临床微生物学2009秋季第一部分200991414421563

临床微生物学概论复旦大学附属华山医院抗生素研究所1

抗菌药物、病原微生物及

机体相互作用关系抗菌药物机体病原微生物耐药性药效学(PD)毒性药动学(PK)感染防御2主要内容常见病原微生物学的诊断及其临床意义与抗感染治疗有关的实验室检查细菌的耐药性及耐药机制细菌的耐药性变迁及其防治3感染和感染性疾病临床常见的病原微生物临床标本的采集和检测一、常见病原微生物学的诊断及其临床意义4感染和感染性疾病感染（infection）：病原体突破宿主的抵御功能，定植在机体的一定部位，持续地增殖并扩散、蔓延、释放毒性物质或致体内生态环境失调等（引起机体的病理过程）…..感染性疾（infectiousdiseases）：……导致机体产生临床症状、体征或生理功能异常.5十九世纪德国医生Koch在固体培养基上分离出的第一个纯培养的细菌-碳疽芽孢杆菌接种健康动物，引起同样的疾病，再从被感染的动物体内分离出同样的细菌，提出了证实微生物致病性的“郭霍定律”1882-1894期间分离出许多重要的致病菌，如结核分枝杆菌、霍乱弧菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、白喉棒状杆菌，被称为细菌学发展的“黄金时代”感染和感染性疾病6感染和感染性疾病金黄色葡萄球菌引起的疖结核分枝杆菌引起的淋巴结核7感染性疾病与病原微生物?8致病菌和外源性感染外源性感染（exogenousinfection）：指由外界的病原微生物进入正常人的人体组织，抵抗宿主的防御功能，在体内繁殖，引起宿主组织损伤和功能障碍.

如：炭疽病、结核病、脑膜炎、白喉、细菌性痢疾、病毒性肝炎等

致病菌(pathogen)：能引起人类疾病的病原为致病微生物或病原微生物,称为病原菌,外界环境中为少数.如:炭疽杆菌、结核分支杆菌、脑膜炎奈瑟菌、白喉棒状杆菌、痢疾志贺菌、福氏志贺菌、宋内志贺菌，，甲、乙、丙、丁肝炎病毒等9正常菌群

（normalmicrobiota）

在正常人体体表与外界相通的腔道：口腔、鼻咽腔、肠道、泌尿生殖道存在的多种微生物.在机体免疫功能正常时对人体有益无害，属人类正常微生物群或环境中通常不致病的微生物，因以细菌和真菌为主，故称“正常菌群”正常菌群的存在是保持人体健康的重要因素反映出在正常情况下，宿主、正常菌群和外界环境相互适应，保持平衡状态1011内源性感染（endogenousinfection）当机体抵抗力降低时，即免疫功能低下时，原来正常寄居或致病力很低的微生物可能侵入人体其他易感部位造成的感染，又称自身感染（auto－infention）或机会感染（opportunisticinfection）条件致病菌（opportunisticpathogen）当机体免疫能力降低，从原来寄居于肠道、口、咽和泌尿生殖道部位的正常菌群转移至其他易感部位造成感染的细菌.可以属人类正常菌群或环境中通常不致病的细菌.条件致病菌和内源性感染12二重感染（suprainfection）菌群失调临床上较长期、大量使用广谱抗菌药物杀灭了大量正常菌群耐药的致病和低度致病的病原体大量繁殖生长破坏了原有的平衡，形成菌群失调，严重时称菌群失调症或菌群交替症13感染和感染性疾病感染（infection）：外源性病原微生物和内源性条件致病性微生物侵入宿主后，与机体相互作用、相互斗争的过程病原清除隐性感染显性感染潜伏性感染病原携带显性感染病原清除隐性感染潜伏性感染病原携带14临床常见的病原微生物G（＋）：金葡菌，表葡菌，α-链球菌，β-溶链（A、B组），肺链，肠球菌G（－）：需氧球菌：脑膜炎和淋病奈瑟球菌，卡他莫拉菌需氧杆菌：不动，假单胞，粪产碱杆菌需氧和兼性厌氧：肠杆菌科细菌，如大肠杆菌，肺克，伤寒，志贺菌厌氧细菌：脆弱拟杆菌、痤疮丙酸杆菌等15

苛养菌肺炎链球菌嗜血流感杆菌是一类生长需要特殊营养物质的细菌，与许多感染性疾病有关，其分离培养较为困难16苛养菌营养要求高肺炎链球菌培养基内要加入血或血清流感嗜血杆菌X、V因子比较娇嫩对干燥、对寒冷的抵抗力均较弱培养条件5～10％CO2、35℃培养

24～48h呼吸道其他快生长细菌的覆盖使分离率非常低17厌氧菌是一群专性厌氧，必须在无氧环境下才能生长繁殖的细菌根据能否形成芽胞，可将厌氧菌分成两大类：厌氧芽胞梭菌属和无芽胞厌氧菌厌氧芽胞梭菌属：破伤风梭菌、产气荚膜杆菌、肉毒梭菌、艰难梭菌无芽胞厌氧菌：拟杆菌属、梭杆菌属、丙酸杆菌属、消化链球菌属等18临床标本的采集和检测标本类型呼吸道标本

深部咳出痰支气管灌洗液咽拭子鼻气管吸出液气管吸出液尿液血液脑脊液伤口、脓液其它体液胸水心包液引流液腹水滑囊液19标本的采集抗菌药物使用前正确的部位正确的时间足够的数量无菌的容器特殊要求应在化验单上注明20标本的处理涂片光镜检查分离培养和鉴定动物接种免疫学检查21涂片光镜检查直接形态学检查诊断很多感染性疾病病原的最基本和快速的方法各种标本均应制成涂片，行革兰染色或特殊染色22痰涂片和革兰染色

