刘 院内感染课件

肿瘤患者感染监控

蚌埠医学院第一附属医院

刘宗旨

教学目标了解肿瘤患者院内感染构成概况熟悉肿瘤患者感染监控的重点人群掌握护士预防肿瘤患者感染的的方法强化手卫生重视预防院感的重要性肿瘤患者感染监控住院期间感染监控日常居家生活感染预防发生感染的三要素：感染的发生必须具备三个环节（又称为传染链）：感染源

易感宿主

传播途径医院院感染允许的发生率：一级＜7%二级＜8%三级＜10%清洁手术切口感染率≤1.5%医院感染的定义

指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得，出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已在潜伏期的感染；医院工作人员在医院获得的感染也属于医院感染。一预防和控制医院感染的重要性：

医院感染直接关系到医疗质量和患者安全

医院感染增加医疗费用

医院感染直接影响到诊疗技术的发展

医院感染直接关系到医疗质量和患者安全WHO指出：在发达国家，现代化医院的住院患者中有5%~10%获得一种或多种感染。在发展中国家发生医院感染的危险是发达国家2~20倍。全球每年有数以亿计的患者由于接受医疗服务时发生感染而使其治疗、护理变得更加复杂，导致一些患者病情加重，一些患者不得不延长住院时间，有些患者出现长期残疾，还有些患者因此而死亡。医院感染直接关系到医疗质量和患者安全北京某三级综合医院对1997年213例死亡病例进行了系统性的回顾调查，结果显示：其中43.2%的死亡患者发生医院感染，因医院感染直接导致死亡的占7.0%。

严重医院感染事件之一2005年12月安徽宿州市立医院10例白内障手术患者全部眼球感染，9例眼球摘除。严重医院感染事件之二2008年3月到6月，大约280名乳腺癌患者入住河南安阳市肿瘤医院外三科。然而在进行乳腺癌手术后，部分患者却意外感染上了丙肝。经医院确认的感染患者为9人。卫生局组织专家调查存在的主要问题：1、医院对出现的术后散发丙肝阳性病例未上报；2、诊疗记录不全，病人反映在病房内进行穿刺抽

液等诊疗操作情况病例未显示；3、外三科诊疗室使用频率高，人员出入频繁，

增加了污染的机会；4、隔离措施不完善，病区内丙肝感染者与非感

染者未做到分室安置隔离治疗；5、手术室无固定隔离手术间，未实施感染患者

与非感染患者分室手术；6、手术室流程欠合理；7、医务人员的手和空气消毒效果监测合格率低。（二）医院感染增加医疗费用

——根据世界卫生组织报告

据估算，每年由于医院感染和医源性感染增加的费用，在美国为45—57亿美元；在英国为10亿英镑；在墨西哥为15亿美元。

——我国研究显示

武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均每例病人人均多支出5058.28元;

中山大学附一院、中南大学附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明，平均每例医院感染病人增加医疗费用2400－3200元；复旦大学中山医院对1999年12月——2001年2月SICU气管插管或气管切开患者的研究表明,每例病人增加医疗费用18368.1元。国内医院感染经济损失研究(三)医院感染直接影响到诊疗技术的发展

任何一项诊疗技术的应用,都面临医院感染问题。心脏外科、颅脑外科、器官移植等治疗技术面临的最大问题之一是感染。

有研究显示：

医院感染会额外增加4—33%的病死率。二、肿瘤患者院感构成概况院感发生率感染部位院感常见细菌用药与院感诊疗操作与院感住院时间与院感患者年龄与院感其他因素（一）院感发生率早在1997刘建钧、洪兆平等对恶性肿瘤患者院内感染调查研究报道：院感染率高达18.77%，例次感染率为22.92%。其中下呼吸道感染构成比占33.99%。院感发生率

