肝血管瘤的诊断与治疗

肝血管瘤的诊断与治疗

肝肿瘤是大多数肝脏疾病的良性肿瘤。尸检率为3%20%，主要发生在中、年轻女性，约1:5%6%。在组织学上,肝内血管瘤是一种血管畸形,根据其含纤维组织多少,可分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤。临床上以海绵状血管瘤最多见,俗称肝血管瘤。肿瘤大小不等,多为单发,也可多发。在我国根据瘤体大小可分为3级:瘤体直径<5cm者称小海绵状血管瘤,直径5~10cm者称大海绵状血管瘤,直径>10cm者则称为巨大海绵状血管瘤。近年来,由于影像诊断技术的显著进步,肝血管瘤的发现和诊断正确率有了显著提高。1肝动脉瘤辅助的临床资料肝血管瘤的确切病因目前仍不清楚,先天性发育异常是最为人们接受的学说。另外也有学者认为是肝内毛细血管感染后变形,致毛细血管扩张成空泡状,其周围血管充血、扩张,区域性血循环滞留,致使血管形成海绵状扩张。甚至最近有学者发现肝血管瘤组织来源均为肝动脉系统。有学者观察到在女性青春期、怀孕、口服避孕药等可使血管瘤的生长速度加快,认为女性激素可能也是血管瘤的致病机制之一。本病通常发展缓慢,预后良好。瘤体小时可无任何症状,多在体检或因其他疾病剖腹术时被发现。当肿瘤增大直径>5cm时有少数病人会出现非特异性的腹部症状,主要表现为肝肿大或压迫胃肠等邻近器官而引起上腹部不适、腹胀、腹痛、食欲减退、恶心、喛气等,少数因肿瘤破裂或蒂扭转而呈急腹症表现。自发性破裂出血即使是在大血管瘤中也十分罕见,仅偶见报道。在巨大血管瘤中偶见程度不等的、以消耗性凝血机能障碍为特征的Kasabach—Merritt综合征。另也有罕见的胆道出血者。2ct动态扫描与mri检测肝血管瘤系一种良性肿瘤,尚未见有恶变的报道。较小的无症状肝占位病变一旦诊断为血管瘤,无需采取任何特殊的处理,因此正确的诊断相当重要。实验室检查主要是明确病人有无肝炎背景及肝功能、甲胎蛋白(AFP)等指标是否正常。血管瘤的正确诊断多依赖于各种影像学检查,通常采用CT或磁共振成像(MRI)检查确诊。肝血管瘤的B超表现多为高回声,呈低回声者多有网状结构,密度均匀,形态规则,界限清晰。较大的血管瘤切面可呈分叶状,内部回声仍以增强为主,可呈管网状,或出现不规则的结节状或条块状的低回声区,有时还可出现钙化高回声及后方声影,系血管腔内血栓形成、机化或钙化所致。CT平扫表现为边界清楚的均匀低密度圆形或卵圆形病灶,增强扫描时典型表现为早期病灶边缘出现结节状过度强化,随时间推移强化区逐渐向病灶中心推进、强度逐渐降低,最后整个病灶充填,密度逐渐下降,至延迟相呈等密度填充。MRI检查T1加权呈低信号,T2加权呈高信号,且强度均匀,边缘清晰,与周围肝脏反差明显,被形容为“灯泡征”。这是血管瘤在MRI的特异性表现。MRI动态扫描的增强模式同CT。Herman等报告对无病毒性肝炎病史或病毒性肝炎指标均阴性的病人,依据放射学程序进行诊断有很好的参考价值。全组病人均行B超检查,小病灶(直径≤1cm)仅根据B超进行诊断和观察;如病灶较大、B超检查不能成立诊断者,再行其他检查,如MRI、CT或红细胞闪烁照相(RBCS)。