中枢神经系统脱髓鞘病

神经病学(第5版)第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem1.什么是脱髓鞘病2.多发性硬化的诊断标准3.同心圆硬化的临床及影像特点4.播散性脑脊髓炎的临床特点5.异染性脑白质营养不良的诊断要点本章重点

髓鞘:包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜，它是由髓鞘形成细胞的细胞膜组成。中枢神经髓鞘形成细胞:少突胶质细胞周围神经髓鞘形成细胞:施万细胞保护轴索传导冲动绝缘作用髓鞘组成&生理功能髓鞘的生理功能脱髓鞘疾病(demyelinativediseases):

一组脑&脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的疾病,脱髓鞘是特征性病理表现①神经纤维髓鞘破坏,病灶呈多发性播散性②分布于CNS白质,沿小静脉周围炎症细胞浸润③神经细胞\轴突&支持组织保持相对完整病理特点脱髓鞘疾病概念是一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为主要特征的疾病，脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的表现。中枢神经系统脱髓鞘疾病包括遗传性和获得性。遗传性：异染性脑白质营养不良等获得性：继发于其他疾病的脱髓鞘病和原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病。脱髓鞘疾病概念原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病—这类疾病的主要病理特点：①神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多个病灶融合而成较大病灶②脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质，沿小静脉周围炎性细胞的袖套状浸润③神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整，无华勒变性及继发传导束变性。脱髓鞘疾病概念

Schilder病坏死性出血性白质脑炎

轴突&髓鞘损害均严重,仍在本组讨论神经脱髓鞘示意图破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘示意图获得性脱髓鞘病原发性继发性多发性硬化视神经脊髓炎同心圆硬化播散性脑脊髓炎缺血性卒中

CO中毒脑桥髓鞘中央溶解症其他因素(脑外伤\肿瘤等)髓鞘形成障碍性疾病异染性脑白质营养不良肾上腺脑白质营养不良免疫介导的炎细胞浸润中枢神经系统脱髓鞘病分类第一节多发性硬化MultipleSclerosis,MS发病率较高呈慢性病程倾向于年轻人罹患估计全球年轻

MS患者约100万MS主要临床特点MS是以中枢神经系统(CNS)白质炎性脱髓鞘病变为特点的自身免疫病。主要累及脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑。

CNS白质散在分布的多数病灶病程中缓解复发症状和体征空间多发性和病程时间多发性概念流行病学:MS与儿童期病毒感染有关,如嗜神经病毒(麻疹病毒),但MS脑组织未分离出病毒迄今不明,MS可能是T细胞介导的自身免疫病目前资料支持MS是自身免疫性疾病。MS的组织损伤及神经系统症状被认为是直接针对自身髓鞘抗原的免疫反应所致，如针对自身髓鞘碱性蛋白（MBP）产生的免疫攻击，导致中枢神经系统白质脱髓鞘。1.病毒感染&自身免疫病因&发病机制感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白或少突胶质细胞存在共同抗原，即病毒氨基酸序列与MBP等髓组分多肽氨基酸序列相同或极相近

推测病毒感染后T细胞激活→生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应→脱髓鞘病变2.分子模拟学说病因&发病机制MS发病机制自身免疫与MS的脱髓鞘过程

MS有明显家族倾向两同胞可同时罹患约15%的MS患者有一患病亲属患者一级亲属患病风险较一般人群大12~15倍

MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用,

决定MS发病风险3.遗传因素病因&发病机制

MS发病率随纬度增高而呈增加趋势

MS在高社会经济地位群体较常见提示与贫穷无关4.环境因素病因&发病机制发病率:北欧\北美\澳洲温带约100:10万(1:1000),亚洲&非洲约5:10万中国预测为2:10万,面对较大的人口基数,MS仍是严峻问题

MS与6号染色体HLA-DR位点相关表达最强的是HLA-DR2

MS流行病学受人种遗传影响爱斯基摩人\西伯利亚雅库特人\非洲班图人

\吉普赛人不罹患MS流行病学脑&脊髓冠状切面:粉灰色分散的形态各异脱髓鞘病灶,直径1~20mm,半卵圆中心&脑室周围,侧脑室前角最多见早期:缺乏炎性细胞反应,

病灶色淡\边界不清,称影斑

(shadowplaque)

我国急性病例多见软化坏死灶,呈海绵状空洞,与欧美典型硬化斑不同大脑白质\脊髓\脑干

\小脑\视神经&视交叉病理镜下局灶性\散在髓鞘脱失,伴淋巴细胞等炎细胞浸润,反应性少突胶质细胞增生,轴突相对完好髓鞘脱失胶质细胞增生淋巴细胞套病理临床特点MS急性\亚急性&慢性起病我国急性\亚急性较多MS临床表现复杂临床表现1.年龄和性别：起病年龄多在20~40岁，10岁以下和50岁以上患者少见，男女患病之比1:2。2.起病形式：以亚急性起病多见，急性和隐匿起病仅见于少数病例。3.临床特征：绝大多数患者在临床上表现为空间和时间多发性。空间多发性是指病变部位多发，时间多发性是指缓解-复发的病程。少数病例在整个病程中呈现单病灶征象。单相病程多见于以脊髓征象起病的缓慢进展型多发性硬化和临床少见的病势凶险的急性多发性硬化。临床表现≥1个肢体无力\麻木\刺痛感单眼突发视力丧失\视物模糊&复视,平衡障碍膀胱功能障碍(尿急或不畅)急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失持续数d\数w消失,缓解期数mon\数y4.临床症状和体征临床表现患者的临床症状和体征多种多样：（1）肢体无力（2）感觉异常（3）眼部症状（4）共济失调（5）发作性症状（6）精神症状（7）其他症状MS临床特点要点提示