倪语星1999在《中华医学检验杂志》报道：恶性肿瘤病人是医院感染的易感人群,其医院感染率高达13.37%。院感发生率2001年舒展容,柳彩珍等调查研究688人,有医院感染54人、57例次,现患率为7.85%,例次现患率为8.28%。同年张明智陈长英调查研究了1134例病理诊断恶性肿瘤的患者，165例发生院感，发生率14.55%

感染率

邓新华、胡嵩英等人2008年研究了3189例肿瘤病人，有332例发生医感染,感染率为10.4%良性肿瘤90例，3例发生医院感染,感染率3.3%恶性肿瘤2988例,325例发生医院感染,感染率为10.8%,明显高于其他疾病类。死亡病例中60例合并医院感染,23例与医院感染直接相关。18例死因与医院感染间接相关。院感发生率

2003年四川大学华西医院/四川大学公共卫生学院的汪勇刘力克黄春玲共同在《中华医院感染学杂》报道：研究调查了977例住院肿瘤患者,发生院内感染237例次,发病率为24.3%

上述研究报道证明肿瘤患者院感发病率均高于院感平均发生率。（二）感染部位

在我国HAP是第一位，欧美发国家是第二位。

是唯一与大气直接相通的通道，感染发病率高死亡率高VAP死亡率20~50%肺部肿瘤患者更高（医院感染管理质量控制中心教材报道）

“

肺”永远值得关注

泌尿道感染（UTI）我国3位手术部位的感染（SSIs）导管相关血流感染（CRBSI）消化道感染（2个研究报道）肿瘤患者各部位感染率构成比感染部位

感染例次百分率（%）上呼吸道

213

36.79下呼吸道

101

17.44手术切口

75

12.95胃肠道

62

10.71泌尿道

60

10.36皮肤软组织

52

8.98其他

16

2.76肿瘤患者感染部位构成比

部位

例次数

构成比(%)下呼吸道

160

66.11泌尿道

9

3.7胃肠道

19

7.9血液

2

0.8手术伤口

5

2.0皮肤粘膜组织

10

4.1其他37

15.3

（三）院感常见细菌1

61MRSA2VRE（耐万肠球873产超广谱β―内酰胺酶的细菌（ESBL83）

肺炎克雷伯菌大肠埃希菌

肠杆菌变形杆菌4铜绿假单胞菌5多重耐用的不动杆菌属醋酸钙不动杆菌鲁非不动杆菌鲍曼不动杆菌溶血不动杆菌琼氏不动杆菌约翰逊不动杆菌6军团菌76（四）用药与院感

大量的统计资料和医学文献提示，抗生素的滥用明显的影响了生态和微生态平衡，导致了菌群失调或∕（和）定位转移，因此机体发生感染率大大的增加了。激素、抗肿瘤药物、免疫抑制剂使得机体免疫功能进一步减弱，更易发生院感。（五）某些诊疗操作与院感

手术治疗与院感：

有大量数据以证明SSIs占医院感染10%以上并且手术的类型、部位不同其感染率不同。腹股沟手术后SSIs发生率为25%，当手术涉及或切除有腔脏器时，术后SSIs发生率将增加3~5倍。

侵入性操作与院感（凡输液导管留置一周以上，由于输液接口导管的相关感染占51%）放射治疗与院感（六）住院时间与院感

有人研究报道了161例肿瘤患者医院感染病例，住院＜30d的51例中，院感发生率为31.6%，＞30d的110例中院感发生率为68.3%，后者显著高于前者。

住院天数与院感发生率成正相关。（七）年龄与院感恶性肿瘤患者发生医院感染的年龄构成比年龄n构成比（%）＜4021.040~492211.350~593518.060~696232＞707337.6（共194例，n为发生例数）三、肿瘤重点监控人群

