急诊高血压的管理

中国急诊高血压管理专家共识解读

—中国医师协会急诊医师分会

中国急诊高血压管理专家共识修订委员会

心内科前言高血压急症的发病率约为1-2/百万患者年。目前我国有高血压患者约1.6亿，其中约1-2%的高血压患者会发生高血压急症。高血压急症发病急，预后差，如未经及时救治，部分严重的高血压急症患者12个月内死亡率达50%。急诊高血压的定义急诊高血压主要涵盖以下概念：高血压急症高血压亚急症高血压危象统称高血压危象目前关于高血压急症相关的诸多术语，我们建议采用高血压急症与高血压亚急症的定义，与国际上统一，以简化临床诊断及治疗的选择，从而适宜于各学科与各级医院急诊高血压的定义高血压急症：指血压短时间内严重升高（通常>180/120mmHg）并伴发进行性靶器官损害的表现。包括：脑血管意外（缺血性、出血性）、急性心肌梗塞、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。高血压亚急症：指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需要住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因。

急诊高血压的定义靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的关键，也直接决定治疗方案的选择，并决定患者的预后。在判断是否属于高血压急症时，还需要注重其姣基础血压升高的幅度，其比血压的绝对值更为重要。

急诊高血压的发病机制共同机制：各种诱因如应激因素（严重精神创伤、情绪过于激动等）、神经反射异常、内分泌激素水平异常等作用下交感神经张力亢进和缩血管活性物质（如肾素、血管紧张素II等）释放增加，诱发短期内血压急剧升高。同时全身小动脉痉挛导致压力性多尿和循环血容量减少，反射性引起缩血管活性物质激活导致进一步的血管收缩和炎症因子（如白细胞介素-6）的产生，形成病理性恶性循环。升高的血压导致内皮受损，小动脉纤维素样坏死，引发缺血、血管活性物质进一步释放，继而形成恶性循环，加重损伤。加上RASS系统等因素的综合作用，导致了终末器官灌注减少和功能损伤，最终诱发心、脑、肾等重要脏器缺血和高血压急症。高血压急症的临床表现

共同临床特征：短时间内血压急剧升高，收缩压可高达210-240mmHg，舒张压可达120-130mmHg，同时出现明显的头痛、眩晕、烦躁、恶心呕吐、心悸、气急和视力模糊等靶器官急性损害的临床表现。高血压急症的临床表现

靶器官损害临床表现脑血管意外：失语、面舍瘫、偏身感觉和/或运动障碍、偏盲、意识障碍、癫痫样发作、眩晕、共济失调等。脑梗死多为静态骑兵，进展相对缓慢，脑出血多为动态起病，常进行性加重，可有瞳孔不等大，头痛、呕吐等颅内高压症状；蛛网膜下腔出血脑膜刺激征阳性，且头痛剧烈。充血性心力衰竭：发绀、呼吸困难、肺部啰音；缺血性胸痛、心率加快、心脏扩大等。急性冠脉综合征：急性起病的胸痛、胸闷；ECG有典型的缺血表现；心肌损害标志物阳性。急性主动脉夹层：无心电图改变的撕裂样胸痛，伴有周围脉搏的小时。影像学可确诊。高血压脑病：急性发作剧烈头痛、恶心及呕吐；有些患者出现神经精神症状，包括意识模糊、烦躁、嗜睡、抽搐、视力异常、甚至昏迷，常见进展性视网膜病变。进行性肾功能不全：出现少尿、无尿、蛋白尿、管型、血肌酐和尿素氮升高。眼底改变：出现视觉障碍，眼底检查出现视乳头水肿，视网膜出血和渗出。高血压急症的临床表现

非靶器官损害临床表现自主神经功能紊乱症状；面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可>110次/分。其他：部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。特别指出：在临床上，若患者收缩压≥220mmHg和/或舒张压≥140mmHg，则无论有无症状亦视为高血压急症；对于妊娠期妇女或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童，高血压急症的血压升高可能并不显著；某些患者既往血压显著增高，业已造成相应靶器官损害，未进行系统降压治疗，或者降压治疗不充分，而在就诊时血压未达到收缩压≥210-240mmHg和/或舒张压≥120-130mmHg，但检查明确提示已经并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。急诊高血压的临床评估既往降压治疗停止（较大剂量中枢降压药）急性尿潴留急慢性疼痛嗜铬细胞瘤肾功能不全服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物（非甾体抗炎药，胃粘膜保护剂）

血压异常升高常见原因急诊高血压的临床评估测量患者平卧及站立两组姿势下的血压以评估有无容量不足测量双侧上臂血压（双上臂血压明显不同应警惕主动脉夹层可能）眼底镜检查对于鉴别高血压急症和高血压亚急症具有重要作用心血管方面的检查应侧重于有无心力衰竭的存在神经系统检查应注意评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理性体征等

体格检查急诊高血压的临床评估

血常规、尿常规、心电图和血生化（电解质、肝肾功能）应列为常规检查，依病情选择X线、心肌损伤标志物、钠尿肽（BNP或pro-BNP）、血气分析，必要时行CT、MRI和超声心动图等检查。实验室检查急诊高血压的临床评估危险程度评估：

基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。

急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间段的严重性较小，反之则较为严重。

影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。高血压危象的治疗原则降压的目标是保护靶器官高血压急症的最佳治疗是既能使血压迅速下降到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害；又不能使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身灌注不足。保证靶器官的灌注高血压危象的治疗原则

