麻醉术中监测进展

麻醉监测进展1目前血流动力学监测手段胸部阻抗法(TEB)肺动脉导管(PAC)超声(Ultrasound)PiCCOPulseindicatorContinousCO5胸阻抗法（TEB)血流动力学监测

20世纪60年代人们利用胸阻抗的原理：即人体中血液、骨骼、脂肪、肌肉具有不同的导电性，血液和体液阻抗最小，骨骼和空气阻抗最大，随着心脏收缩、舒张，主动脉内的血流量发生着变化，电流通过胸部的阻抗也产生相应的变化这一原理发明了TEB无创血流动力学监测，并且在临床实践中得到了改进胸阻抗法（TEB)血流动力学监测优点:连续无创简便价廉缺点体表因素(肥胖，浮肿）换算准确性？胸腔打开者6肺动脉漂浮导管脏,大,经心脏创伤大发生心律失常的风险大PAC的理论假设：肺小动脉嵌入压（PAWP)≌肺静脉压≌左房压≌左室舒张末压≌左室舒张末容积(LVEDV)以压力代表容量,约1/2不准确7肺动脉漂浮导管曾经认为是血流动力学监测的金标准？？目前临床使用逐年减少↓PAC的副作用或并发症（PACMANtrial,ESCAPEtrial,(ARDS)ClinicalTrialsNetwork)RCT并不改善预后，反而会增加并发症.错误使用数据(对数据的解读错误)过于激进的治疗8超声血流动力学监测•能反应容量现逐渐重视•但昂贵、麻烦，不易普及9PiCCO技术PulseindicatorContinousCO2000年后兴起是否能克服以上血流动力学技术不足？10正确的监测才能进行正确的治疗循环状态心功能前负荷PiCCO的临床价值治疗优化氧供和氧耗监测重症治疗的目标判断有时很困难要利尿!要补液!PICCO是什么？又称为脉搏轮廓温度稀释连续心排量测量脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排量联合应用的一项技术。特点：创伤与危险性小，能简便、精确、连续监测多种参数的变化。

什么是PiCCO技术?3次热稀释校准

经肺热稀释曲线injectiontT

动脉脉搏轮廓分析Pt

＝两种技术

经热稀释方法得到的非连续性参数

心输出量 CO

全心舒张末期容积 GEDV

胸腔内血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指数PVPI*

心功能指数CFI

全心射血分数GEF

动脉轮廓分析法得到的连续性参数

连续心输出量PCCO

动脉压AP

心率HR

每搏量SV

每搏量变异SVV

脉压变异PPV

系统血管阻力SVR

左心室收缩力指数dPmx*血液动力学和容量进行监护管理＋两部分参数PiCCOPiCCO工作原理PiCCO基本工作原理基于动脉压波形是心脏SV和动脉的力学特性相互作用产生的，通过计算动脉压力曲线下面积算出SV，与经肺热稀释法结合便可监测连续心输出量(CCO)、连续心脏指数(CCI)、SV、SVR、每搏量变异(SVV)、胸内血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)及心功能指数(CFI)。

PiCCO的技术原理a.经肺热稀释技术

a)测定单次CO b)副产品 ①GEDV((全心舒张末血容量） ②ITBV（胸腔内血量)

③EVLW（血管外肺水）

a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术b.动脉脉搏轮廓分析

Pulsecontourcardiacoutput

17PiCCO只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管经肺热稀释法测定心输出量进行定标心输出量与主动脉压力曲线的收缩面积相关对每一次心脏搏动进行分析和测量放置PiCCO步骤插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相连接插入动脉导管，连接测压管路动脉导管与压力及PiCCO模块相连接观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量为了校正PiCCO，需要三次温度稀释法CO测定中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625压力线206PMK动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）温度测量电缆PC80150注射液温度电缆PC80109122011-8-31实施方法经右侧中心静脉导管通路,通过三通将注射器及心输出量(CO)模块、接口电缆的温度探头相连。另外经股动脉处置动脉专用监测导管,分别与CO模块、接口导线,通过压力传感器与有创压力模块相连。实施方法测量开始，从中心静脉注入一定量温度(2~8℃)指示剂(冰盐水)10ml/次,匀速,4秒内注射完毕经过上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→血管外肺水→肺静脉→左心房→左心室→升主动脉→腹主动脉→股动脉→PiCCO导管接收端;做3次温度稀释心排血量测定。单次测量CO步骤1.

测定CVP,并输入PiCCO中2.AP调“O”3.注射3次冰盐水（＜8℃15ml）4.保存数据,进行计算文本文本ICU能有效监测：血流动力学不稳定状态休克脓毒血症肺损伤器官衰竭严重烧伤手术室能有效监测：高危病人，高风险介入移植手术心脏手术能防止：围手术期循环系统并发症及肺水肿PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行检测同样使用于儿童及新生儿病人适应症和应用领域禁忌症出血性疾病主动脉瘤、大动脉炎动脉狭窄，肢体有栓塞史肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变体外循环期间体温或血压短时间变异过大严重心律紊乱严重气胸、心肺压缩性疾病心腔肿瘤心内分流14

PICCO测量的主要参数PiCCO主要测量下列参数：

热稀释参数（单次测量）

心输出量 全心舒张末期容积 胸腔内血容积 血管外肺水 肺毛细血管通透性指数脉搏轮廓参数（连续测量） 脉搏连续心输出量 每搏量 动脉压 全身血管阻力 每搏量变异CO/CIGEDVITBVEVLW/EVLWIPVPIPCCO/PCCISV/SIMAP，APsys，APdiaSVRSVV15正常值Unitl/min/m2ml/m2dyn*s*cm-5*mmmHg%1/min1/minml/m2ml/m2

