六胰岛素的发展历程与治疗理念

从胰岛素的发展历程谈

胰岛素治疗理念的更新

蚌埠医学院附属医院

毕娅欣内容糖尿病治疗的困境中国2型糖尿病患者特点胰岛素使用的现状胰岛素治疗的基本策略人群界定时机判定方案解析中国人的糖尿病患病率3.21%4.5%*9.7%*Urbanpopulation≥20yearsold中国糖尿病患病率快速飙升YangWY,NEnglJMed2010;362:1090-101.01020304050百分比

(%)

HbA1c<7%HbA1c≤6.5%41.117.89.726.8P<0.012006年1998年中国糖尿病HbA1c达标率虽有所上升

但仍不容乐观PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-458.7%平均HbA1c值：7.6%IDMPS2006T2DM全球基线数据2007年EASD壁报交流2007年EASD壁报交流IDMPS糖尿病临床管理之全球性调查糖尿病治疗的困境高患病率低诊断率低治疗率低达标率如何走出困境治疗理念及治疗方案的调整可能是血糖

控制得以改善的方法之一PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-4501020304050百分比(%)口服药口服药+胰岛素51.275.611.627.02006年1998年60807012.821.8胰岛素内容糖尿病治疗的困境中国2型糖尿病患者特点胰岛素使用的现状胰岛素治疗的基本策略人群界定时机判定方案解析与高加索人种相比，亚洲人群：BMI更低、DM患病率更高、腰围相似、内脏性脂肪更多DM东西方人种β细胞功能情况目的：评价胰岛B细胞功能及胰岛素敏感性在非糖尿病绝经期前不同种族女性间的差别。（非西班牙裔白人、非裔、华裔、日裔、非墨西哥拉美裔）。人群要求：年龄42-52女性，无子宫、卵巢摘除病史，近期未使用雌激素或影响雌激素药物，筛选前3月存在正常月经周期。入组时3302人，有糖尿病病史或缺乏主要变量指标（胰岛素、血糖、腰围、或BMI）的排除。最后总共2789名女性进入评价研究（1359非西班牙裔白人，746非洲裔，219非墨西哥拉美裔，210华裔，255日裔）。TorrénsJI.DiabetesCare.2004Feb;27(2):354-361.P=0.0011JapaneseAmericansChineseAmericans校正腹围及空腹血糖受损、甘油三酯、酒精摄入等因素东方人种β细胞功能低于西方人种P=0.0025Non-hispanicWhitesNon-hispanicWhitesSeino,Y:JapaneseJournalofClinicalMedicine52:268613020406080100120140160180-300306090120150180210胰岛素浓度(μU/ml)020406080100120140160180-300306090120150180210分钟NGT—白种人IGT—白种人NGT—日本人IGT—日本人日本正常人及IGT患者胰岛素分泌量均低于白种人，早时相减退更为严重亚洲人群早时相胰岛素分泌受损较白种人更为明显目的明确中国2型糖尿病早期的发病机制方法

N=2975，以OGTT分为NGT、IGR、DM

胰岛素敏感性指标:OGIS

、HOMA-S%

胰岛素分泌量指标:IGI(Ins30-Ins

0)/(Glu30-Glu0)

HOMA-B%中国研究LeiQian,etal.DiabetesMetabResRev2009;25:144–149中国糖尿病前期患者，

糖调节受损及主要机制为胰岛素分泌减少LeiQian,etal.DiabetesMetabResRev2009;25:144–149糖尿病早期，胰岛素敏感性降低不明显∗P<0.05vsNGT,∗∗P<0.05vsIGT,∗∗∗P<0.05vsIFG结果提示随着患者血糖调节功能异常的加剧，胰岛素的分泌量呈进行性降低。即糖尿病早期发生糖调节受损及主要机制为胰岛素分泌减少。2型糖尿病的临床表现东西方也存在差异

国外单纯空腹高血糖多见FestaAetal.Diabetes2008,57:1638–1644.171380例来自IRAS研究中的新诊断糖尿病患者，根据OGTT分为单纯空腹高血糖的新诊断糖尿病患者（DMF）:43%单纯餐后高血糖的新诊断糖尿病患者（DM2h）:25%及同时空腹及餐后高血糖的新诊断及老糖尿病患者（DM）:32%单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖单纯餐后高血糖JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286.2002年~2004年间随访2666例年龄在20~94岁的上海市居民2004年上海调查数据:

88%患者存在餐后高血糖2010《中国糖尿病防治指南》

基于中国2型糖尿病患者的特点尽早使用胰岛素，保护β细胞，补充体内胰岛素需求同时控制空腹及餐后血糖，以实现血糖的全面达标应该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素需求，恢复早时相分泌内容糖尿病治疗的困境中国2型糖尿病患者特点胰岛素使用的现状胰岛素治疗的基本策略人群界定时机判定方案解析胰岛素最传统最有临床经验和最有效的降糖药物临床上习惯将胰岛素作为最终的治疗措施这实际上是放弃了控制血糖最有效的武器胰岛素的尴尬与无奈各国均存在大量口服药治疗为主血糖不达标患者66.9%66.9%的患者仍单纯以口服药物32.7%仅有32.7%的患者血糖达标（HbA1c<7%）IDMPS研究:国际糖尿病治疗实践研究（IDMPS）是在非洲、亚洲、东欧、中东和拉丁美洲的27个国家进行的一项国际性多中心观察性研究。本报告为在横断面研究第二阶段（第2年）中，在8个国家收集到的2型糖尿病患者的数据。中国糖尿病患者中仅37%采用胰岛素治疗HbA1C<6.5%的患者比例仅仅为11.5%63%37%11.5%口服药治疗比例仅11.5%的患者HbA1C<6.5%中国患者同样胰岛素治疗少血糖达标比例低潘长玉.国外医学内分泌学分册,2005,25:174-178胰岛素治疗比例7698HbA1Ｃ

(%)10单一口服降糖药治疗饮食和锻炼口服降糖药联合治疗口服降糖药+

基础胰岛素单一口服降糖药治疗剂量递增糖尿病病程

口服降糖药+

每日多次胰岛素注射传统的阶梯递序方案导致治疗时机的延迟CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631.>10年内容糖尿病治疗的困境中国2型糖尿病患者特点胰岛素使用的现状胰岛素治疗的基本策略人群界定时机判定方案解析按糖尿病分型需用胰岛素治疗者1型糖尿病全部需用胰岛素2型糖尿病部分需用胰岛素

特殊类型糖尿病全部需用胰岛素妊娠期糖尿病全部需用胰岛素《中国2型糖尿病防治指南》2007

胰岛素的起始治疗2型糖尿病患者在生活方式和OHA联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗

最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白(HbA1c)仍大于7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。《中国2型糖尿病防治指南》2007

胰岛素的起始治疗

对新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者)，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗新诊断的2型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗《中国2型糖尿病防治指南》2007

特殊情况下胰岛素的应用2010《中国糖尿病防治指南》（讨论稿）：两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。可采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗内容糖尿病治疗的困境胰岛素使用的现状胰岛素制剂的发展历程胰岛素治疗的基本策略人群界定时机判定方案解析

细胞功能在诊断糖尿病前已经开始减退UKPDS=UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy.HolmanRRetal.DiabetesResClinPract.1998;40(suppl):S21-S25.诊断年数1009080706050403020100 –6 –5 –4 –3 –2 –1 0 3

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