基本原则：

1.及早准确评估病情风险

2.高血压急症；快速、平稳降压，减轻靶器官损害，积极查找病因。

3.高血压亚急症；密切监测，调整口服药，逐渐控制血压高血压急症的治疗原则迅速降低血压：通常需要静脉用药，同时需监测血压控制性降压：逐步控制性降压，降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度。合理选择降压药：快速平稳、作用持续时间短、停药后作用消失较快、不良反应小、最好在降压过程中不明显影响心率、心输出量和脑血流量。高血压急症的降压目标把握降压节奏,控制降压幅度,保证器官灌注

主动脉夹层：30’将血压降至正常SBP100mmHg24-48小时2-6小时几分钟-1小时MBP<=25%160/100-110mmHg正常血压第3步第1步第2步美国JNCVII高血压急症降压目标高血压急症的降压的紧急度降压时间降压幅度或目标值mmHg主动脉夹层15-30分钟SBP100正常范围急性冠脉综合征1小时正常范围急性肺水肿儿茶酚胺危象子痫6-12小时正常范围高血压脑病2-4小时DBP100-110(或降低10-15%）缺血中风当MBP>130或SBP>220降MBP降20%颅内出血当>180/105mmHg6-48小时MBP维持<130高血压急症的急诊处理流程4.紧急降压处理一般处理进入EICU监测生命体征去除诱因评估靶器官功能吸氧、对症药物治疗（静脉为主）硝普钠尼卡地平拉贝洛尔酚妥拉明艾司洛尔乌拉地尔地尔硫桌呋噻咪查找病因4.降压处理1）一般处理2）药物治疗否高血压急症是高血压急症3.急诊评估靶器官损害？2.诊断高血压急症？高血压亚急症？1.急诊初诊SBP≥180mmHg或DBP≥120mmHg高血压急症的治疗注意事项迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药避免口服或舌下含服硝苯地平加强一般治疗：吸氧、卧床休息、心理护理、环境安静、监测生命体征，维持水、电解质平衡、防治并发症等避免使用的药物：应注意有些降压药不适宜用于急诊高血压，甚至有害。治疗开始时不宜使用强力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度。高血压急症的常用注射药物血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油）钙离子通道拮抗剂（尼卡地平、尼莫地平、地尔硫卓）周围α受体阻滞剂（乌拉地尔、酚妥拉明）周围α和β受体阻滞剂（拉贝洛尔、艾司洛尔）利尿剂（呋塞米）中枢性降压药（可乐定）其他：非诺多泮（多巴胺受体激动剂）、三甲噻方（神经节阻滞剂）、镇静剂（脑功能障碍可静脉予地西泮，出现心绞痛、急性心力衰竭或心梗者可予吗啡或哌替啶）高血压急症的常用注射药物硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10µg/kg/min即刻起效硝酸甘油

Nitroglycerin静脉点滴5-100µg/min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次2-5min起效静脉点滴100-400µg/min

酚妥拉明

Phentolamine静脉点滴2-8µg/kg/min1-2min起效尼卡地平

Nicardipine静脉点滴0.5-6µg/kg/min5-15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100-300µg/kg/min1-2min起效负荷量：500µg/kg/min维持量：300µg/kg/min硫酸镁

MagnesiumSulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁加5%glucose20mlivdrop速尿

Furosemide静脉注射20-80mg/次高血压急症的注射药物（合理选择）急性主动脉夹层：单用拉贝洛尔、或者尼卡地平、乌拉地尔、硝普钠联用艾司洛尔、美托洛尔；高血压脑病：乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平、非诺多泮等；脑血管意外：急性出血性脑卒中选择拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、利尿剂等；急性缺血性脑卒中选用尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔等；急性心力衰竭：硝普钠、拉贝洛尔、硝酸甘油、利尿剂；急性冠脉综合征：硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平；子痫和先兆子痫：拉贝洛尔、或尼卡地平和乌拉地尔、但应注意避免长期使用β-受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能；围手术期高血压急症：艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平等；肾功能衰竭：尼卡地平、非诺多巴、拉贝洛尔等；急进性或恶性高血压：硝普钠、拉贝洛尔、乌拉地尔；嗜铬细胞瘤：尼卡地平、非诺多泮、乌拉地尔、酚妥拉明等。高血压急症的后续降压管理对于高血压急症经静脉降压治疗后血压达到目标值，且靶器官功能平稳后，应考虑逐渐过渡到口服用药。口服药应依据具体药物起效时间与静脉用药在一定时间内重叠使用，而不应等待静脉用药撤除后才开始应用。静脉用药停止后，可适当保持静脉通道，以防止血压反弹而需再次静脉使用降压药。降压药物剂型改变过渡期间应严密监测各项生命体征及靶器官功能变化。各种高血压急症的治疗要点高血压脑病先将血压降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞α1和β受体，不减低脑血流量。单纯β受体阻滞剂应为禁用。明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。各种高血压急症的治疗要点急进性-恶性高血压

血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。将血压稳步降低到170/110mmHg

后即应放慢速度，再逐渐降低到更低水平。（一般认为要稍高于正常）各种高血压急症的治疗要点急性主动脉夹层1主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的。血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围。即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压。各种高血压急症的治疗要点急性主动脉夹层2

首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监视下于30分钟内将血压降低到目标值。对此症应适当降低心输出量、减慢心率，β受体阻滞剂常在必选之列。当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！各种高血压急症的治疗要点急性主动脉夹