B超诊断敏感率67.4%,CT确诊率75.3%,MRI确诊率92.0%。病灶直径>5cm的24例病人行RBCS检查,阳性率91.6%。依据影像技术99.6%的肝血管瘤可获得正确诊断。B超确诊率为57.0%~90.5%,CT为73.0%~92.2%,MRI为84.0~92.7%,RBCS为80%,肝动脉造影为62.5%。综上结果,结合病人有无肝病病史、血清学检查以及临床表现,经B超检查多可确诊,或经B超结合CT或MRI确诊。其他一些检查方法已较少应用,近年来RBCS已被MRI取代,肝穿活检准确率低且可导致出血,肝动脉造影为有创检查,多无必要。近年来出现的全身正电子发射计算机断层扫描(PET/CT),对于排除代谢活跃的恶性肿瘤有一定价值。3肝血管瘤并发症的防治目前对肝血管瘤的治疗方法存在较大争议。随访结果表明,大多数肝血管瘤的生长速度非常缓慢。Herman等报道249例肝血管瘤中仅对8例瘤体直径14~30cm者(其中6例伴有疼痛,1例胃压迫症状,1例诊断不明)进行了手术切除;而且年龄均在47岁以下。余241例均未行手术治疗,其中包括10例瘤体直径10cm以上者,平均随访78个月,未发现任何与肝血管瘤相关的并发症。全组中仅1例0.4%(1/249)瘤体明显增大。Farges等报道163例平均随访92个月,仅发现9例瘤体增大,甚至7例瘤体缩小,并发症包括2例Kasabach-Merritt综合征,1例肝内出血,2例布卡征,最终17例给予治疗:8例手术切除,5例动脉栓塞,2例经颈静脉肝内门体分流(TIPS),1例右肝动脉结扎,1例肝移植。故对于首诊明确的肝血管瘤,如无任何临床症状者,即使是巨大血管瘤,多数学者的观点仍是观察随访。对于需要治疗的肝血管瘤,应综合多种因素考虑,以病人获益、安全、有效为原则,依据医生的技术水平和经验,多种因素间权衡,选择处理方法。肝血管瘤的治疗方法主要有血管瘤切除术、血管瘤缝扎术、肝动脉结扎术、微波固化术、射频热毁损法、肝动脉栓塞术等。对于弥漫性的肝血管瘤,或者无法切除的巨大血管瘤,如肝功能失代偿,或者是合并Kasabach-Merritt综合征,也可行肝移植治疗。3.1肝切除的手术方法选择手术切除效果可靠、安全,完整切除是惟一能够根治的方法。随着外科技术的发展,目前手术相关并发症发生率及病死率已很低。复旦大学肝癌研究所手术治疗直径5cm以上有症状的肝海绵状血管瘤113例,仅1例术后死于肝肾功能衰竭,手术死亡率为0.88%。1例于术后7年复发,再行手术切除,余111例均得到根治。笔者医院吴伯文等报道10年间手术治疗580例肝血管瘤,其中手术切除407例,前5年手术死亡率为0.34%,后5年为0。尽管如此,手术切除仍需严格掌握适应证,仅限于:(1)有腹部疼痛等症状的巨大血管瘤;(2)合并并发症者;(3)随访过程中不断增大者;(4)不能完全除外恶性肿瘤者,尤其是小的血管瘤与肝癌无法鉴别者;(5)鉴于肝血管瘤可能在妊娠期瘤体增大加快,分娩时可致破裂大出血,故对青年女性的巨大肝血管瘤应积极手术切除。Ozden等建议对于从事剧烈运动者,如拳击手、足球运动员等可考虑手术切除。血管瘤切除主要有血管瘤剥离和肝切除两种术式。1988年Alper等首先报告肝血管瘤剥离术,为国内外许多学者所推崇。