如何做好生化室内质控

如何做好生化室内质控督导检查存在问题1.质控目的不清楚。2.每天做质控，但质控数据没有及时处理。失控数据不作任何处理。3.直接用厂商的定值及允许范围作为质控图上的靶值和标准差。4.不同批号质控品的数据出现同一质控图上。5.没有室内质控月小结报告。检验科的核心是检验质量影响检验质量的因素一、分析前因素二、分析中因素（室内质量控制）三、分析后因素一.临床生化检验室内质量控制室内质量控制(IQC)：指各实验室为了监测和评价本实验室工作质量，以决定常规检验报告能否发出，而采取的一系列检查，控制手段，包括实验室工作的全过程。

室内质控的目的：1.决定当日结果是否发给临床。2.IQC反映检验的精密度,不直接反映结果的准确性。3.判断检测系统是否需要纠正。4.警告检验人员存在的问题。5.保证日内和日间标本检测的一致性。（一）室内质量控制工作的主要方法实验室工作人员的培训建立一套完整的标准操作规程（SOP）仪器的检定与校准质控品的准备

实验室每个工作人员都应对开展质量控制工作的重要性、基础知识、一般方法有充分的了解，并在实践过程中不断学习、提高。每个实验室都应培养一批开展质控工作的技术骨干。

1．人员培训

2．建立标准化操作规程

标准化操作规程（standardoperationalprocedure，SOP）包括（1）仪器使用及维护的操作规程。（2）试剂、质控品、标准品等使用的操作规程。（3）每个检验项目的操作规程等。3．仪器的检定与校准

（1）对本实验室的相关仪器要定期按要求进行校准及项目要求的校准频率。（2）所有校准和检定都应有时间、结果、变更和频率的记录和说明。

要进行室内质量控制就必须要有指示物对各项目的质量进行指示和判断，来说明检验质量好坏的情况。指示物就是我们需要的控制物（质控品）。4．质控品

（二）室内质控的操作程序1.质控品分类

根据理化性质分：冻干、液态、冰冻自制根据是否有定值分：定值、非定值根据基质来源分：人基质、动物基质、人造基质实验室可根据自己的实际情况进行选择。2、质控品具有的特征①人血清基质，分布均匀。②无传染性。③添加剂和调制物的数量小。④瓶间变异小，如酶类CV%＜2%，其它分析物CV%＜1%⑤冻干品其复溶后稳定性：2～8℃不少于24h，-20℃不少于20天。⑥在实验室的有效期应在一年以上。⑦合理成本。3、质控品使用与保存（1）严格按质控品的说明书操作。（2）选用干粉质控品复溶时要确保溶剂（水等）的质量和加入量的准确。（3）复溶时轻轻打开瓶盖，避免干粉喷出影响浓度。（4）期间温和转动瓶子让瓶塞等处粘的冻干粉完全溶解，禁止剧烈振摇，避免产生气泡。取样前，温和颠倒瓶子数次，保证各成分均一。（5）要求在室温、避光的环境中静置30min。3、质控品使用与保存

（6）建议：每次质控物的溶解由专人负责，以减少人为误差，且每次溶解的质控物，不要太多，一般7～10天的用量。（7）溶解好的质控品，根据所需用量分装，置－20℃冰箱保存。（8）用时从冰箱中取出，在室温下放置15分钟避光自然复溶，应无沉淀和絮状物。（9）质控溶解后不能反复冻溶使用，若需要回收的质控血清，测定后尽快放回冰箱2～8℃冷藏，在室温条件下暴露不得超过lh。4、质控品的选择一般选择有两个浓度或以上的、浓度范围分布较宽的、最好是医学决定水平的、有可报告范围是上下限值的质控品.三级以上医院的临床实验室，定量测定每批(不超过24小时)至少使用两个浓度水平的质控品。（一个质控品的浓度在参考范围内，另一个质控品的浓度在医学决定水平处。）二级、一级医院临床实验室，至少使用一个浓度水平(医学决定水平)的质控品。医学决定水平：是指对临床诊治疾病具有决定性作用的被分析物的浓度，是临床上按照不同病情给予不同治疗方案而确定的阈值。

