护理科学沟通、有效沟通路径指南与自我保护能力提示

护理科学沟通、有效沟通路径指南

与自我保护能力提升医疗风险——目标与结果之间的差异死亡恶化好转治愈

目标医疗风险规避路径认识医疗风险——多发性、不确定性、严重性、可控性熟知医疗特点——看得见、不可复制、不可逆转、结果无法苛求/过程必须规范权利义务清晰、准确医疗义务基本义务

主体义务诊疗义务病历义务管理义务告知注意授课特点及要求以案说法——实用性强参与讨论——启发思维结论开放——符合客观法律指导实践——法律、法规、规范理论联系实际——方法、策略、技巧医疗法律效力层级医院的规章制度与岗位职责规范性文件&诊疗常规规章法规法律医疗卫生法律、行政法规、规章宪法——母法、根本法医疗法律——侵权责任法、执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等医疗行政法规——医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医疗规章——医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法我们的护士？护理工作特点三分治疗，七分护理——业务护理：综合护理、专科护理——生活护理——病房管理——………护理法律分析——护士接触病人机会多，则风险暴露概率高——护士从事工作复杂，则风险防范要求高——护士与院内人员接触多，则危机应对能力要求高国际病人安全目标正确识别病人；提高有效的沟通；提高高风险药物的使用安全；确保正确的手术部位、正确的手术操作、正确的手术病人；减少医院感染风险；减少病人跌倒造成伤害的风险。沟通常见困惑忙了——没时间说忘了——没记得说不会说不屑说算了，说了有什么用呢？沟通有什么作用呢？沟通个人之间在共同活动中彼此交流思想、感情和知识等信息的过程。沟通要素有目的有内涵有效果一、明确沟通目的打针患儿A，胖，会发生什么问题？护士A：………打了两针患儿B：黑，会发生什么问题？护士B：………打了一针有效护患沟通尊重患方来自于对护理专业技艺的充分理解和掌握——沟通是实现护理目标不可缺少的方式方法更是自己职业形象、职业地位、职业权威的体现和积累面罩雾化吸入某患儿，女，8岁，咳嗽。医师开具医嘱，给予雾化吸入治疗。护士发给家长一个面罩后，让其辅助进行雾化吸入。家长按住面罩后………5W分析发生了什么问题？What？什么时候发生的问题？When？谁发生了问题？Who？为什么临床实践中会出现过错？Why？如何改进？How？护理思维路径了解患者特点正确评估患者如何进行沟通如何跟进观察处理如何处理突发情况护理行为特点是什么？本例护理特点1、患者/家属/监护人知情、同意、掌握护士告知的事项。——沟通有效2、操作过程规范、安全，实现预期治疗目的。——治疗安全23主体享有权利、承担义务的公民和法人。公民——自然人法人——拟制的人权利与义务权利——法律对公民或法人能够作出或不作出一定行为，并要求他人相应作出或不作出一定行为的许可。义务——指法律规定的对法律关系主体必须作出一定行为或不得作出一定行为的约束。医方医方主体——医院、医师、护士医院是法人主体、赔偿责任主体医师、护士是执行职务具体行为的人，但不是赔偿责任主体患方患方主体——患者本人、患者近亲属患者本人——完全民事行为能力人、无/限制民事行为能力人完全民事行为能力人——可以自己签署医疗文书，也可以授权委托代理人签署医疗文书无/限制民事行为能力人——须由监护人签署医疗文书授权委托书范本为有利于患者本人的疾病治疗，兹委托（与患者关系：）为本人的委托代理人（受托人）。听取医疗机构告知有关患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，全权处理本人在诊疗过程中的一切事务，并在手术同意书等须患者本人签名同意的医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权，及同意实施相关诊疗行为。若产生不良后果将由患者本人承担。其他:委托人（患者）签名：年月日委托代理人（受托人）签名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：地址：授权委托书有什么作用？固定告知对象约束患方义务另一渠道联系患方当患者无法签字时，有代理人签字严肃医患关系…………三类非患者本人签字一、监护人——配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母二、近亲属——患者本人委托的代理人（一般指有血亲或姻亲关系的人），为1－2人，建议在住院期间固定。三、关系人——虽无法律强制认定，但适合国情儿科护理特点儿科护理对象一般性特殊性患儿的法律地位无民事行为能力限制民事行为能力0－<10岁10－<18本例沟通风险患者本人不了解治疗特点患者父亲（监护人）是否了解治疗特点？我们沟通的对象是谁？我们观察的对象是谁？如何解决沟通、观察对象分离的矛盾？如何进行护理评估？护理诊断1、明确掌握雾化吸入疗法的适应症和禁忌症。适应症包括:①气管内插管或气管切开术后；②上呼吸道急性炎症；⑧肺气肿、肺心病合并感染痰液粘稠，排痰困难，或有支气管痉挛呼吸困难者支气管扩张症感染、肺脓肿等痰液粘稠不易咳出者；④支气管哮喘急性发作。禁忌症为急性肺水肿。支气管哮喘患者不宜提倡用超声雾化，因颗粒过小，较多雾点进入肺泡，过饱和的雾液可引起支气管痉挛而使哮喘症状加重。