白细胞（WBC）≥25/LPF鳞状上皮细胞（SEC）＜10/LPF合格痰标本必须具备的条件，如不符合上述指标，检验科有责任通知临床重新采样23尿液检查脓尿

未离心的尿液镜检≥10WBC/mm3尿沉渣镜检≥5WBC/HPF清洁中段尿培养和菌落计数：

≥104-105菌落/毫升245%脱纤维羊血平皿巧克力平皿中国兰平皿血培养瓶厌氧培养瓶呼吸道标本√√√尿液标本√√血液标本√√其他无菌体腔标本√√标本接种和细菌培养按实验室常规接种於培养基培养条件：350C24-48小时或5%-10%CO2350C24-48小时25细菌的鉴定表型分类法 以细菌的形态、结构、生理、生化和 血清学反应等细菌的表型为主要依据

API20E,VITEK,ATB分子生物学技术 基因诊断依据分析DNA的碱基组成， 基因片段的大小，与比较DNA的同源性关系，从而分析细菌DNA的亲缘关系。26菌种鉴定病原微生物生化反应鉴定微量化根据纯分细菌的形态、菌落特征，特征性的生化反应，选择合适的API鉴定系统。肠杆菌科细菌：API20E非发酵革兰阴性杆菌：API20NE葡萄球菌属：SlidexStaphPlus APIStaph链球菌属：SlidexStreptoKitAPIStrep奈瑟菌属、嗜血杆菌属：APINH厌氧菌：API20A27病原微生物生化反应鉴定自动化自动细菌鉴定/药敏仪–miniAPI、ATB、VITEK60/120/480VITEK2CompactMicroScan全自动微生物培养检测系统—BacT/ALERT3D120菌种鉴定28二、与抗感染治疗有关的实验室检查抗感染药物的敏感性试验什么是药物敏感性试验药敏试验的方法临床意义临床重要耐药菌的检测β-内酰胺酶的检测产色头孢菌素法ESBL筛选和确认耐甲氧西林葡萄球菌青霉素不敏感肺炎链球菌万古霉素耐药和高水平氨基糖苷类耐药肠球菌29

什么是药物敏感性试验

测定抗菌药物在体外抑制病原微生物生长的能力,称抗菌药物对细菌的抑菌试验，或称细菌对药物的敏感性试验30药物敏感性试验测定的方法稀释法肉汤稀释法琼脂稀释法扩散法（纸片法）Kirby-baure(K-B)法Stockes法E-Test联合药敏肉汤微量稀释法最小抑菌浓度Ｅ－试验(MIC)纸片扩散法(Ｋ－Ｂ法)31稀释法

原理：以一定浓度的抗菌药物与含有被测菌株的培养基进行一系列的对倍稀释经培养后，观察最低抑菌浓度（MinimalinhibitoryconcentrationMIC）。105cfu/ml350C，18-24h32几个重要的指标MIC(最低抑菌浓度

minimalinhibitoryconcentration)在体外能够抑制细菌生长的最低药物浓度

MBC(最低杀菌浓度

minimalbactericidalconcentration)在体外能够使细菌总数减少(杀灭)99.9%以上的最低药物浓度。MIC50、MIC90在一批实验中能抑制50%或90%受试菌所需的MIC。MBC50MBC90在一批实验中能使50%或90%受试菌的活菌数减少99.9%所需的MBC。临界浓度（breakpoint）根据抗菌药物抑制细菌生长所需要的MIC，结合常用剂量时该药所能达到的血药浓度，划定细菌对各种抗菌药物敏感或耐药的界限。33扩散法

原理：将浸有抗菌药物的纸片贴在涂有细菌的琼脂平板上，抗菌药物在琼脂内向四周扩散，因此敏感细菌在纸片周围一定距离内的生长受到抑制，根据抑菌圈的大小即可推知该药物的最低抑菌浓度（MIC）。耐药中敏高敏Log2MICMIC7128最664532低41638抑2412菌01-10.5浓-20.25-30.125度-40.06-50.03-60.015100株临床菌株100对MIC和DD负相关（r=-0.9）34E-试验（E-Test）原理：基本同扩散法，即浓度呈连续梯度的抗菌药物从塑料纸条中向药敏琼脂中扩散，在试条周围浓度范围内检测菌的生长被抑制，从而形成透明的抑菌圈。E-test综合了稀释法和扩散法的原理和特点，直接定量测出药物对测试菌的最低抑菌浓度（MIC）。菌液，药敏平板同K-B法E-Test条宽5mm，长

60mm35CommercialASTSystemsVitek2MicroScanSensititrePhoenixEtestBIOMIC36药敏试验的目的供临床医师选用抗菌药物时的参考细菌耐药性监测和耐药性变迁评价新抗菌药物的药效学特征对细菌耐药谱分析和分型有助于某些菌种的鉴定作为医院内感染流行病学调查的手段之一供临床医师选用抗菌药物时的参考37供临床医师选用抗菌药物时的参考如何阅读药敏试验报告

S

敏感

I中介

R耐药

临床意义？38拿到报告后有无细菌结合病史和病人体征判断是否是感染部位的正常菌群还是所致感染的病原菌药敏结果报告中有无耐药菌株的提示39供临床医师选用抗菌药物时的参考

如何阅读药敏试验报告有无细菌结合病史和病人体征判断是否是感染部位的正常菌群还是所致感染的病原菌药敏结果报告中有无耐药菌株的提示40CLSI文件：我国部颁标准采用三级划分制41敏感

S

当一种细菌引起的感染，用该种药物常用剂量治疗有效，这种细菌即对该药高度敏感。即常规用药时达到的平均血浓度超过对细菌MIC的5倍以上。CLSI的三