5.质控品位置（开始、结束、中途、间隔）（1）放在校准品之后，样本之前检测：可及时发现失控，避免不必要的浪费，但对批量标本检测时出现的偏倚或漂移无法作出估计。（2）平均分布于整个批内：可检测漂移（3）随机插入患者标本中：可检出随机误差（4）放在标本检验结束前：可检出偏倚注：应在报告患者结果前评价质量控制结果。

（三）室内质控的实际操作

1.质控图的信息2.质控图的均值、标准差、变异系数计算公式3.设定靶值和控制限4.质控图的绘制5.质控图判断标准2SD为警告，3SD为失控6.质控规则的选择12s、13s、22s、R4s、41s、1.质控图信息①时间范围（按月计算）②检验项目名称、仪器型号、分析方法③校准品名称和批号④试剂名称和批号⑤质控品名称、批号、有效期⑥质控图的平均值和标准差线条、每个数据点的日期及数据；⑦当月质控品的均值、标准差、变异系数；作图的均值、标准差、变异系数及累积的均值、标准差、变异系数⑧操作人员和科室负责人签名2.质控图的均值、标准差、变异系数

均值（X）：用于描述一组同质计量资料观察值的集中趋势、平均水平或平均位置称为均数。标准差（S或SD）：是所有观察值对于均值的离散程度的指标。变异系数（CV%）：是测定结果的标准差与平均值的百分比值。控制限：是判断质控品测定结果允许范围的上、下限，通常以标准差的倍数表示。

例如：实验室某批号的质控品测血清钠20天20次的结果。

140，139，141，140，138，140，141，139，140，142，140，141，138，141，139，140，138，141，140，140，（单位mmol/L）

3.质控图靶值和控制限的设定

开始室内质控时，首先要设定质控品的靶值，实验室应对新批号的质控品的各个项目自已确定靶值。靶值必须在实验室内使用自己的测定方法、仪器、试剂进行确定，定值质控品的标定值只能做为确定靶值的参考。适合范围：1.新安装的仪器。2.更换新厂家、更换不同方法学试剂。3.更换新批号质控品、更换不同厂家质控品。4.对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则需不断调整靶值。

旧批号

新批号

稳定性较好的质控品（1)暂定靶值和标准差首先确定仪器状态良好，在“旧”批号质控品使用结束前，将新批号质控品与“旧”批号质控品同时进行测定约一个月，获得至少20个测次（一天一次一瓶），计算新质控品的均值和标准差（剔除超过均值±3S的离群值，重新计算余下数据的均数和标准差），作为新质控品室内质控图的暂定靶值和标准差。（2）以暂定靶值和标准差作为下一月质控图的均值和标准差进行室内质控。

（3）累积靶值和标准差一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集一起，计算它们的累积均值和标准差，作为下一个月质控图的均值和标准差（第一个月），重复上述过程，连续累积三至五个月。（4）固定靶值和标准差以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算累积均数和标准差，以此作为该质控品有效期内的固定靶值和标准差。对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则需不断调整靶值。稳定期较短的质控品在3至4天内，每天分析质控品3至4瓶，每瓶重复测试2至3次，收集数据计算均值、标准差（剔除超过均值±3S的离群值），重新计算其均数和标准差，作为该质控品有效期内的靶值和标准差。

标准差获得由于使用的数据量越大，标准差估计值就越好，因此不推荐用上述对稳定性较短的质控品建立均值的方法来建立其标准差，而用以前变异系数（CV%）来估计。以前变异系数是前几个月数据累积的结果。

标准差（新）＝CV（旧）*均值（新）4.质控图的绘制质控图：Levey-Jennings质控图

Z-分数图

Youden图levey-Jenning质控图法

也称为均值-标准差质控图法（ｘ±S）方法操作简单，直观，易懂，它具有成熟的理论和实际经验，它只需要单一浓度的质控血清就可实现对临床进行室内质量控制。是目前国内外广泛采用的一种常规室内质量控制方法。（2）Z分数质控图

（1）适用于2个以上浓度水平的多规则判断。是指质控品测定结果与本质控品平均数之差，再除以本质控品的标准差而得到.z分数可以回答这样一个问题："一个给定分数距离平均数多少个标准差?"（2）不同浓度水平的质控品在同一质控图上标记。（3）Youden图