手术治疗、造口年龄＞70岁者住院天数长的患者白细胞减少者大量使用抗生素激素免疫抑制剂行放疗、化疗者行侵入性操作者！（一）行手术治疗者

大量的数据证明SSls占医院感染的比例在10%以上。并且SSls与医院的规模（床位数）有关（八）其他因素与院感

卧床不起不能活动者、有慢性病者。营养状况与院感呈负相关咳嗽反射减弱，炎性分泌物易滞留易发院感住院环境、空气、单位空间人口密度、手卫生、医院规模等

医院规模与SSls院感发病SSls发生率

＜

900张

＞

（床位数）(二)年龄＞70岁者：

有研究报道＞70岁年龄段的肿瘤患者发生院感率最高。究其原因与高龄患者的基础疾病、慢性病较多,身体防御功能衰退,抵抗力差密切相关。（三）住院天数与院感成正比

院染发生率0住院日数院内感染（四）、白细胞低的患者

医院感染与WBC的关系：有人研究报道81例了WBC＜3×109／L者，其中发生医院感染28例，感染率34.56％；WBC＝3×109/L～4×109/L者174例，其中发生医院感染43例，感染率24.71％；WBC＞4×109/L者430例，其中发生医院感染8例，感染率1.8％。提示白细胞数量的多少与医院感染直接相关。（五）使用下列药物者

1

抗菌药使用可导致机体菌群失调,而继发真

菌感染或混合感染特别是长时间三代广谱

抗菌药物的预防性使用者，发生院感率明显增高。2长期使用激素者院感率明显增高。

（六）有侵入性操作者

侵入性操作项目和频次越多感染发生率越高。肿瘤患者常行的侵入性操做包括：

静脉置管（PICC、CVC等）、胸腔、腹腔引流管、导尿管、雾化吸入等。今后将扩大覆盖面，防止感染任重道远。留置PICC

雾化吸入置导尿管者行鼻胃管操作者（七）行放疗、化疗者

放、化疗对正常组织、骨髓、血液细胞造成破坏损伤,使患者免疫功能进一步降低，极易诱发医院感染的发生。放疗皮肤损伤

我们应该怎么做？四、预防肿瘤患者院感？

放疗食管损伤

预防院感措施

（一）宏观控制

（二）护士了的防控措施（一）宏观措施—1

建立健全医院感染管理的组织机构按照卫生部《医院感染管理规范》成立医院感染委员会,建立医院三级感染监控网络,选定合适的三级网络监控人员,监控人员尽职尽责,完成医院感染管理预定的目标。之—2制定完善各种院感规章制度

结合医院的实际,制定有关规章制度、各级人员职责。严格执行《消毒隔离制度》《一次性医疗无菌用品的管理制度》《抗菌药物临床应用管理办法》2012.2.13卫生部部务会审议通过，自2012年8月1日起施行。督促各项制度的落实。之—3普及培训院感染知识

根据卫生部制定的《医院感染管理规范》的要求,通过不同形式开展相关的医院感染知识培训,定期召开医院感染知识讲座,对全院各类人员进行有计划的教育,提高认识,使医院感染的相关因素得到控制和改善。之—4做好医院感染监测全院综合性监测目标监测周期监测选择性监测（二）护士的预防干预措施

1在科主任、护士长领导和院内感染科业务指导下落实科室预防院内感染工作计划。定期做好病区各项生物学监测（空气、无菌物品、治疗室物体表面、工作人员手），对监测发现的问题及时分析查找原因，采取有效措施。按要求报告医院感染发病情况。2WHO世界患者安全联盟提出:

牢记并落实“清洁卫生更安全”的理念

确保每次治疗、护理操作前后进行有效的卫生处理。加强手卫生可以30%的院感发生。3控制经护士治疗、护理活动传播的感染，实施标准预防，必要时给额外预防。(对MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚)4实施WHO临床操作安全计划，各项治疗、护理操作规范化。5做好病房日常感染管理①安置患者原则应为：患有感染性疾病的肿瘤患者与无感染性疾病的肿瘤患者分室放置，特殊感染的患者单独安置。安置患者不妥而引发院感的纠纷

