CRRT在急诊的应用-改稿

CRRT在急诊的应用杜铁宽ContinuousRenalReplacementTherapy

(CRRT)连续性肾脏替代治疗连续性血液净化ContinuousBloodPurification

(CBP)CRRT优点血流动力学稳定容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充

持续而平稳地控制氮质水平

有效地消除组织水肿

常规血透与CRRT的比较

常规血透CRRT治疗方式：间歇、快速疗法缓慢、连续疗法溶质清除方式：弥散对流为主等渗性消除水份：否是中大分子炎症介质清除：不能能血流动力学稳定性；不好好可调离子浓度的置换液：无有溶质浓度反跳：有无实施静脉高营养：不能能膜的生物相容性：不好好膜的吸附能力：弱强膜的通透性：低高CRRT的缺点需要连续抗凝治疗时间长，间断性治疗会降低疗效滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南费用较高可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。CRRT基本原理血液经过高通透性膜水和溶质跨膜转运输入含有生理浓度电解质的置换液血液滤过器（Hemofilter）血流透析液流透析液流血流滤器的构造入血端出血端透析液入口透析液出口纤维外(滤出液)纤维内

(血)横截面中空的纤维膜空心纤维膜CRRT溶质清除机制弥散:对流:吸附:DiffusionConvection对流vs.弥散小分子溶质—弥散清除为主中、大分子溶质—对流清除为主•

白蛋白Albumin(55,000-60,000)•Beta2Microglobulin(11,800)•Insulin(5,200)•VitaminB12(1,355)•Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•Glucose(180)•UricAcid(168)•Creatinine(113)•Phosphate(80)•Urea(60)•Phosphorus(31)•Sodium(23)•Potassium(39)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量daltons道尔顿}}}小分子中分子大分子

置换液符合生理特征的电解质溶液可以个体化调节溶质成分用于补充因CRRT丢失的体液或用于纠正体内水、电解质、酸碱紊乱我科常用ICU常用NS2000ml2000ml5%GS500ml注射用水500ml50%GS5ml10%Glu-Ca10ml10ml25%MgSO42ml2ml15%KCL5ml5ml5%碳酸氢钠125ml125mlRI4-6U合并多器官功能障碍综合征(MODS)的ARF患者预后极为凶险传统的间歇性血液透析(IHD)

并未能缩短ARF的病程，以及降低病死率CRRT发展过程

1977年Kramer

首次提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)，并应用治疗重症ARF。1983年Lauer

对其独特的治疗机制进行了描述，使CAVH广泛应用于重症ARF的治疗。经过近20多年的临床实践，CAVH已派生出一系列连续性血液净化治疗方式,统称为CRRT。CRRT临床应用于重症ARF及非肾脏疾病重危患者已取得令人鼓舞的进展，成为主要治疗方法之一。CRRT技术简介CRRT技术命名CAVH:ContinuousarteriovenoushemofiltrationCVVH:ContinuousvenovenoushemofiltrationCAVHD:ContinuousarteriovenoushemodialysisCVVHD:ContinuousvenovenoushemodialysisCAVHDF:ContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCVVHDF:ContinuousvenovenoushemodiafiltrationSCUF:SlowcontinuousultralfiltrationHVHF:HighvlolumehemofiltrationCHFD:ContinuoushighfluxdialysisCPFA:Continuousplasmafiltrationabsorption第一届国际CRRT学术会议,1995

以对流的原理清除体内大中小分子物质。

每天可超滤12-18L的液体，连续进行，模拟肾小球滤过功能。连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过(Continuousarteriovenous/venovenoushemofiltration，CAVH/CVVH)80年代后广泛用于治疗--重症ARF--水电解质及酸碱失衡--MODS,SIRS,SepsisCVVH已经取代CAVH连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过(CAVH/CVVH)

以对流的方式清除溶质应用低流量血滤器超滤率低，不补充置换液缓慢连续性超滤(Slowcontinuousultralfiltration，SCUF)

临床主要用于：--顽固性水肿--难治性心衰--心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷增多者。高容量血液滤过(Highvlolumehemofiltration，HVHF)定义：持续进行CVVH，每天输入置换液>50L，则称为HVHF。Bommel等认为，置换液量<12L／d，患者血浆细胞因子水平无变化,>50L／d可以降低血浆细胞因子水平。弥散为主应用低流量血滤器逆向输入透析液CVVHD已取代CAVHD连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析(Continuousarteriovenous/venovenoushemodialysis,CAVHD/CVVHD)1987年Uldall提出CVVHD至少比CVVH多两个优点：能更多地清除小分子物质，对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmol／L以下；每小时平衡液量减少。在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质。CVVHDF已取代CAVHDF。连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析滤过(Continuousarteriovenous/venovenoushemodiafiltration,

CAVHDF/CVVHDF)1995年BeHomo报道了87例败血症合并重症ARF应用CVVHDF的经验。认为生存率提高的原因是：--清除炎性介质同时可以有效控制氮质血症；--滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化。以CVVHD为基础，通过控制血滤器两端的跨膜压，使血滤器动脉端为正超，静脉端为反超。弥散和对流清除作用同时存在。可在显著减少置换液使用量的情况下，清除大、中、小分子物质。连续性高流量血液透析(Continuoushighfluxdialysis,CHFD)

CHFD是对流及弥散最优化的结合，弥补CVVHD对中分子物质的清除不足。适合于高分解代谢伴全身炎症综合征的患者。CHFD是不用置换液的CVVHDF连续性高流量血液透析(CHFD)应用