由于肝血管瘤膨胀生长,对正常肝组织和胆管、血管推挤压迫后形成一疏松间隙,通过这一疏松间隙进行剥离,可以将血管瘤完整切除。与肝切除相比,剥离术可以最大限度地保留正常肝组织,减少出血量,并且不需要进行肝静脉控制。肝血管瘤剥离术也是减少术后腹腔内并发症的惟一独立因素。Hamaloglu等对肝切除术和血管瘤剥离术进行比较发现,剥离术的手术时间、出血量和输血量均明显少于肝切除术。肝血管瘤剥离术有时甚至术中可以不进行任何肝血流阻断。但有的病例术中确认血管瘤与肝实质之间的间隙比较困难,剥除可能会出血较多,特别是靠近肝静脉主干、肝后下腔静脉等重要结构的血管瘤,钝性剥离易撕裂大血管或损伤瘤体,导致难以控制的大出血。因此,目前多认为手术方式应根据血管瘤的位置、大小不同而定。瘤体位于肝脏周边、远离肝内大血管者,可选择血管瘤剥离法;若肿瘤为多发或位于肝实质中间,尤其是位于第二、三肝门区,有撕裂下腔静脉和肝静脉危险者,选择规则性肝切除更为安全、可靠。肝血管瘤病人多无肝硬化病史,有较好的肝脏代偿功能,能耐受较大范围的肝切除手术。对于巨大肝血管瘤或多发血管瘤,通常可行规则性肝段、肝叶切除术,甚至半肝切除术,但肝切除量不可超过全肝的70%~75%。肝叶切除治疗肝血管瘤的主要问题是控制出血,由于血管瘤血供丰富,瘤体本身易出血,从而增加手术难度,甚至有时术中操作不当可导致难以控制的大出血,如何控制出血是手术成功与否的关键。术中控制出血的主要方法有:(1)Pringle阻断法。即第一肝门入肝血流阻断法,操作简便,是肝切除术中最常用的入肝血流阻断方法。包括持续性和间歇性两种方式。持续阻断时间可达60min以上,采用间歇性阻断总计时间甚至可达120min。(2)半肝血流阻断法,1987年Makuuchi首先报告。选择性阻断切除侧的半肝入肝血流,保留对侧肝的正常入肝血流,阻断后可出现清晰的半肝分界线。优点是:可以允许更长时间的肝血流阻断,有较充分的时间进行精细手术操作;可避免残肝缺血再灌注损伤;防止门静脉系统淤血,切肝时可保持血流动力学稳定,尤其是肠系膜血流仍可通过健侧肝脏回流入体循环,可避免因肝门阻断导致的肠内细菌及内毒素易位和肠黏膜损伤;术后并发症发生率低、肝功能损害轻、恢复快。(3)全肝血流阻断法(THVE)。为同时阻断第一肝门、肝下和肝上下腔静脉,使肝脏处于“无血”状态,主要用于靠近肝静脉根部或肝后下腔静脉的血管瘤切除。全肝血流阻断下肝叶切除控制出血效果好,可避免肝静脉和下腔静脉破裂出血或气栓,手术安全性显著提高。耿小平等认为此法本身并不增加手术危险,对肝功能的影响与Pringle法一致。但全肝血流阻断对全身血流动力学影响较大,需要有良好的麻醉支持。(4)选择性全肝血流阻断法(SHVE)。该法通过阻断肝蒂控制入肝血流,通过阻断肝静脉主干控制肝静脉返流。术中根据需要切除的病变范围可分别或联合阻断3支肝静脉主干,也可根据情况行间歇性阻断。由于不阻断下腔静脉,避免了THVE法对全身血流动力学影响,同时又具有防止气体栓塞和肝静脉返流性出血的优点。周伟平等报告105例位于第二肝门行肝静脉阻断,均成功施行了一根以上的肝静脉阻断,同时行第一肝门半肝或全肝入肝血流阻断,未发生肝静脉破裂大出血或空气栓塞。