，作为劳动保险基金，以解决工人的生、老、病、死、伤方面的问题。1948年12月，公布《东北公营企业战时暂行劳动保险条例》。劳保医疗制度历史1950年10月29日，政务院颁布《中华人民共和国劳动保护条例（草案）》。1951年6月26日，政务院公布《中华人民共和国劳动保险条例细则修正草案》。公费、劳保医疗制度主要优点

全福利性有利于早查早治操作简单公费、劳保医疗主要缺点主要缺点：制度不统一易造成医疗费用的转移浪费严重2004年全国卫生资源的总消耗约为8100亿,这一数字是长江三峡水利工程15年总投资的4倍多。从长期统计数字来看,自1953年到1995年间,全国公费医疗支出增长了106倍,而同期财政收入仅增长27倍;1978年至1996年,全国劳保医疗支出增长了20.8倍,而同期职工收入仅增长了8.6倍。在国民收入和财政收入增长相对平稳的前提下,医疗费用开支的猛增让任何一个健康的国家经济体系都感到无法承担。

医疗费用增长背景医疗需求增加：职工队伍年龄老龄化疾病谱改变，慢性病增加职工保健意识增强医疗成本提高：医学科技水平提高物价上涨职工医疗保险制度历史1989年3月国务院、国家体改委确定吉林省四平市、辽宁省丹东市、湖北省黄石市、湖南省株洲市为医疗保险试点城市，海南省和深圳市为社会保险制度综合改革试点地区。职工医疗保险制度历史1992年5月1日深圳颁布《深圳市社会保险暂行规定》和《深圳市社会保险暂行规定医疗保险实施细则》，8月1日全面实施。1993年11月中共中央十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》指出：“城乡职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合”职工医疗保险制度历史1994年4月14日国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合颁布《关于职工医疗制度改革的试点意见》（体改委[1994]51号）。同时确定在江西省九江市、江苏省镇江市进行试点。职工医疗保险制度历史《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发[1997]3号）《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（国办发[2000]16）城镇职工基本医疗保险制度指导思想低水平广覆盖总量控制结构调整社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险模式医疗保险资金社会统筹用人单位8%，个人缴纳2%。社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险模式个人医疗帐户是医疗保险机构为每位参保人设立的一种特殊帐户。不能取出作他用，只能用于支付参保人本人的医疗费用。目的在于鼓励多交保费、多节约，为参保者年老、体弱、多病时积累一笔保健资金，减轻财政和用人单位的经济负担。个人医疗帐户由医疗保险资金分配到个人医疗帐户除个人缴纳的医疗保险费全部划入个人帐户外，财政或用人单位缴纳的医疗保险费也按一定比例划入个人帐户。45岁以下50%，45岁及以上60%。社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险模式特点：纵向积累和横向共济。合理分担。强化对供需双方的制约作用。医疗保险制度三大主体关系医保管理部门（社保中心）、医疗机构（医疗服务供方）、病人（参保者）三者构成了一个三角关系。三角关系的特殊性（1）医患双方信息不对称,医院既是医疗提供者又是医疗决定者。

三角关系的特殊性（2）医疗服务中患者自我约束力差。

三角关系的特殊性（3）需求价格弹性很低。

社会医疗保险的基本原则（1）社会化原则劳动者已不再是家庭劳动力，而是社会劳动力，社会化大生产中劳动力的修复，也必须依靠社会力量。社会化原则要求成立统一的医疗保险机构。社会医疗保险的基本原则（2）全员参保原则

社会医疗保险的基本原则（3）谁参保谁受益原则社会医疗保险的基本原则（4）保大病原则在“大病”和“小病”都保的同时，侧重于保“大病”。社会医疗保险的基本原则（5）国家、单位、个人三方合理分担费用原则保险基金由三方共同筹集，医疗费用超过一定金额（起付线）后由三方负担。社会医疗保险的基本原则（6）以收定支、量入为出、收支平衡、略有节余原则征收医疗保险费的原则是“以收定支”；医疗保险基金的使用原则是“量入为出”；“收支平衡”是医疗保险基金营运的基本要求；“略有积累”是医疗保险未来发展的要求，预备疾病大流行时、职工队伍