临床营养支持策略的变迁for广州by伍晓汀

临床营养支持策略的变迁

伍晓汀

四川大学华西医院

20世纪后半叶医学科学5大里程碑营养支持医学影像学微创外科重症监护器官移植

营养支持观念的改变维持氮平衡保存瘦肉体维护细胞代谢改善与修复组织器官功能促进病人康复营养支持的目的

营养支持效应范围的扩大

营养支持维护氮平衡保存瘦肉体减轻氧化应激免疫调控维护胃肠功能与结构降低炎症反应

营养治疗概念的出现近40年的临床实践证明营养支持具有上述效应，从而维护细胞、组织器官的功能，促进病人康复，改善病人的生存率，其效应较之初期有明显的扩大20008年Jones［1］,2009年Martindale［2］等据此认为不宜再称为“营养支持”，而宜称之为“营养治疗”(nutritiontherapy)

，概念的改变，意义深远，作用确切

NJJones,DKHeslend:Implementingnutritionguidelinesinthecriticalcaresetting?Aworthwhileandachievablecoal?JAMA2008Dec172798-27992.RCMartindale，SAMcclave，VWVaneketal

;Guildelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient;SocietyofcriticalcaremedicineandAmericansocietyforparenteralandenteralnutrition:Executivesummary.CritCareMed20091757-1761

当前的营养支持的三类作用对原有营养不良或因疾病(如肠瘘)丢失营养过多的进行纠正或补充

补充性营养支持

因疾病危重，分解代谢高于合成代谢(如重症急性胰腺炎)或是因疾病、手术不能经口进食5天以上(如胃有幽门梗阻)，机体极需营养，供给营养的目的在于维持基础需要量

维护性营养支持

某些营养物质如谷氨酰胺、鱼油、精氨酸、核苷酸和益生菌等有药理性作用，称之为药理性营养素(pharmaconutrient),有明确的治疗性作用

治疗性营养支持

营养支持已成为危重病人治疗中不可缺少的部分

营养支持途径“金标准”的改变当病人需要营养支持时，首选静脉营养

20世纪70年代

20世纪80年代

20世纪90年代

当前

当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养

当肠道有功能，且能安全使用时，使用它

应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用

19307060504080肠外营养发展的里程碑1937RobertElman氨基酸+葡萄糖1961AvidWretlind安全的脂肪乳脂肪乳系统葡萄糖系统1968StanleyDudrick中央静脉插管氨基酸

20世纪70年代的临床营养支持

StanleyJ.DudrickDouglasW.Wilmore1968年，Dudrick与Wilmore倡用静脉营养法解决了缺乏营养供给途径的难题

肠外营养的历史

1961年，ArvidWritlind研制了大豆油脂肪乳剂，解决了脂肪乳剂稳定性，首次经静脉安全输入脂肪乳剂

肠外营养的历史

1968年，StanleyDudrick证实经腔静脉输注高热量与氮源获得使动物生长发育的结果，并在小儿外科应用获得成功，提出“静脉高营养”的概念

20世纪70年代的临床营养支持20世纪70年代营养支持途径“金标准”

Moore提出热:氮比例为150:1的理论

当病人需要营养支持时，首选静脉营养

Dudrick与Wilmore倡用静脉高营养法，经动物实验与临床应用，均起到了能从肠外途径提供营养的作用，动物与人均能生长存活将所有营养素混在一起（称“全合一”）由腔静脉置管输入

，美国Sribner,法国的Solasso将其称之为人工胃肠当病人不能经口进食时，都给予肠外营养

营养支持观念的改变

静脉高营养(intravenoushyperalimentation)3500kCal/d胃肠外营养营养支持1800kCal/d营养供给质与量变更减少了代谢并发症发生

20世纪80年代的临床营养支持为适合周围静脉的应用，发展了等渗复方氨基酸、高浓度的脂肪乳剂以及经周围静脉腔静脉插管技术（PICC）等

因此，在20世纪80年代选择输注营养途径的“金标准”是当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养

20世纪80年代对肠道功能的新认识肠道有60%的全身淋巴细胞，

肠屏障功能（barrierfunction）发生障碍时,可能发生细菌易位（bacterialtranslocation）

这一发现，使人们对肠道功能的认识有了一个很大的转变，不再认为肠道仅有消化、吸收营养的功能，还具有屏障、免疫内分泌功能，是个重要的免疫器官，并且在危重病人，免疫与屏障功能较消化、吸收营养功能更为重要

20世纪80年代对肠道功能的新认识Wilmore称“肠道是机体应激时的中心器官之一”，McFie更称“胃肠道是多器官功能障碍的发动机”

一反以往认为应激时肠道是处于静息状态的观点，保护胃肠功能，维护肠屏障功能成为危重病人治疗的重要措施之一

20世纪90年代的临床营养支持20世纪90年代营养支持途径“金标准”肠黏膜细胞的生长、增殖，需与肠内食糜直接接触

当肠道有功能且能安全使用时，使用它

这一生理特性要求及早应用肠内营养，而肠外营养不能达到这一目的

同时，肠内营养又具有促进门静脉循环、肠蠕动、分泌胃肠道激素的功能

20世纪90年代的临床营养支持这一选择标准的改变，使营养支持成为危重病人治疗的重要措施Berger［1］称“如果可以有效地使用肠内营养，这个危重病人就有救了”因此，肠内营养在危重病人使用的着重点是维护肠屏障功能，减少肠内细菌与内毒素移位，对营养的提供却处于其次的位置［2］1.MMBerger；A10-yearsurveyofnutritionalsupportinasurgeryICU，Nutrition199713（10）；870-8772.LGramlich,KKichianJPinillaJetal;Doesenteralnutritioncomparedtoparenteralnutritionresultbetteroutcomeincriticallyilladultpatients?Asystematicreviewoftheliterature.Nutrition200420（6）

当前营养支持选择标准的变迁

在重症病人肠功能有一定障碍时，经研究证实肠内营养能提供日需要营养量的30％～60％，尤其是添加了谷氨酰胺，即能达到维护肠黏膜屏障功能的目的

1.黎介寿胃肠道外瘘（113例的治疗体会）中华外科杂志1978（4）214-218“

腹部外科危重病人能应用肠道营养时，他就有救了”

（黎介寿院士的话1998)