制作双水平质控图，是以低值画在水平轴，高值画在垂直轴，形成长方形图，长方形的中心点，即为两个平均值的交叉点。既能区分系统误差及随机误差，也适用于室间质量评价。

（4）Westgard多规则质控法

基础仍是Levey-Jennings质控图，只是控制规则变了。要求在常规条件下，同时测定2份质控血清(高值和低值），将测定结果分别绘成2份不同浓度的X±SD质控图。使用多个规则，对误差检出具较好的灵敏度，又对失控误差的识别具较好的特异性。其中Westgard多规则控制方法最经典、最有名。Westgard多规则最初的Westgard多规则通常有六个质控规则，即12s/13s/22s/R4s/41s/10x。其中12s规则是是一种警告规则，也是Westgard法的启动规则，它有助于对质控数据的快速判断。13s或R4s规则常检出随机误差。22s/41s/10x规则常检出系统误差。QC数据

在控，报告结果失控，拒绝接受结果，采取纠正措施

（5）Westgard质控规则判断流程没有没有没有没有没有没有有有有有有有参考：有学者提出将41s、10x规则作为警告规则，便于预防性维护。检查校准12S警告规则①12S警告规则：当同一批两个水平的质控血清中的任意1份测定值超出±2S范围，为“警报”信号。13S失控规则13S失控规则示意图22S失控规则22S失控规则示意图R4S失控规则R4S失控规则示意图41S失控规则41S失控规则41S失控规则示意图

失控规则示意图温馨提示

不是所有的规则都在实际使用原理很好，但实际上我们用不了那么多规则规则要根据你实验室的具体情况来定（四）质控图的图形分析质控图点分布---典型的正态分布d均数+2S-2S+3S-3S正常分布(1)室内质控的结果分析测定值的分布规律①95%的测定结果应落在X±2SD范围内。②不能有连续5次结果逐渐上升或下降。③不能有连续5次结果在均值的同一侧。④不能有连续2次结果在X±2SD以外。⑤不能有数据落在X±3SD外。如违反上述规律时，称为失控。(2)质控图的几种失控表现

（1）曲线漂移：连续多点分布在靶值线的上方或下方。是由于系统误差造成，准确度发生了一次性的向上或向下的改变。如更换质控血清、试剂及操作人员。（2）趋势性变化：质控图连续多点朝一个方向趋势性向下或向上变化。表明检测的准确度发生逐渐的变化，说明试剂或仪器的性能已发生变化。如试剂的挥发、吸水、沉淀等。(3)精密度变化：提示测定的偶然误差较大，仪器、试剂或方法学不稳定。(4)周期性变化(5)隔日规律的变化趋势变化漂移精度变化均数－标准差质控图-3S+3S+2S-2Sd均数(3)按误差类型可把失控原因分两类

系统误差：表现为X的趋势性变化和漂移，主要由所使用的仪器、试剂、标准品或校准物出现问题而造成的按某一确定的规律变化的误差。这种误差可以控制，是可以排除的。随机误差：表现为SD的增大，失控的控制值点相对于均值的离散度比往常都大。主要由实验人员的操作等随机因素所致，它没有确定的规律，不可预料，其出现难以完全避免和控制。过失误差：是人为的责任误差。工作人员未按正确操作流程进行试验过程而引起的失控如放错试剂、放错质控品的位置、试剂被人为污染等，通过加强管理是可以避免的。系统误差试剂、校准品、质控品在使用、储存或运送过程中变质试剂或校准品批号更换恒温系统反应温度发生变化实验场地室温或湿度不合适检测系统使用非试剂级用水加样器部分堵塞造成加样不足近期做过校准滤网脏光源坏相关反应参数被修改更换操作人员随机误差电源质控品复溶不正确标本或试剂存在气泡搅拌机构被污染清洗机构存在故障交叉污染引起比色灯衰老造成光源不均匀操作人员技术水平（五）如何正确对待失控?质控图上没有失控数据，从来也不会失控？(1)有失控，但纠正后以新的数据替代失控数据。(2)没有失控情况的质控是不正常的，如违反统计学规律。（SD设定过大）或人为掩盖（更不可取）。失控是实验室的常见现象，就像仪器出现故障一样。失控并不可怕，可怕的是不能正确的处理失控！1.失控后处理

（1）理论作法原则：从易到难

重做同一质控物（人为差错、偶然误差）↓新开一瓶质控物（质控物使用、保管）↓新开另一批号质控物（质控物使用、保管）↓重新校准（校准错误）↓进行仪器维护，更换试剂（仪器、试剂）↓请专家帮助

