抗菌药物的临床应用原则与管理(吴玉波)公共培训版

抗菌药物临床应用原则与管理哈尔滨医科大学附属第四医院药学部吴玉波主要内容抗菌药物的临床应用原则123抗菌药物临床应用的管理3我国抗菌药物临床应用监测结果抗菌药物临床应用的基本原则基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药；抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。品种选择根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围制定。给药途径依据疾病的部位与严重程度给药次数依据PK/PD原理制定疗程体温正常、症状消退后72-96小时联合用药联合应用要有明确指征

在制订治疗方案时应遵循的原则：

病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时将毒性大的抗菌药物剂量减少，从而减少其毒性反应。抗菌药物联合应用的指征

预防性应用的基本原则

内科及儿科预防用药

用于预防1种或2种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，往往达不到目的。内科及儿科预防用药患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)

预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。

通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:

内科及儿科预防用药普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

(一)外科手术预防用药目的

预防手术后切口感染，及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

(二)外科手术预防用药基本原则

根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

外科手术预防用药1.清洁手术（Ⅰ类切口）:—手术野为人体无菌部位—局部无炎症、无损伤—不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官—手术野无污染手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦感染后果严重，如开颅、心脏手术、眼科手术等；异物植入手术，人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等高龄或免疫缺陷等高危人群。2.清洁-污染手术（Ⅱ类切口）:—清洁-污染手术—呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术—或经以上器官的手术，如：经口咽部大手术经阴道子宫切除术经直肠前列腺手术—放性骨折或创伤手术由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3.污染手术（Ⅲ类切口）:

—污染手术—胃肠道、尿路、胆道：体液大量溢出—开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术术前已存在细菌性感染的手术：如：腹腔脏器穿孔腹膜炎脓肿切除术气性坏疽截肢术等

属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴，为治疗性应用。外科手术预防用抗菌药物的选择及给药方法

预防术后切口感染抗菌药物的选择视预防目的而定

预防手术部位感染或全身性感染则需依据手术野污染或可能污染细菌种类选用。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便，价格相对较低的品种。应针对金黄色葡萄球菌选用药物。常见手术预防用抗菌药物表

手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素；头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素；环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）第一、二代头孢菌素；头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）常见手术预防用抗菌药物与剂量Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。头孢类药物过敏怎么办？对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时联合。耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。

接受清洁手术者,在术前0.5－2小时内给药或麻醉开始时使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。

如果手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时；总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时给药方法、给药时机和持续时间:采用静脉滴注的给药方式初次给药时间例外的情况：

剖腹产术，在行脐带夹闭术后给予。（可避免新生儿接受抗菌药物）接受清洁-污染手术时预防用药时间亦为24小时,必要时延长至48小时。手术时间较短(﹤2小时)的清洁手术,术前用药一次即可。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。围手术期预防用抗菌药物合理性评价标准合理不合理适应症有无

术前（初次）给药时间术前0.5～2h术前（切皮前）＞2h或术前不用药到术后才用药术中追加手术时间≥3h即追加或失血＞1500ml即追加手术时间＞3h未追加或失血＞1500ml未追加术后用药Ⅰ类切口用药24h内停药时间＞24hⅡ类切口用药48h内停药时间＞48hⅢ类切口用药3～7天时间＞7天联合用药有指征，有协同作用无指征、品种多、有拮抗、增加毒性、理论上无协同作用、重复用药、其它

药物选择正确不正确

用药途径正确不正确

用量及次数／日正确不正确

溶媒种类或体积正确不正确

更换药品有依据无依据

卫生部关于抗菌药物临床应用38号文一、控制Ⅰ类切口预防用药，加强预防性应用管理二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用三、严格执行抗菌药物分级管理制度四、加强微生物检测与细菌耐药监测，建立预警机制SSI–影响因素及微生物手术麻醉患者类别组织灌注量糖尿病备皮温度吸烟部位/时间/类型吸氧浓度营养不良缝线质量肥胖血肿疼痛高龄预防性抗菌药物输血身体状况机械压力药物感染放疗/化疗术前住院时间长引起SSI的微生物40%金黄色葡萄球菌21%厌氧杆菌9%凝固酶阴性葡萄球菌8%肠球菌围手术期应用预防性抗菌药物有减少术后感染的作用，但抗菌药物不能取代严格的无菌技术、轻柔的手术操作以及一整套相关的外科原则。《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅱ》如何选药问题第一、二、三、四代头孢菌素抗菌谱的比较

如何选药问题头孢哌酮、曲松在胆汁中的浓度与其他头孢类药物的比较合理不合理术中用药手术时间<3h不追加手术时间<3h追加手术时间>3h已追加手术时间>3h未追加失血>1500ml已追加或失血>1500ml未追加合理不合理术前（初次）给药时间术前（切皮前）0.5~2h，或麻醉开始时给药术前（切皮前）>2h或术前不用药术中、术后才用药合理不合理术后用药一般不用药。确需用药时：总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时时间>24h严格控制氟喹诺酮类药物临床应用经验性应用围手术预防肠道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病逐步实现参照药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物喹诺酮类药物由于长期滥用，细菌耐药非常突出。如：葡萄球菌——耐药率50-60%

大肠埃希菌——70%±

铜绿假单胞菌、不动杆菌耐药率——30%±

不同喹诺酮药物间交叉耐药现象十分明显非限制使用:

经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用:

与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。严格执行抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级原则特殊使用:

不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

分级原则

特殊使用——副主任医师以上四代头孢：头孢吡肟、头孢噻利、头孢匹罗碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁帕尼培南/倍他米隆厄他培南美罗培南多肽类与其他抗菌药物：万古霉素去甲万古霉素替考拉宁利奈唑胺抗真菌药物：伊曲康唑（口服液、注射剂）伏立康唑（口服剂、注射剂）卡泊芬净两性霉素B含脂制剂一般对轻度与局部感染患者首先选用非限制使用的抗菌药物进行治疗。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

分级管理办法非限制使用限制使用特殊使用主治医师以上职称处方权限！！!副主任医师以上职称住院医师以上职称临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；

患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；

患者病情需要应用特殊使用的抗菌药物，应有严格的用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师签名。

紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。48小时内需补办分级管理规定手续。可越级使用的紧急或危重情况感染病情严重者:①败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者。可越级使用的紧急或危重情况

免疫功能低下患者发生感染:①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④WBC<1×l09／L或中性粒细胞<0.5×109／L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。致病菌只对限制或特殊使用的抗菌药物敏感。2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫生部医政司焦雅辉2011-4-25指导思想活动目标活动范围主要内容实施步骤具体要求专项整治方案大纲一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。二、活动目标进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。三、活动范围全国各级各类医疗机构重点是二级以

上公立医院四、组织管理制定整体方案，并组织实施，组织对全国专项整治活动开展情况进行督导检查落实各项工作措施，实现各项指标。医疗机构负责人是抗菌药物临床合理应用的第一责任人制定本辖区工作方案，负责本辖区专项活动的组织实施，督促本辖区医疗机构实现各项指标卫生部省级卫生行政部门医疗机构五、重点内容明确抗菌药物临床应用管理责任制医疗机构负责人是抗菌药物临床应用第一责任人，将抗菌药物临床应