2010年8月29日，82岁老太王氏为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医院，在住院期间感染肺炎，并因此死亡。平谷区法院当庭宣判，医院违规将传染病患者安排在王氏的邻床，令其感染传染病而死亡，判决医院赔偿王氏5个子女20万余元。北京市平谷区中医院承认为院内感染，被判赔20万。②病室内应定时通风换气，定期进行空气消毒。病床应湿式清扫，保证床刷、刷套洁净。一床一套（巾），被单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯棉褥、床垫定期消毒，有血液、体液污染立即更换。床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。

③、禁止在病房、走廊清点更换下来的布类物品。治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干。地面要湿式清扫，遇污染时即刻消毒。④控制陪护人数，减少探视人次。⑤、弯盘、

体温计、监护仪器等非一次性治疗、

护理用品，用后立即清洗消毒处理。⑥、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。⑦每月大扫除一次。6做好医疗废物管理中护士的职责分类收集暂存、登记、计量每日清理交接、转送、签名负责保证密闭、标示醒目锐器、毒物防泻严密药物性化学性病理性分类7对SSls感染的预防

治疗纠正感染危险因素，慢性病，基础病缩短术前住院时间。避免不必要备皮，必要时应方法正确脱，术前即刻，减少损伤。对内脏手术做好充分的肠道准备（结肠最重要）

需预防性用抗生素者，必须术前30分钟快速静脉滴注手术期间给患者保暖根据手术类别安置相应级别洁净环境保证手术器械消毒灭菌合格，一切消毒灭菌物品有消毒供应中心处理供给。以保证做到：每锅进行物理、每包进行化学监测；每周进行生物学监测。手术中严格执行无菌操作。8针对老年肿瘤患者措施

给予保护性措施，尽量安排1~2人小房间，严格执行病房感染管理制度。减少陪护和探视；保证充足睡眠、营养；避免感冒；加强饮食卫生监管，防止发生肠道感染；给患者治疗护理时规范执行各项护理操作，反复进行健康指导。9对白细胞低的患者①密切观察病情变化,防止医源性感染，观察患者体温变化及感染伴随症状、体征，注意保暖，防止感冒。②每天二次定时进行空气消毒，严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作。③加强皮肤护理。④加强口腔护理⑤给予高热量高维生素食物，避免生冷及不

洁

饮食以

免消化系统感染。⑥减少陪护、限制探视人员。⑦

尽量避免去公共场所，以防止呼吸道感

染，必须时戴口罩。

⑧避免服用造成骨髓损害或白细胞减少的药

物。⑨遵医嘱用升白细胞药物。⑩定期进行病房空气细菌培养，控制空气中菌落数≤200cfu∕m3。

当WBC在0.5~1×109／L时进行保护性隔离。血液病房层流床10对有侵入性操作的患者

严格执行无菌操作技术

规范执行置管操作流程各类导管留置72h以上者，应每天进行撤管评估，尽量缩短各种管道留置时间。早起活动，胸、腹部抬高床头至少30度根据病情需要及时的翻身拍背做好基础护理加强各种管道护理一切护理活动前后进行手卫生处理每天评是否可撤管加强穿刺点观察班班交接合理更换敷料防止管道滑脱加强导管接口的护理置管期间的护理CompanyLogo预防导管相关血流感染有静脉置管资质专业护理人员，实施静脉置管及管道维护。（PICC、CVC等）《血管静脉导管相关感染预防规范》卫生部2008

选择穿刺部位外周静脉穿刺点选择：

下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血

管。腕部和前臂发生静脉炎危险大于手部血管。深静脉导管相关局部感染和CRBSI危险性为：股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉

使用抗菌溶液清洁插管部位皮肤

插管时必须戴口罩帽子无菌手套和无菌衣

插入导管和放置导管敷料前要进行外科洗

或手消毒11行放疗、化疗者①严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作，防

止各