理论作法值得商榷

（2）针对性处理方法①填写失控记录，上报实验室负责人。②根据质控规则，简单迅速地回顾整个操作过程，分析查找最可能发生误差类型。系统误差？随机误差？③分析误差类型与失控的关系：主要是哪方面因素？（质控品、试剂、校准品、仪器、其他如环境、人员等因素）。（2）针对性处理方法④针对失控的直接原因，采取相应措施（凭经验猜测，凭试验确认）a.多个试验都显示质控品问题时，处理问题的步骤应针对这些试验的共同因素（这些项目是否都具有较小的样品用量?是否使用相同的比色波长?这些项目是否使用了相同搅拌？等）b.多数质控品结果偏低，可考虑样品针是否堵塞，可用酶泡针再冲针。C.一个单元几个质控品（同用一根试剂针）项目结果偏低,可以考虑试剂针堵塞等问题。d.同一浓度大多数质控品结果偏高或偏低可考虑该瓶质控问题，可新开一瓶质控。e.同一批两个浓度的质控都违背规则时，通常不是质控品本身问题，更可能是与新近的改变因素有关（更换试剂或校准品，更改仪器的参数，试剂逐渐变质、校正值漂移、仪器温度改变、灯泡老化等）。

（2）针对性处理方法⑤重测质控品，确认失控问题是否已解决。⑥找出问题，解决问题并记录处理结果。注：临时找不到真正失控原因，我们一般失控后都以校准为主。校准后，质控在控，可以进行今天的工作。温馨提示查找室内质控失控的原因并无固定模式，但只有在实践工作中采取全程质控，对每一环节都详细记录，熟悉仪器的性能，掌握试剂的特性，在工作中才能减少失控的机率，及时找出失控的原因，采取相应的措施处理，保证检测的质量。2.生化室内质控失控主要原因试剂质控品仪器校准品其它如环境、人为因素试剂1.是否更换批号。2.试剂是否过期，开瓶时间是否过长。3.保存是否正确，冰箱温度是否有变化，试剂是否有明显变质。4.试剂是否放错位置。5.不同批号试剂是否混合使用，不同瓶试剂是否有合拼使用。质控品1.是否更换批号，新批号质控品靶值是否重新设立。2.质控品是否过期，保存时间是否过久，开瓶时间是否过长，是否重复使用。3.保存是否正确，冰箱温度是否有变化，试剂是否有明显变质。4.质控品使用前处理是否正确。仪器及外部条件1.近期仪器是否使用情况正常。2.近期是否进行仪器的维护和保养。3.缓冲液和冲冼液是否配制正确。4.实验室温度、湿度是否在控，实验用水是否符合要求。5.电压是否有波动，是否使用UPS。校准品及校准1.是否更换批号，新批号的校准品设定值是否正确。2.校准品是否过期，开瓶时间是否过长，是否多次重复使用。3.保存是否正确，冰箱温度是否有变化，校准品是否有明显变质。4.校准品是否与试剂配套5.更换新批号试剂后是否重新校准。6.是否长时间未校准。3.做好失控相关记录

失控及其处理必须是当时就操作的，不是事后回顾的。应该有失控及其处理的专门的记录记录内容时间：年、月、日失控项目（仪器）失控的值，违背那一条失控规则分析可能的原因对每一个可能的原因采取纠正的措施纠正后的质控值操作人员的签名4.室内质控希望得到的结果5.可能得到的结果——偏倚靶值与真值偏倚系统误差（六）室内质量控制方法评价

1.实验室选用的质控方法有否达标？IQC可能出现的问题（1）如CV%很小，质控限设置（SD)过小，假失控率太高，假失控（2）如CV%很大，质控限设置(SD)过宽，失控检出率会很低，假在控

