基础护理学第05章 护理程序

第五章护理程序进入本章重点难点本章重点本章难点护理程序的概念及五个步骤，即评估、诊断、计划、实施与评价。护理诊断、护理计划及评价。第五章护理程序护理程序是护理活动中一个连续的工作过程，是一种科学的确认问题和系统解决问题的工作方法。护理程序的应用，体现了护理工作的科学性、专业性和独立性，展示了护理的服务内涵、职业行为和专业形象，是现代护理理论逐步完善的标志。首页下一页上一页第一节第二节第一节护理程序的概述

护理程序是在吸收多学科理论成果的基础上构建而成。如系统理论、需要理论、压力与适应理论、沟通理论、成长发展理论、解决问题论等。

首页下一页第一节第二节上一页第一节护理程序的概述一、护理程序的概念二、护理程序的发展背景三、护理程序的意义首页下一页第一节第二节上一页

护理程序是指导护理人员以满足护理对象身心需要、促进和恢复健康为目标，科学地确认护理对象的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种工作方法。护理程序是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。

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1955年，美国护理学者莉迪亚·海尔（HallLH）第一次描述了护理是一个程序过程。

1961年奥兰多（OrlandIJ）撰写了《护士与患者的关系》一书，首次使用了“护理程序”一词返回下一页上一页第一节第二节第一节护理程序的概述

1967年尤拉（YuraH）和渥斯（Walsh）完成了第一部权威性的《护理程序》教科书，将护理程序发展成四个步骤，即评估、计划、实施、评价。返回下一页上一页第一节第二节第一节护理程序的概述

1973年美国召开的第一次全国护理诊断会议上，将护理诊断纳入评估步骤之中。同年若埃（Bloch）等学者提出应将护理诊断从护理评估中分离出来，作为护理程序中一个独立的步骤，从而使护理程序由以往的四个步骤发展成为目前的五个步骤，即评估、诊断、计划、实施、评价。

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1977年美国护理学会正式发表声明，把护理程序列为护理实践的标准，使护理程序走向合法化。返回下一页上一页第一节第二节第一节护理程序的概述

20世纪80年代初期，美籍华裔学者李式鸾博士来华讲学，将护理程序引入我国。1994年经美籍华裔学者袁剑云博士来华介绍，全国部分医院开始试点建设以护理程序为核心的系统化整体护理的“模拟病房”。2001年袁剑云博士又在我国介绍以护理程序为基本框架的临床路径，促进了护理程序在我国护理工作中的运用。返回第一节护理程序的概述（一）对护理专业的意义

（二）对护理人员的意义（三）对护理对象的意义

返回下一页上一页第一节第二节三、护理程序的意义第二节护理程序的步骤护理程序由评估护理对象的健康状况、确认护理诊断、制定护理计划、实施护理措施和评价护理效果五个步骤组成（图5-1）。护理程序是一个持续循环的过程，各步骤相互关联，具有交叉运用的特性。

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评估

诊断

计划

实施

评价

首页下一页上一页第一节第二节第二节护理程序的步骤（一）收集资料（二）整理分析资料（三）记录资料

下一页上一页第一节第二节首页一、评估第二节护理程序的步骤（一）护理诊断概念（二）护理诊断的分类（三）护理诊断的组成部分（四）护理诊断的陈述（五）护理诊断与医疗诊断的区别（六）书写护理诊断的注意事项下一页上一页第一节第二节首页二、诊断（一）排列优先顺序（二）设立预期目标（三）制定护理措施（四）护理计划成文下一页上一页第一节第二节首页第二节护理程序的步骤三、计划第二节护理程序的步骤（一）实施的方法（二）实施的步骤

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四、实施第二节护理程序的步骤

评价是按预期目标规定的时间，将护理结果与预期目标进行比较并做出评定、修改的过程。下一页上一页第一节第二节首页

五、评价第二节护理程序的步骤（一）收集资料（二）与预期目标进行比较，做出判断（三）重审护理计划下一页上一页第一节第二节首页评价效果复习题1．护理程序包括哪几个步骤？每一步包含哪些护理工作？2．如何陈述护理诊断？请举例说明。3．若病人同时存在多个护理诊断，应如何排列？排列时应遵循哪些原则？4．试述护理诊断与医疗诊断的区别。5．设立预期目标时，应注意哪些问题？6．制定护理措施的要求有哪些？7．学生分组进行角色扮演，收集资料，提出护理诊断，完成一份护理病历。