(5)半肝血流完全阻断法。2007年杨甲梅等报道,应用该法同时阻断切除侧的入肝血流、肝静脉和肝短静脉以及肝断面的交通血管从而达到半肝血流完全隔离的目的。半肝血流完全阻断法不仅具有阻断时间长,避免健侧肝脏缺血-再灌注损伤,防止门静脉系统淤血,保持全身血流动力学稳定等优点,而且阻断了患侧肝静脉、肝短静脉及左右肝之间的交通支血管,故可防止单纯半肝入肝血流阻断时源于对侧肝交通血管的肝断面出血,可完全避免肝静脉返流出血和术中空气栓塞。阻断带还可作为解剖结构的标识,防止误伤下腔静脉及对侧肝静脉。总之,肝血管瘤切除术中血流阻断法应根据血管瘤的位置、大小以及病人的肝功能和全身状况灵活选用,对于生长于复杂部位的大血管瘤或特大肝血管瘤,可联合应用多种阻断方式。近年来由于腹腔镜技术的发展,也有学者利用腹腔镜成功地进行了肝血管瘤切除术及剥离术。3.2动脉瘤缝扎效果分析肝血管瘤缝扎术是通过对血管瘤进行缝扎使瘤体萎缩、机化,甚至消失,以达到治疗血管瘤的目的。吴伯文等随访了97例肝血管瘤缝扎术病人,总有效率为78.4%。其中瘤体直径<5cm者显效率78.6%,瘤体直径>10cm者显效率30.7%;术后5年以上的总有效率为86.7%,3年以下总有效率为65%。提示瘤体愈小,缝扎时间愈长,效果愈好。而瘤体愈大,缝扎时间愈短,则效果愈差。所以血管瘤缝扎术对较小的瘤体是一种安全、有效、简便的治疗方法。随着血管瘤切除率的不断提高,缝扎术已不常用,目前可用于多发性血管瘤主瘤切除后缝扎处理较小的瘤体,或因其他疾病行上腹部手术时处理较小的肝血管瘤。3.3侧支循环的作用肝血管瘤主要由肝动脉供血,结扎肝动脉后可暂时使瘤体缩小变软。结合术后放疗可使肿瘤机化变硬,对改善症状、控制肿瘤生长有一定作用。但由于侧支循环的存在,疗效多难以维持,长期效果有限。肝动脉结扎术主要用于无法切除的巨大血管瘤。由于近年来新技术的采用,以往认为不能切除的血管瘤现已能在技术条件较优越的肝胆外科中心安全切除,故单纯肝动脉结扎术治疗肝血管瘤已很少采用。目前多用于较大血管瘤切除时先结扎相关肝动脉使瘤体缩小,以增加显露空间,提高游离瘤体的安全性。3.4微波或射频治疗的联合应用微波可转化为热能而使周围组织凝结,使瘤体局部萎缩、变硬,达到固化肿瘤的目的。采用此法必须阻断第一肝门,以减少瘤体内血液流动。较大的肝血管瘤,微波治疗难以将瘤体完全固化,术后复发率较高。射频原理与微波相似,杜锡林等报道27例共43个病灶,直径<5cm的血管瘤治疗效果好,>8cm治疗效果不佳,甚至会引发大出血。特别是瘤壁组织菲薄,纤维组织少的瘤体穿刺时易发生不可控制的出血,是微波固化或射频治疗的禁忌。故B超引导下穿刺微波固化或射频治疗血管瘤应非常慎重。3.5tae治疗肝动脉瘤栓塞的安全性TAE治疗肝血管瘤是借鉴于TAE治疗肝癌的经验,理论是基于肝血管瘤主要由肝动脉供血,栓塞动脉后瘤体内可形成血栓,血栓机化、纤维化使瘤体形成纤维瘤样结构而达到缩小、硬化血管瘤的目的。目前常用的栓塞剂为碘化油,血管硬化剂为平阳霉素。近年来国内有多篇文献报道,认为这是一种安全有效、操作简单、并发症少的治疗方法,主要不良反应是轻度可逆的肝功能损害,术后轻度化疗药物反应,多不需特