设定靶值：100.0实际测定均值：100.4设定SD：5.0实际测定SD：2.4质控曲线波动在1SD范围的质控图————————————————————————————————————————————————————————————————质控曲线的波动在±1SD内质控图上表现精密度极好?从不出现失控---质控做得好？还是不好？对比一下作图的SD与实际统计的SD有什么发现？--设定的SD>实际的SD为什么有问题?--判断标准太宽，不能发现误差，难以检出失控的情况。质控失去意义，还不如不做质控。（六）室内质量控制方法评价2.确定质量目标质量目标是实验室选用的质控方法（包括质控规则和质控品测定的个数）所需达到的目标。质量目标方法：可以用允许总误差(TEa)的形式表示允许总误差：临床可接受的误差范围目前中国尚未确立各项目的允许总误差。美国和欧州分别提出了各项目的可接受的允许误差范围，如实验室不能自行确定各项目的TEa时，可暂时参考美国临床实验室改进修改法案（CLIA’88）能力验证(PT)的评价限。表4-3美国CLIA’88能力比对检验对临床化学的分析质量要求项目可接受范围丙氨酸氨基转移酶靶值±20%清蛋白靶值±10%总蛋白靶值±10%碱性磷酸酶靶值±30%淀粉酶靶值±30%天冬氨酸氨基转移酶靶值±20%胆红素靶值±6.84mmol/L或±20%（取大者）总钙靶值±0.25mmol/L氯靶值±5%胆固醇靶值±10%高密度脂蛋白胆固醇靶值±30%肌酸激酶靶值±30%肌酐靶值0.265μmol/L或±15%(取大者)葡萄糖靶值0.33mmol/L或±10%(取大者)甘油三酯靶值25%尿素靶值±0.71或±9%(取大者)尿酸靶值±17%铁靶值±20%乳酸脱氢酶靶值±20%镁靶值±25%钾靶值±0.5mmol/L钠靶值±4mmol/L血气PCO2靶值±5mmHg或8%(取大者)血气PO2靶值±3S血气pH靶值±0.04（六）室内质量控制方法评价3.评价分析方法对本实验室定量测定的项目逐一进行评价，确定每一项目的不精密度（用CV%表示）和不准确度（用bias表示）。

优点：易于理解，易于获得缺点：是基于可达到的标准，而不是适当的标准。（六）室内质量控制方法评价4.检验目的不同、检测项目不同，质量目标有所不同。推荐用允许总误会差（CLIA’88）1/2、1/3或1/4。--检测系统的批内变异系数CV%≤允许总误会差（CLIA’88）的1/4.--检测系统的天间变异系数CV%≤允许总误会差（CLIA’88）的1/3.--实验室内不同系仪器比对变异系数CV%≤允许总误会差（CLIA’88）的1/2.--室间质量评价的标准允许范围：靶值±允许总误差(TEa%)69（七）室内质控数据的管理1.每月室内质控数据统计处理2.每月室内质控原始数据的保存3.每月上报的质控数据图表4.室内质控小结室内质控数据的管理

1.每月室内质控数据统计（1）当月所有项目：平均数、标准差、变异系数作图的（或固定的）平均数、标准差、变异系数累积平均数、标准差、变异系数等（2）当月所有项目的在控率（%）室内质控数据的管理

2.每月室内质控原始数据的保存（1）所有项目原始质控数据及质控图。（2）上述所有计算的数据(包括平均数、标准差、变异系数及累积的平均数、标准差、变异系数等)。（3）当月的失控报告(包括违背哪项失控规则，失控原因，采取的纠正措施)室内质控数据的管理

3.每月上报的质控数据图表①当月所有测定项目质控数据汇总表②所有测定项目该月的失控情况汇总表以下汇总表上报实验室负责人室内质控数据的管理

4.室内质控月小结（1）当月均值和标准差与作图的均值和标准差有无明显偏离。（2）与以往各月均值之间、标准差之间是否有均值发生逐月统一偏高或偏低等。如果有显著性变异，要进行分析，根据情况采取不同措施。（3）当月允许不精密度CV%是否在允许总误差范围。注：必要时提出修改意见（如修改靶值、更换质控品、试剂、重新校准等）室内质控的每月分析小结每一个质控项目都有分析小结，而不是总的一份分析小结。每一次分析小结都是质控工作质量的一次提高。“本月质控良好”不是一个合适的分析评语。质控良好以什么为标准？有无失控？每月分析小结

分析1

本月24次质控中X项目未发生失控情况，系统状态稳定，没有明显误差。质控曲线的形态正常。

分析2

本月没有发生可检出的误差，分析状态稳定，质控曲线的形态正常，但平均值与靶值的偏离值得注意。主要是X天之后的X项目质控值有偏离的现象，可能与定标有关，重新定标后观察。每月分析小结分析3：本月虽然无失控情况发生，但X项目有连续多点分布在靶值线的上方或下方，估计可能有某种较小的系统误差存在，已作了适当的处理。分