MS患者的体征多于症状,患者主诉一侧下肢无力\走路不稳&麻木感,检查时却可能发现双侧锥束征或Babinski征眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干病灶,是高度提示MS的两个体征2.复发感染可引起复发女性分娩后3个月易复发体温升高能使稳定的病情暂时恶化复发次数可多达10余次或更多,多次复发后无力\僵硬\感觉障碍\肢体不稳\视觉损害&尿失禁可愈来愈重临床表现(3)眼震多水平或水平+旋转,复视约占1/3病变侵犯内侧纵束→核间性眼肌麻痹脑桥旁正中网状结构(PPRF)→一个半综合征少见:中枢性&周围性面瘫\耳聋\耳鸣\眩晕

\构音障碍\吞咽困难3.常见的症状体征临床表现(1)常见不对称痉挛性轻截瘫,下肢无力&沉重感(2)视力障碍自一侧,再侵犯另侧;或两眼先后受累发病较急,常缓解-复发,数周后可恢复3.常见的症状体征临床表现(5)半数病例共济失调,Charcot三主征(眼震\意向震颤\吟诗样语言),仅见于部分晚期患者

(4)半数患者感觉障碍,包括深感觉障碍&Romberg征(6)神经电生理证实,MS可合并周围N损害,如PN\多发性单N病(P1与CNS-MBP为同一组分)(7)可出现欣快\兴奋\抑郁\易怒\淡漠\嗜睡\强哭强笑\反应迟钝\重复语言\猜疑\\迫害妄想等3.常见的症状体征临床表现失语症偏盲锥体外系运动障碍严重肌萎缩&肌束颤动MS极罕见的症状,可作为除外标准Lhermitte征颈部过度前屈,异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱放散→大腿&足(颈髓受累征象)年轻患者典型三叉神经痛,双侧应高度怀疑4.MS发作性症状球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为MS发作表现常见单肢痛性痉挛发作\眼前闪光\强直性发作\阵发性瘙痒\广泛面肌痉挛\构音障碍&共济失调等,但极少以首发症状出现

临床表现不对称性痉挛性轻截瘫视力下降:视神经可与脊髓先后或同时受累眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹眼球震颤感觉障碍:不对称性或杂乱性束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛共济失调Charcot三联征临床表现MS特征性症状&体征(8点)表10-1MS与治疗决策有关的临床病程分型病程分型临床表现复发-缓解(R-R)型MS临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解,可急性发病或病情恶化,之后可以恢复,两次复发间病情稳定继发进展(SP)型MSR-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型MS约占10%,起病年龄偏大(40~60岁),发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展,发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少进展复发型MS临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发良性型MS约占10%,病程呈现自发缓解临床分型:根据病程分为五型,与治疗决策有关临床表现CSF单个核细胞(MNC)轻度增多(pleocytosis)&正常(一般<15×106/L)约1/3急性起病&恶化病例可轻~中度增多,通常不>50×106/L>此值应考虑其他疾病而非MS约40%MS病例CSF-Pr轻度增高可为MS临床诊断提供重要证据为其他方法无法取代1.脑脊液(CSF)检查辅助检查(2)IgG鞘内合成检测

MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成①CSF-IgG指数(IgG鞘内合成定量指标)[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]

IgG指数>0.7提示鞘内合成,约>70%MS患者(+)

CNS24小时IgG合成率意义与IgG指数相似1.脑脊液(CSF)检查辅助检查②CSF-IgG寡克隆带(OB)(IgG鞘内合成定性指标)

琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术

OB阳性率达95%↑。应同时检测CSF和血清。(2)IgG鞘内合成检测

CSF-OB并非MS特有

Lyme

病\神经梅毒\SSPE\HIV感染&多种结缔组织病CSF也可检出1.脑脊液(CSF)检查辅助检查同时检测CSF&SCSF-OB(+),S-OB(－)

才支持MS诊断(2)IgG鞘内合成检测1.脑脊液(CSF)检查辅助检查视觉诱发电位(VEP)

脑干听觉诱发电位(BAEP)

体感诱发电位(SEP)50%~90%的MS患者可有一&多项异常

MS脱髓鞘病变使神经传导速度减慢潜伏期延长,波幅降低2.诱发电位辅助检查大小不一类圆形

T1WI低信号\T2WI

高信号多位于侧脑室体部

\前角&后角周围

\半卵圆中心\胼胝体,

或为融合斑可有强化3.MRI检查图10-1MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化辅助检查图10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块\增强后强化3.MRI检查辅助检查T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI脑干\脑室旁\丘脑\颞叶\半卵圆中心\皮质下多发病灶辅助检查3.MRI检查目前国内尚无MS诊断标准

Poser(1983)MS诊断标准可简化如表10-2:1.诊断诊断&鉴别诊断确诊MS准则缓解-复发病史症状体征提示CNS一个以上分离病灶表10-2Poser(1983)的MS诊断标准诊断分类诊断标准(符合其中1条)1．临床确诊MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中两次发作和两个分离病灶临床证据②病程中两次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据2．实验室检查支持确诊MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中两次发作,一个临床或亚临床病变证据,CSFOB/IgG②病程中一次发作,两个分离病灶临床证据,CSFOB/IgG③病程中一次发作,一处病变临床证据和另一病变亚临床证据,CSFOB/IgG3．临床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中两次发作,一处病变的临床证据②病程中一次发作,两个不同部位病变临床证据③病程中一次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据4．实验室检查支持可能MS(laboratory-supported

probableMS,LSPMS)病程中两次发作,CSFOB/IgG，两次发作须累及CNS不同部位,须间隔至少一个月,每次发作须持续24小时诊断&鉴别诊断1.诊断MS临床特点要点提示缓解-复发的病史&症状体征提示C