本章结束第一节护理程序的概述所谓综合，即指在护理活动中需要综合运用多学科的知识处理护理对象的健康问题。

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动态，指需要根据护理对象病情发展过程中出现的问题对护理措施加以动态调整。返回第一节护理程序的概述决策，指针对护理对象的健康问题做出护理诊断与护理计划的决策。返回第一节护理程序的概述反馈，指实施护理措施所达到的结果又将决定和影响下一步的护理决策和措施，使护理活动质量得以提高和保证。返回第一节护理程序的概述1.护理程序是护理学专业化的重要标志。2.护理程序的应用促进中国护理与国际护理接轨。3.护理程序明确了护理工作的范畴和护士角色的特征，规范了护士的专业行为。继续第一节护理程序的概述4.护理程序对护理管理提出新的更高的要求，尤其在临床护理质量评价方面有了新的突破。5.护理程序对护理教育的改革具有指导性的意义。6.护理程序推进了护理科研的进步，引导科研的方向。返回第一节护理程序的概述1.变被动工作为主动工作。2.明确自身的职责范围和专业标准。

3.增强护理人员的能力。4.提高工作成就感。返回第一节护理程序的概述1.护理对象是护理程序的直接受益者2.护理对象获得个体化护理3.护理对象接受持续性护理

返回第一节护理程序的概述1.护理对象是护理程序的直接受益者。2.使护理对象获得个体化护理。3.护理对象接受持续性照护。

返回第二节护理程序的步骤评估诊断实施计划评价1.收集资料2.整理分析资料3.记录资料1.确定护理诊断2.规范陈述1.排列护理诊断顺序2.确定护理目标3.制定护理措施4.构成护理计划1.实施前准备2.执行护理计划3.完成护理记录1.收集资料2.判断效果3.分析原因4.修订计划图5-1返回第二节护理程序的步骤1.收集资料的目的（1）为做出正确的护理诊断提供依据。（2）为制定护理计划提供依据。（3）为评价护理效果提供依据。（4）为护理科研积累资料。继续第二节护理程序的步骤2.资料的来源（1）护理对象是资料的主要来源。（2）与护理对象相关的人员。（3）其他健康保健人员。（4）护理对象的病历及各种检查报告。（5）医疗护理文献。

继续第二节护理程序的步骤3.资料的分类（1）主观资料：是护理对象对其健康状况感受的描述，即护理对象的主诉。（2）客观资料：是护理人员通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查所获得的资料。继续第二节护理程序的步骤4.资料的内容（1）一般资料：包括护理对象的姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联系方式等。（2）现在健康状况：包括本次患病情况、目前主要健康问题、日常生活型态等。

继续第二节护理程序的步骤（3）既往健康状况：包括既往病史、婚育史、住院史、手术史、过敏史、传染病史、用药史、有无特殊嗜好等。（4）家族史：家庭成员有无与护理对象类似疾病或家族遗传病史。继续第二节护理程序的步骤（5）护理体检结果：包括生命体征、意识状态、营养状况、身体各系统的阳性体征等。（6）近期实验室及其他检查的结果。（7）目前治疗和用药情况。继续第二节护理程序的步骤（8）心理状况：包括对本次患病的看法和态度，对治疗与康复的认识，病后精神、行为及情绪的变化，护理对象的人格类型、应对能力等。（9）社会情况：包括护理对象在家庭中的地位、家庭成员的态度、经济状况、社会支持系统状况等。继续第二节护理程序的步骤5．收集资料的方法

通过观察、交谈、护理体检及查阅有关记录等方法收集护理对象健康状况的资料。继续第二节护理程序的步骤（1）观察法：是护士运用感官(眼、耳、鼻、手等)或借助一些辅助器具如血压计、听诊器、体温计等获取资料的方法。（2）交谈法：

1）交谈方式

2）提问方式

3）注意事项

继续第二节护理程序的步骤（3）护理体检

是收集客观资料的方法之一。是护士运用视、触、叩、听、嗅等方法，对护理对象生命体征及身体各系统进行的检查。（4）查阅资料

查阅护理对象的医疗病历、护理病历、实验室、其他检查结果及医疗护理文献等。

返回第二节护理程序的步骤1)视觉观察：是通过视觉观察病情、了解护理对象一般情况的一种检查方法。2)触觉观察：是通过手的感觉来判断病人某些器官或组织的物理特征的一种检查方法。3)听觉观察：通过听觉辨别护理对象的各种声音。4)嗅觉观察：是通过嗅觉辨别发自护理对象体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。返回第二节护理程序的步骤1）交谈方式：有正式交谈和非正式交谈两种。正式交谈是事先通知护理对象有计划的交谈；非正式交谈是指护士日常工作中与护理对象的随意而自然的交谈。

