临床心电图教学-马维辉

心电图基本知识吉林省吉林中西医结合医院重症医学科马维辉由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图。心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。一、心电图产生原理心肌静息膜电位的形成++++++++++++++++++-80～95mv跨膜电位相当于Ｋ+的平衡电位Nernst方程细胞内外的电位差就这样测量

心肌细胞完成除极后，继之出现极化状态的恢复过程称为复极化（repolarization）复极化（repolarization）心肌细胞复极过程

此种电偶相继向另一端推移，产生动作电流，直至整个细胞完成除极化。

心肌细胞的电活动可通过心肌闰盘等结构的本身直接传递，导致心脏电激迅速向周围扩布。

小结＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－－－－－心肌细胞静止时（极化状态）除极状态复极过程复极状态心肌细胞受刺激（除极过程）心肌细胞完成刺激（除极状态）由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关①与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正相关;②与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反相关;③与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”（vector），通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量二、心电向量概念 由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然而一般均按下列原理合成为“心电综合向量”（resultantvector）。心电向量概念 同一轴的二个心电向量的方向相同者，其幅度相加； 方向相反者则相减。＋ABC＋ABC心电向量概念 二个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。＋ABCAB心电向量概念

可以认为，由体表所采集到的心电变化，乃是全部参与电活动心肌细胞的电位变化按上述原理所综合的结果。心电向量一片心肌是由无数心肌细胞所组成，除极与复极时会产生很多个电偶向量，把它们叠加在一起成为一个电偶向量，称为综合心电向量。心脏是由几个部分心肌组成的，除极时，是不同方向的电偶向量同时活动，各自产生不同方向的电动力，把几个不同方向的心电向量综合成一个向量，就代表整个心脏的综合心电向量。左右室除极的综合心电向量A代表左室除极向量，指向左后，除极电势大；B代表右室除极向量，指向右前，因右室壁较薄，除极电势小。将A、B各为平行四边形的一边，并交点于C，对角线CD即为二者的综合向量（指向左后）空间心电向量环三、心脏传导系统心脏的传导系统心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结SAnode结间束internodalatrialpathways房室结AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纤维网Purkinjesystem

正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。单击上图心脏传导系统示意图心脏的激动顺序窦房结心房房间束左右束支心室浦肯野纤维房室结希氏束这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段。四、正常心电图波形

normalelectrocardiographiccomplexes临床心电图学对这些波段规定了统一的名称：P波：反应心房除极过程

PR段PR间期：心房开始除极至心室开始除极时间；QRS

波群：幅度最大，反应心室除极的全过程；

ST-T：心室缓慢和快速复极过程；QT间期：心室开始除极至心室复极完毕全过程时间。S-ANA-VNR心脏除、复极与心电图关系示意图QRS波群的命名

QRS波群可因检测电极位置不同而呈多种形态，已统一命名如下：第一个在参考水平线以上的QRS波成份称为R波R波之前向下的波称为Q波S波是继R波之后第一个向下的波R′波是继S波之后向上的波如R′波后有发生一个向下的波称为S′波；依次类推R″、S″波等如QRS波只有向下的波，则称为QS波根据振幅大小采用R／r、Q／q、S／sqRsqRRsQrQSrSrsR’QRS波群的形成心室肌这种规律的除极顺序，对于理解不同电极部位QRS波形态的形成颇为重要五、心电图导联体系临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性临床常用的心电图导联共12个1904年由Einthoven创建标准肢体导联bipolarextremityRALALLⅠⅡⅢ－＋－＋

－＋Ⅰ＝LA－RA，Ⅱ＝LL－RA，Ⅲ＝LL－LA加压肢体导联augmentedextremityleadsaVRaVLaVF包括aVR、aVL、aVF导联＋＋－－＋－Einthoven'sTriangle肢体导联六轴系统与其六轴关系肢体导联的导联轴肢体导联连接方式双极肢体导联单极肢体导联Chestleads－unipolarleadWilsoncentralterminal胸前导联（precordialleads）V2V3

V1V4V6V5前正中线锁骨中线腋前线腋中线包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联胸导联－单极导联导联正极负极主要作用常规导联V1胸骨右缘第4肋间无干电极反映右心室壁改变V2胸骨左缘第4肋间无干电极反映右心室壁改变V3V2与V4连线的中点无干电极反映左、右心室移行变化V4左锁骨中线与第5肋间相交处无干电极反映左、右心室壁改变V5左腋前线V4水平处无干电极反映左心室移行变化V6左腋中线V4水平处无干电极反映左心室壁改变选用导联V7左腋后线V4水平处无干电极反映左心室壁改变V8左肩胛骨线V4水平处无干电极诊断后壁心肌梗塞V9左脊柱旁线V4水平处无干电极诊断后壁心肌梗塞V3R~V8R右胸部与V3~V8对称处无干电极诊断右心室病变所有导联实质上都是“双极”导联，因此，近年来建议在描述标准肢体导联、加压肢体导联和胸导联时，不应再区分“单极”和“双极”，也不应再使用这两个术语。六、心电图的测量心电图的记录心电图记录于心电图纸上标准走纸速度25mm/s标准电压1mm=0.1mv5mm=0.5mv心电图振幅、间期和段的测量定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec 每1大格＝0.2sec心率的检测

determinationoftheheartrateR-R间距为0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min心率100次/min心电图测量心率的测量如心律规则，心率＝60／R-R（或P-P）间期（s）查表法心率直尺心律明显不规则，需采取多个心动周期进行平均计算各波段振幅的测量P波振幅的测量应以P波起始前的水平线为准QRS、J点、ST、T和U波应以QRS起始部水平线为准垂直测量各点到水平线的距离心电图测量各波段时间的测量12导联同步心电图P波和QRS波群应从最早的P波起点（或QRS）测至最晚的P波（或QRS)终点P-R间期测量最早的P波起点到最早的QRS起点Q-T间期应测量12导联中最早的QRS起点至最晚的T波终点普通单导心电图P波和QRS选择12导联中最宽的测量P-R间期应选择12导联中P波最宽大且有Q波的导联测量Q-T间期应取12导联中最长的计算心电图测量12导联同步心电图心电图测量—心电轴平均心电轴概念一般指QRS平均心电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，表明心室除极综合向量的电势方向和强度心电图学上指的是空间向量环在前额面上的心电轴除QRS心电轴外，还可测量P波和T波心电轴心电轴测量方法计算法，最常用目测法查表法心电图机自动分析心电轴的检测

determinationofaxisdeviation无人区，不确定电轴心电轴测量—计算法30°I＋III＋－－ 通常可根据肢体Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位： 若Ⅰ、Ⅲ导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（0

～90

）；ⅠⅡⅢ心电轴测量—目测法若Ⅰ导联出现较深的负向波，III导联为正向波，则属心电轴右偏；ⅠⅡⅢ心电轴测量—目测法 若I导联为正向波，Ⅲ导联出现较深的负向波，则属心电轴左（上）偏。此外，还可取其他二个互相直交的导联，例如Ⅰ导联与aVF导联以判定之，其结果大致相仿，但并不完全相同。ⅠⅡⅢ心电轴测量—目测法平均心电轴的目测法心电轴改变的临床意义电轴左偏：见于左室肥大电轴极度左偏：见于左前分支传导阻滞电轴右偏：见于右室肥大电轴极度右偏：见于左后分支传导阻滞自心尖向心底方向观察，心脏可循其长轴作顺钟向或逆钟向转位心电图测量—心脏循长轴转位正常位心脏normalpositionV1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVF心脏循长轴转位

rotationonthelongaxis右心室向左移动，