辨阳明病脉证并治

辨阳明病脉证并治？阳明？白虎？－青龙、朱雀、玄武？承气？阳明热证阳明实证阳明虚寒证？阳明本义

《素问·至真要大论》说：“阳明何谓也？岐伯曰：两阳合明也。”

把阳气从一种生发的状态、释放的状态变化为收拢聚合状态，使它转入蓄积收藏的状态，这个叫“两阳合明”

阳明经义

手阳明大肠经和足阳明胃经手阳明大肠经足阳明胃经

《内经》腹为阴、背为阳

后阳主升

－足太阳行于身之后正故太阳主开升

前阴主降－阳明主合降

解决问题：阳明经的正常气机

阳明府义

阳明之府主要包括胃肠与脾和肺有关。解决问题：六府以通为用€

启发：下法为什么能治百病？《素问》云：“六经为川，肠胃为海。”

阳明的运气义

阳明者，其在天为燥，在地为金。“两阳合明”配燥金理由：1、《说文》云：燥者，乾也2、湿的形符为“氵”；湿的声符为显解决问题：阳明经性凉燥

阳气散发则为湿为热，阳气聚合则燥生矣

启发：苦燥湿，辛润燥。辛温何以润燥

举例：吴鞠通的杏苏散是润燥法门。由苏叶，半夏，茯苓，前胡，桔梗，枳壳，甘草，生姜，大枣，橘皮，杏仁等十一味药组成。

阳阴本性主合，主收，主通降，性凉燥本性被破坏了，这就成了阳明病。最容易破坏阳明这个本性的，就是火热我们治疗这样一个燥要用白虎汤，要用三承气。它们都是清剂、降剂，都是泻火之剂。火热泻掉了，阳明的本性自然恢复。相反，通降太过，导致阳明虚寒。回顾阳明病白虎汤、承气汤阳明热证阳明实证阳明虚寒证阳明病要

一，失却六府之通。六府以通为用，现在六府不通了，六府的用当然就会有障碍。二，失却阳明之降。三，失却阳明本性之凉。阳明的本气是凉阳明病治法

阳明病的治法以清下二法概之

清法:白虎代表西方，就是申酉戌，就是秋三月

下法:三承气汤性皆属凉，又皆通降，用之得当，顿复阳明本性

白虎汤176条、伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。知母六两石膏一斤（碎）甘草二两（炙）粳米六合219条三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，自虎汤主之。白虎汤证功用：清热生津主治：阳明气分热盛。壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力，或滑数。白虎加人参汤服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。白虎加人参汤方知母六两石膏一斤（碎，绵裹）甘草（炙）二两粳米六合人参三两白虎加人参汤证功用：清热、益气、生津主治：白虎汤证。但汗多而脉大少力，具有气津皆伤之证。三承气一般证候可表现为腹胀满不大便，苔黄燥，脉沉实等。如见蒸蒸发热，或心烦，或谵语，属燥热偏盛者，用调胃承气汤治疗；如见潮热谵语，以痞满为主者，宜用小承气汤；如见潮热，谵语，手足濈然汗出，腹满硬痛，大便不通，脉沉迟有力等，痞满燥实俱重者，宜用大承气汤。