%ml/kgParameter心指数（CI）每搏量指数（SVI）全身血管阻力（SVRI）平均动脉压（MAP）全心射血分数（GEF）心功能指数（CFI）心率（HR）舒张末期容积指数（GEDI）胸腔血容积指数（ITBI）每搏量变异（SVV）血管外肺水指数（EVLWI）肺血管通透指数（PVPI）16Range33.00–55.0040–601200–180070–9025–354.5–6.560–90680–800850–1000

≤103.0–7.011.00–33.00ITBV胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量GEDV全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量ITBV和GEDV在反映心脏前负荷上优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压不受机械通气及通气时相的影响EVLWPiCCO的特有参数,是对肺水监测的重要指标EVLW指肺组织内液体的容量,提示何时补充容量不再有利EVLWEVLW准确性△EVLW肺泡灌注量采用定量生理盐水对肺水清除障碍ARDS犬模型进行支气管肺泡灌注，测定灌注前后EVLW变化。45血管外肺水与氧合46MartinGS,EatonS,MealerM,MossM.Extravascularlungwaterinpatientswithseveresepsis:aprospectivecohortstudy.CritCare2005;9:R74-R82(DOI10.1186/cc3025)血管外肺水与病死率47Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139**

加强肺水管理—减少肺水n=10122days15days9days7daysRHCgroupRHCgroupEVLWgroupEVLWgroupVentilationdaysICUddays998,After:Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-9981992

48指标EVLW增加临床症状100–200%胸片100–200%氧合(机械通气时)300%EVLW(PiCCO)10–15%早期发现肺水肿49肺血管通透性指数PVPI肺血管通透性指数PVPI给出了血管外肺水(EVLW)与肺内血容量的关系，能够帮助分辨是静水压还是通透性导致的肺水肿。PiCCO热稀释法测定COvs.PAC

PAC导管肺动脉内

PiCCO导导管 管于股动脉中心静脉注射左心肺右心

18PiCCO热稀释法测定COvs.PACPiCCO动脉热稀释测量位置静脉注射EVLW常规PAC热稀释测量位置LAEDVLVEDVRVEDV

PBVEVLW[−ΔT

RAEDV热

°C]0,6稀0,40,20,0释测量曲线Tb=血流温度Ti=注射指示剂温度Vi=注射指示剂容积∫∆Tb.dt=热稀释曲线下面积K=校正系数[s]01020COTDa=

30(Tb−Ti)⋅Vi⋅K

∫ΔTb⋅dt

4050注射动脉脉搏轮廓分析定标21动脉脉搏轮廓分析P[mmHg]

PCCO=SV*HRt[s](P(t)+C(p)•dP)dt

连续心输出量测定:PiCCOP[mmHg] t[s]PCCO=cal•HR•

⌠ ⌡SVRSystoledt下面积状压力曲线动脉顺应压力曲线型性参数与病人有关的校心率正因子PCCOisdisplayedaslast12smean由单次CO推导的PiCCO容量参数全心舒张末期容积胸腔内血容积血管外肺水GEDVITBVEVLW通过对热稀释曲线的分析,可以得到这些容量参数注射c(I)Att

再循环lnc(I) e-1DSt24MTtAt

容量的测量原理

c(I)

注射 再循环的影响lnc(I) e-1MTttDStMTt:Meantransittime平均传输时间≈halfoftheindicatorpassed thepointofdetectionDSt:Downslopetime下降时间≈exponentialdownslopetimeofTDcurve胸腔内的容积组成

ITTV PTV

EVLWRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDV

EVLW

GEDVPTV=肺内热容积,在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt–容积)ITTV=胸腔内总热容积,从注射点到测量的热容积之和(MTt–容积)GEDV=全心舒张末期容积=ITTV–PTV容量的测量原理RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTV胸腔总热容积(ITTV)ITTV=COxMTtTDaPTV肺内总热容积(PTV)PTV=COxDStTDa全心舒张末期容积GEDV=ITTV–PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVD(ml)ITBVTD（胸腔内血容积）ITBV的测量原理

r=0.96

GEDVST(ml)

ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]Sakkaetal,IntensiveCareMed2000;26:180-187GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatients血管外肺水（EVLW)测定原理32PiCCO前负荷指标GEDVIITBVI

680-800ml/m2850-1000ml/m2ITBV和GEDV最主要的优点是不受血管充盈度、心肌收缩力、心血管顺应性、机械通气、测定技术误差等因素的影响而产生错误,因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息

33PiCCO前负荷指标

在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,已经证实ITBV和GEDV优于压力指标CVP及PAWP

SVV与PPV能预测扩容反应，实现功能性血流动力学监测（由静态-动态观察治疗反应）34CVP/PAWP不能预测扩容反应35Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147ITBV能更好地反映前负荷，并预测扩容反应36Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147每搏量变异(SVV)

对于没有心律失常的机械通气患者

SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周 期性变化的敏感性 SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加

SVmaxSVminSVmeanSVV(30秒)=SVmax–SVmin SVmean37血管阻力PVR立刻上升

SVV的产生机制

机械通气吸气相

↑胸腔内压 肺静脉毛细血管内大量血 液被挤压入左心室