2、了解雾化吸人的常用药物及其剂量。目前常用药物包括抗菌、平喘、镇咳、祛痰、抗过敏、降低血液粘稠度的中药类。

3、雾化吸入要配合全身综合治疗。对于体弱患者咳嗽时要辅助拍背。

4、干稠分泌物具有吸水性质．吸湿后会膨胀，使原来部分堵塞的支气管完全被堵塞。哮喘持续状态患者当使用超声雾化吸入治疗后，可产生急性呼吸困难，故对此类患者湿化雾量不宜太大．

5、注意预防支气管痉挛。雾滴进入支气管作为异物可刺激文气管痉挛，尤其是糜蛋白酶、高渗盐水等药液易引起哮喘发作。故用以上药物时，要先用支气管扩张剂或支气管扩张剂同时应用。护理措施1.护士洗手，戴口罩。2.了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。作好解释，告知患者治疗目的、药物名称等，以取得合作。3.核对医嘱，遵医嘱准备药物和雾化装置，并检查装置性能。4.备齐用物，核对病人。5.协助病人取舒适体位，颌下铺治疗巾。6.接通电源，调节适宜的雾量，将口含嘴放入病人口中，或将面罩置于口鼻部，指导患者吸入。指导病人深呼吸，以使药液达呼吸道深部，更好发挥药效。气管切开的患者，可直接将面罩置于气管切开造口处。7.观察患者吸入药物后的反应及效果。8.雾化吸入面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。9.安置病人，清理用物，洗手。告知形式公示告知口头告知书面告知善于运用表格式护理文书

《雾化吸入风险告知登记表》日期时间患者姓名操作方式风险告知内容护士是否解释患者/监护人是否理解签名其他可设计成代码见公示内容注解：①口含式②面罩式③面罩加压式④⑤护患治疗沟通目的以人为本：——尊重患者知情同意权——医护人员自我保护规避风险从患方角度——接受诊疗方案、诊疗结果从医方角度——获取患者信息，正确判断不可缺少的艺术和能力！产后出血某夜班期间，一外籍产妇产后持续阴道出血，护士观察后汇报医师，医师认为量不是太多，要求产妇及家属注意观察。后产妇出血增多，但产妇未说……晨发现产妇血压下降60/40mmHg，抢救无效死亡。风险易发人群新手——？老手——？风险易发时间