208条阳明病，脉迟虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘；有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。大承气汤方大黄四两（酒洗）厚朴半斤（炙，去皮）枳实五枚（炙）芒硝三合小承气汤方248条太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。调胃承气汤主之。条文学习一阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。(213)太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之愈。(250)启发曹颖甫用大承气汤治头痛，认为是“阳明燥气上冲及脑”；本案用小承气汤治头晕，辨为“燥热上熏，干扰清阳之位”。条文学习二212条伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。服承气类方剂，临床要注意一是辨证明确时，当下则下，若明知腑实当下，而又恐攻下伤正，则延误病情；二是服药后，得大便利则止后服，不可过服求快反而伤正。病案三分析其证始于胃肠积热，乃葛根芩连汤证，反服“十滴水”热性之品，使邪热凝结不开，以致气血腐化为红白之利。治当通因通用，荡涤胃肠积滞以推陈致新。前人吴又可对此独具见识，他说：“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。必侯其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也。况多有溏粪失下，但蒸作极臭，如败酱，或如藕泥，临死不结者。但得秽恶一去，邪毒从此而消，脉证从此而退，岂徒孜孜粪结而后行哉”?条文学习四趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。(247)麻子仁丸由小承气汤加麻仁，杏仁，芍药和蜜为丸而成，治疗“脾约证”。脾约有二个含义：一，约者，穷乏也。津液素亏，脾无津液输布而穷约；二，约者，约束也。脾之弱阴被胃之强阳所约束，津液不能还于胃中。为什么会形成脾约？麻子仁丸功用：润肠泄热，行气通便主治：肠胃燥热，津液不足。大便干结，小便频数。病案学习姜某，女，40岁。一月多月来食后即呕，有时所食之物全部呕出，饮水亦呕，四肢倦怠，脉虚细，舌淡白，手足冷，口中觉冷而不渴，腹软。《伤寒论》云：“食谷欲呕者，属阳明也”，此系胃气虚寒，不能腐熟水谷，又兼浊阴上逆。用吴茱汤加丁香二钱，连服二剂呕止。后因食欲不振，四肢倦怠，改用六君子汤调理。243条食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。吴茱萸一升（洗）人参三两生姜六两（切）大枣十二枚（擘）上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。吴茱萸汤功用：温中补虚，降逆止呕主治：1、胃中虚寒，食谷欲呕，或胃脘痛，吞酸嘈杂。2、厥阴头痛，干呕涎沫。3、少阴吐利，手足逆冷，烦躁欲死。条文学习阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。茵陈蒿六两栀子十四枚（擘）大黄二两（去皮）茵陈蒿汤功用：清热、利湿、退黄主治：湿热黄疸。一身面目俱黄，黄色鲜明，腹微满，口中渴，小便不利，舌苔黄腻，脉沉数。病机：湿热蕴结，熏蒸肝胆，兼腑气壅滞。麻黄连翘赤小豆汤证262条伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。麻黄二两连翘二两杏仁四十个赤小豆一升大枣十二枚（擘）生梓白皮一升（切）生姜二两（切）甘草二两（炙）辩证要点：发热，恶寒，无汗，身黄如橘色，小便不利而色黄。病机：湿热内蕴，熏蒸肝胆，兼风寒束表。功用：清热利湿，解表散邪。仲景治湿几法发汗利小便即“开鬼门，洁净府”。王xx，女，8岁。有慢性肾炎病史。现症颜面浮肿，色黄芩泽，周身皮肤刺痒颇剧，搔之则泛起小疙瘩。曾经中西医多方治疗无效。舌质红苔白滑，右脉滑左脉略浮。湿毒外发案此证因于小便不利，湿邪内蓄，水毒不化而渗透于肌肤，郁遏阳气不得宣泄而致。

麻黄3克连翘6克赤小豆15克杏仁6克桑白皮6克桔梗3克苦参6克生姜12克大枣5枚炙甘草3克服药一剂，汗出而痒除。作业：茵陈蒿汤证与麻黄连翘赤小豆汤证的异同？阳明的生理《素问·至真要大论》说：“阳明何谓也？岐伯曰：两阳合明也。”阳明本性主合，主收，主通降，性凉燥（从脾胃的喜恶讲阳明性凉燥而喜湿）阳明的病理阳明病的成因阳明经脉直接感邪。《伤寒论》中把它叫做“正阳阳明”。邪由太阳经传来。《伤寒论》中把它叫做"太阳阳明"少阳病误治。《伤寒论》中把它叫做“少阳阳明”。太阴病阳复后，“阴病出阳，脏邪还腑”而出现了阳明病的表现。阳明病的病变部位从脏腑的角度来讲，它涉及到足阳明①胃腑和手阳明②大肠腑。《灵枢·本输》说“大肠、③小肠皆属于胃”。在《伤寒论》中，把它们统统地叫做"胃家"。所以"胃家"