返回第二节护理程序的步骤2）提问方式：提问方式有开放式与封闭式两种。开放式提问能引导护理对象无约束、不受限制地说出自己的想法与感受；封闭式提问用于说明具体问题或澄清某些事实，简明扼要地提问，占用时间少，资料获取率高。护士应根据护理对象的状态、配合程度、时间和场合的不同选择不同的提问方式，也可遵循开放式与封闭式两种提问方式交替运用的原则。

返回第二节护理程序的步骤3）注意事项：①选择安静、舒适、不受干扰、有利于谈话的环境。②说明交谈的目的及需要的时间。③引导护理对象抓住交谈的主题，但不要随意打断对方的话题。④避免使用护理对象难以理解的医学术语，避免暗示性和刺激性的提问。

继续第二节护理程序的步骤⑤注意倾听，适当使用非语言沟通技巧，如点头、会意的微笑等。⑥尊重护理对象的隐私，其不愿表述的内容不得追问或套问。⑦护理对象在极度痛苦或不舒适时，不宜交谈。

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护理评估

整理分析资料

1.整理资料

2.复查核实3.筛选资料

4.分析资料

返回整理分析资料第二节护理程序的步骤(1)按马斯洛的需要层次论分类

(2)按戈登的健康型态分类(3)按北美护理诊断协会的人类反应型态分类第二节护理程序的步骤返回第二节护理程序的步骤1）生理需要2）安全需要3）爱与归属的需要4）尊重需要5）自我实现的需要返回第二节护理程序的步骤

戈登的11个功能性健康型态：健康感知-健康管理型态、营养代谢型态、排泄型态、活动-运动型态、睡眠-休息型态、认知-感受型态、角色-关系型态、自我感受-自我概念型态、性-生殖型态、应对-压力耐受型态、价值-信念型态。返回第二节护理程序的步骤

NANDA分类法Ⅱ的13个范畴：健康促进、营养、排泄、活动/休息、感知/认知、自我感知、角色关系、性/生殖、应对/压力耐受、生命准则、安全/防御、舒适、成长/发展。返回第二节护理程序的步骤剔除对健康无意义或无关的部分，以利于集中注意要解决的问题。

返回第二节护理程序的步骤（1）发现异常（2）找出相关因素

返回第二节护理程序的步骤1．记录应做到及时、客观、真实、准确、完整，避免错别字。2．主观资料尽量用病人的原话，并加上引号。3．客观资料要求使用医学术语，描述应具体、确切。4．记录时避免使用“好、坏、佳、尚可、正常、增加、严重”等无法衡量的词语。

返回第二节护理程序的步骤北美护理诊断协会（NANDA）在1990年提出并通过的定义，即护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程中问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。返回第二节护理程序的步骤NANDA分类法Ⅱ，包括13个范畴，即：1．促进健康健康意识、健康管理。2．营养摄入、消化、吸收、代谢、水电解质。3．排泄泌尿系统、胃肠系统、皮肤黏膜系统、呼吸系统。4．活动/休息睡眠/休息、活动/锻炼、能量平衡、心血管-呼吸反应。

继续第二节护理程序的步骤5．感知/认知注意、定向力、感觉/感知、认知、沟通。6．自我感知自我概念、自尊、体像。7．角色关系照顾角色、家庭关系、角色表现。8．性性别认同、性功能、生育。9．应对/应激耐受性创伤后反应、应对反应、神经行为应激。继续第二节护理程序的步骤10．生活准则价值、信念、价值/信仰/行动的一致性。11．安全/防御感染、身体创伤、暴力、环境危害、防御过程、体温调节。12．舒适身体舒适、环境舒适、社会舒适。13．成长/发展成长、发展。返回第二节护理程序的步骤

1．名称

名称是针对护理对象健康问题或生命过程中反应的概括性的描述。（1）现存的（2）潜在的（3）健康的继续第二节护理程序的步骤2．定义定义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述和解释。继续第二节护理程序的步骤3．诊断依据

诊断依据是做出护理诊断的临床判断标准。（1）主要依据：为护理诊断成立的必要条件。（2）次要依据：对护理诊断的形成起支持作用，是护理诊断成立的辅助条件。继续第二节护理程序的步骤4.相关因素

相关因素是导致护理对象出现健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。常见