也是人员薄弱时！交接班节假日双休日夜班翻身患者，男，70岁，高血压病，脑出血并发脑梗塞入院。嗜睡，给予鼻饲饮食，低流量吸氧，留置尿管，膀胱冲洗等护理措施。为防止压疮发生，护士嘱陪客配合翻身。但陪客说：不能随意翻动，所以拒绝翻身。请问：您怎么办？护士可能采取的方式1、顺应家属——不翻，掩盖矛盾2、批评家属——激化矛盾3、汇报护士长——救火员来了4、自己解决最好的解决方式是什么？《侵权责任法》免责规定第六十条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。沟通常见问题不知道和谁沟通——对象不明不知道沟通什么——内容不清不管沟通的结果——无效劳动对沟通中出现的问题不能应对——缺乏变通漠视或者拒绝沟通——以自我为中心，封闭闭塞，缺乏真诚这个患者的护理要点是什么？护理评估——嗜睡状态，被动体位，生活不能自理，皮肤完整性是重要的护理问题。管道多：胃管、尿管、静脉输液管等，应加强管道护理，防止感染发生。护理目标——住院期间，患者皮肤完好，不发生损伤；……护理诊断——皮肤完整性。护理措施？列举：皮肤护理措施1、清洁患者周身皮肤，每日保持皮肤清洁、干燥；2、以50%乙醇按摩骶尾部，每4小时1次；3、每天保持床单位清洁、整齐、无碎屑；4、定时翻身，动作轻柔，以免损伤皮肤；5、骨突部位可垫气圈或海绵垫；6、每次更换体位时注意观察、按摩容易发生褥疮部位；7、保持功能位；8、摄入充足营养物质和水分。如何实现沟通目的？自己的意思得到清晰地阐述——体现专业性自己的想法得到灌输和执行——体现主动性乐于倾听，及时调整反馈，能掌控事态发展——体现双向互动性对方乐于接受自己的观点——体现有效性护理转变——从功能制到责任制功能制——以单纯的护理疾病为主，从属和附着于医疗。限于执行医嘱和护理常规。分为：治疗护士、主班护士（办公室护士）、巡回护士、给药护士等。流水作业。优点：分工明确，便于组织管理，技术相对熟练，节省人力。缺点：忽视病人的整体性！责任制？责任护士：担任整体护理全责，为病人提供整体性、连续性、协调性、个体性的护理服务模式。以“病”为中心病人不仅有“我的医生”，也有“我的护士”！从入院到出院，一个护士！以“病人”为中心一级学科业务匹配能力匹配硬件匹配留置针套管断裂患者，男，72岁，因脑梗死、高血压等住院，放置静脉留置针输液。一日下午患者自述留置针处流血………经X线摄片定位检查发现留置针导管断裂于血管内，予局部麻醉后取出断裂留置针导管。发生纠纷，如何处理？紧急状态沟通要点快速分析风险度积极寻求帮助正确操作减少损害留有余地及时、正确记录预案使用留置针时，应严格按照操作规范使用；使用前检查留置针套管是否完好无折痕，套管与穿刺针匹配是否良好；合理选择静脉穿刺部位，尽量不要选择关节活动处，如无法避免，必须在置管处加以固定；严格限定一次性使用，一次穿刺不成功时，应更换新留置针，禁止二次穿刺或穿刺针插入软管内再次使用；护士应做好对患者的宣传教育工作，在输液和导管留置期间应指导患者合理活动，不能剧烈运动，以免使其打折弯曲以致脱落；提醒留置患者加强自我保护意识，发现问题及时向医护人员报告。护理操作科学沟通要点要规范设计告知文书要及时捕捉异常情况制定告知流程注意沟通的时间、地点、条件注意沟通切入点——切入时间、切入内容调动语言、动作、表情、书面的综合能力分析一篇静脉留置针知情同意书通过咨询，我了解到静脉留置针是一种安全的输液方法，但是也有一定的风险，留置中可能发生以下不良风险（并发症）：1、少数病人因个体差异，可能出现穿刺失败，需再次穿刺；2、极少数病人可发生静脉留置针脱出、断裂、堵塞、血管栓塞；3、个别病人不能耐受静脉留置针而治疗途中拔管；4、穿刺部位血管损伤造成局部血肿，使用钢针更容易发生；5、发生液体渗出；6、由于使用药物、液体成分特殊，穿刺局部发生红、肿、热、痛，出现静脉炎，严重者可能发生水泡，甚至造成局部皮肤及皮下组织坏死，可能留下明显的瘢痕组织，患儿头皮组织坏死还会影响容貌。7、其它可能出现的风险。当然有些是目前医学上尚难于预防的。我了解到有极少数病人已发生过上述危险，我已和护士讨论过发生风险后的处理问题。根据本人情况，我授权护士采用静脉留置针。护理操作沟通文书模板患者基本信息：姓名、住院号、诊断等拟行操作名称操作风险：应当详尽，不厌其烦风险预案措施操作后注意事项………签字、日期57现代医患沟通《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《侵权责任法》特殊告知第五十六条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。特殊检查、特殊治疗定义《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。特殊检查、特殊治疗——有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。吸痰管在哪里？病房刚装修完毕。一患者咯血，需要吸引。这时………怎么办？熟悉持续改进掌握演练二、掌握沟通内涵胰岛素患者肺气肿合并糖尿病入院。静滴胰岛素，下班时仍未滴完，白班护士嘱夜班护士观察。输液管拔出后………医方沟通主体门急诊——住院A医师——B护士B护士——C护士………护士——患者护士——患者家属关于内部衔接沟通异常情况及时书面交接——请注意：书面记录注意事项非常重要告知内容必须遵守法律规定——请注意：告诉患者须注意事项及检查内容、检查地点告知必须重点显示——请注意：约定固定记录地点，以备下一名医务人员注意到肝素某患者，将行血管置换术。手术医师嘱给予肝素一支静注抗凝。护士听成肾上腺素，静注一支后……麻醉医师……….关于口头医嘱与书面医嘱口头医嘱适用的条件——紧急情况下，为抢救垂危患者生命书面医嘱适用的条件——通常情况下三级综合医院评审标准（2011年版）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。心律平推注某患者，男性，39岁，手术后。突然出现室上性心动过速……医嘱：NS20ml＋心律平70mg，iv，st。护士推注过程中，患者突然心跳停止，抢救无效死亡。关于一般医嘱与特殊医嘱如何鉴别一般医嘱（用药）与特殊医嘱——根据专科护理来判断——根据护士的层级来判断——根据患者疾病条件来判断识别出“高风险”后怎么办？循证护理客观证据法律依据自身经验如何正确用药？客观证据——患者情况法律依据——药物说明书、药典自身经验——正确认识自己如何确保医护配合通畅、协调？对《护士条例》17条理解护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。