1、下列哪项不属于“胃家”的含义：A.胃

B.大肠

C.小肠

D.膀胱

E.阳明经2.“阳明之为病，

。”3.胃家实：阳明经义

手阳明大肠经和足阳明胃经手阳明大肠经足阳明胃经

阳明病的证候分类和治法

阳明热证

热在上焦，栀子豉汤清宣郁热热在中焦，白虎汤辛寒折热热在下焦，猪苓汤清热利尿育阴。阳明实证

阳明腑实证三承气汤气分的实证脾约证麻子仁丸血分的实证阳明蓄血抵当汤

虚寒证

阳明病的变证阳明湿热发黄证茵陈蒿汤，清热利湿退黄。栀子柏皮汤，清利三焦，利湿退黄，兼护中焦麻黄连轺赤小豆汤，清热利湿退黄，兼以解表。

阳明病的提纲

“阳明之为病，胃家实是也。”

（180条）注释：胃肠系统不仅有热盛而且还有有形邪气如肠道糟粕的存在。阳明病的病因病机"问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已、胃中燥、烦、实，大便难是也。"

注释：阳明有热，太阴脾阴不足，脾不能把津液还入胃肠道，使津液偏渗，出现了小便多，大便干燥“问曰：何缘得阳明病。答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”

（181条）阳明病与汗出“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也，伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”（185条）阳明病是里热里实的证候。里热逼迫津液外越，必然要有汗出，因此在《伤寒论》的原文“阳明病，法多汗”。阳明病脉证“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。（182条）阳明胃热弥漫的白虎汤证和白虎加人参汤证，热型是热结在里，表里俱热；调胃承气汤的适应证的热型是蒸蒸发热，就是里热炽盛的样子；大承气汤适应证的热型是日晡所发潮热。阳明热证阳明实证如何鉴别三承气及其他？①热盛的要泄热，用调胃承气汤，大便不通为主的，要通腑，用小承气汤。热盛和腑气不畅两者都重的，用大承气汤。如何鉴别三承气及其他？②三承气与发热调胃承气汤适应证的蒸蒸发热，到大承气汤适应证的日晡所发潮热，这是热邪由弥散到内剑的不同阶段。如何鉴别三承气及其他？③三承气与汗出三个承气汤的适应证都有多汗，这是阳明燥热逼迫津液外越的一种特别的表现。但是大承气汤的适应证已经到了阳明腑实证的后期，全身津液有所耗伤，化源不足，所以他全身的多汗的症状可能表现得不特别突出，但是有明显的手足漐漐然汗出，或者手足濈然汗出。

如何鉴别三承气及其他？④三承气与精神神志症状阳明经别上通于心，阳明热盛时，阳明浊热循经上扰心神就可以出现心烦和心中懊憹，谵语。而在大承气汤的适应证中，精神神志症状最重，以致到了独语如见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安，这已经是热盛神昏的一种表现了。如何鉴别三承气及其他？⑤三承气与腹部症状从腹部的实证表现来说，调胃承气汤适应证是最轻的，大承气汤的适应证是最重的。启发桃核承气汤与调味承气汤（泻热）麻子仁丸与小承气（通便）如何鉴别三承气及其他？⑥三承气与二便大承气汤证有燥屎，燥结的程度最重；小承气汤适应证中大便硬，表示燥结的程度已经不轻了；调胃承气汤热盛大便燥结的程度还不明显在小承气汤适应证中有下利，在大承气汤适应证中有自利清水、色纯青，或者大便乍难乍易。（逼迫津液下泄）调胃承气汤适应证中有小便利，小承气汤适应证中有小便数，大承气汤适应证中提到了小便利或小便不利。（逼迫津液偏渗）如何鉴别三承气及其他？⑦三承气与饮食大承气汤汤适应证由于腑气不畅，胃气难降，不能受纳，因此他不能食。小承气汤的适应证相对来说虽然也是腑气不畅为主的，但是相对来说，胃气不能受纳的这种功能的损失还不太严重，所以他能食。

调胃承气汤适应证不提饮食，其适应证并不影响饮食。

如何鉴别三承气及其他？⑧三承气与药物组成调胃承气汤只用大黄、芒硝和甘草。泻热为主，甘草把体内的毒热邪气缓缓地渗入肠胃排出体外。（有形之邪易解，无形之邪难除）小承气汤中大黄配枳实、厚朴，促进肠蠕动大承气汤既泻热又通便，把大黄、芒硝同用，再加上枳实、厚朴来促进肠蠕动，增加肠道的张力，所以泻热通便同用。调胃承气汤证278条“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”249条，“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”207条，“阳明病，不吐，