法律责任第三十一条护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：（一）发现患者病情危急未立即通知医师的；（二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的；（三）泄露患者隐私的；（四）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。药液混浊患者，萎缩性胃炎入院。8月12日8:30胃镜检查后返回病房，9:10静滴乐凡命，补液2分钟后，患者突然出现抽搐、口吐白沫，继而呼吸、心跳停止。紧急抢救，昏迷入住ICU。观察：拔下乐凡命输液瓶时发现液体混浊，瓶塞有三个针眼………药品检验报告《药品检验报告书》：未检出其检测的七项抗生素——检验意义？检验报告描述：已启封的250ml玻璃输液瓶内含有约200ml乳白色的混悬液体。——描述意义？《药品管理法》

第四十八条：禁止生产（包括配制，下同）、销售假药。有下列情形之一的，为假药：（一）药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的；（二）以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。有下列情形之一的药品，按假药论处：（一）国务院药品监督管理部门规定禁止使用的；（二）依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的；（三）变质的；（四）被污染的；（五）使用依照本法必须取得批准文号而未取得批准文号的原料药生产的；（六）所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的。关于内部操作沟通静脉配置中心——病房操作护士——输液护士带教老师——实习护士输液前检查什么？输液前健康教育的意义骨折后患者，左侧胫腓骨骨折入院，行手法复位石膏固定。两天后出现左下肢足端肿胀、皮肤发紫发凉、皮肤感觉减退。赶紧松解石膏，左小腿已坏死，后截肢。本例护患沟通要点沟通节点——入院、围手术期、出院围手术期——术前、术中、术后我们的护理方案是什么？——前提是正确护理评估骨折术后护理评估治疗方式——手法复位外固定（长腿石膏或小夹板）护理诊断——维持患肢正常血运，防止并发骨筋膜室综合征。提出有效护理措施骨筋膜室综合征——主要是由于骨折部位骨筋膜室内压力增加致室内肌和神经缺血、水肿、血循环障碍而产生的一系列严重病理改变，是一组症候群。——内部压力常为骨折出血导致的血肿或血液积聚及组织水肿，外部压力则常为局部包扎过紧或石膏压迫。——若不及时处理，在4-6小时内即可出现神经和肌组织损害；24-48小时内，可造成肢体缺血性肌挛缩、坏疽；甚至休克、感染、急性肾衰竭。专科护理措施1、加强观察：注意评估患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀及足背动脉搏动情况。观察患肢是否出现剧痛，足部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸趾疼痛，足背动脉搏动减弱或消失等下肢缺血表现，一旦出现立即通知医师。2、定时检查夹板及石膏绷带等固定松紧是否合适，及时给予调整。3、支持并保