临床操作技能教学(骨干师资培训班教师版)

临床操作技能教学2016-04-02课前准备幻灯、教室学员名单、专业和工作医院小黑板2块、笔和黑板擦注：小班制，不超20人介绍和说明老师自我介绍学员自我介绍说明：清空心态

主动互动（有任何问题可课中举手表达）

思考中领会学员分组10人一下不分组10人以上分组，可依据专业、医院等确定主席（组）、记录（组）、评论（组），不同病例互换说明不同组别的作用和教师的角色学情了解主题：临床操作技能教学您在本主题教学中困惑的问题想在今天得到回答的问题其他能想到的相关问题内容请记在小黑板上，课中随时添加先来一个简单点的腹膜腔穿刺术第一步：如何引入教学内容（讨论并记录）第一步：引入教学内容学员第一次接触本次教学内容单刀直入？临床场景引入？。。。？参考案例男，40岁，肝硬化病史5年。腹部B超发现中等量积液，为明确腹水性质，作为主管医生，您要怎样做？条件：►临床场景►描述字数不能太多，原则上不超过150字►开放性问题►是适应证中一点第二步：如何学情分析（讨论并记录）第二步：学情分析问题包括：

1.知道腹腔穿刺术的名称？

2.如何知道？

3.了解了哪些内容？

4.您认为难易程度？

5.其他？第三步：教学目标分析（讨论并记录）第三步：教学目标分析预计操作时间：6分钟难以程度：易教学点：腹腔穿刺的常规操作培养能力：单项技能第四步：适应症禁忌症讨论（讨论并记录）第四步：适应症禁忌症讨论适应症：

检查积液的性质，协助确定病因

腹腔给药

减轻因大量浮水引起呼吸困难或腹胀症状禁忌症：

严重肠胀气

妊娠

以既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者

躁动不能合作或肝昏迷前期患者教师问题：1.两者临床场景化？

2.有禁忌症可化解吗？动态禁忌和相对禁忌的概念

3.两者同时存在怎么办？第五步：操作前准备（讨论并记录）第五步：操作前准备操作者准备：自身穿衣洗手患者准备：测量患者血压、脉搏、腹围及检查患者腹部体征，以便观察术后病情变化。排空膀胱，以防穿刺时损伤。必要时，应该作B超定位物品准备：准备皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药及无菌腹腔穿刺包1套，皮尺，50ml或20ml无菌注射器1付和7号～9号注射针头1只，清洁玻璃试管3～4只。需作细菌培养者，备无菌培养试管1只；如疑有肿瘤可能者，还需备干净250ml空瓶1只，砂袋1只及多头腹带1付知情同意：向患者说明穿刺目的，消除顾虑。交代可能出现的意外情况。签署穿刺同意书。第六步：具体步骤第六步：具体步骤体位穿刺点选择：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1／3交点，此处不易损伤腹壁动脉，最为常用；②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。消毒铺巾：注意范围麻醉：角度、药物（2％利多卡因？没有怎么办？）确认：穿刺针是否通畅

穿刺：术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜（一般仅1.5～2.0cm），即可抽取腹水，并留样送检。（成功的指标和标志性的感觉）术后包扎或固定：覆盖无菌纱布，压迫数分钟，再用胶布固定。若大量腹水，腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶黏贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。标本送检第七步：术中术后交流和体检第七步：术中术后交流和体检术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化术后询问病人有何不适，体检并安置好病人。

注意：交流的人称、语气、关键症状、主要体征、观察指标第八步：物品整理或复原第八步：物品整理或复原操作的终止指标物品整理的要求物品复原的要求第九步：其他要说明的问题第九步：其他要说明的问题放液不宜过快、过多，首次不超过1000-2000ml，以后每次不超过4000ml，以免膈下移，影响呼吸和循环；肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，并要输入白蛋白以缓解。见肉眼血性腹水时，仅留取标本送检，不宜放液。如需在腹膜腔积液中找肿瘤细胞，则尽可能多收集一些，一般最好在100ml以上做诊断性穿刺时，应立即送检腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。并发症的处理第十步：操作后讨论点评学生表现解决学生问题总结失败或成功的经验布置下一步要了解的内容再来一个综合点的学员已单独学习了心肺复苏和除颤的基本操作已学习心肺复苏的理论知识本次教学为解决临床场景问题第一步：引入教学内容案例参考CPR+除颤女，65岁，在医院排队等心内科专家号，突然倒地，正好现场有三名医护人员经过，立即对病人进行现场急救。教学要求：三人配合，在模型上进行双人心肺复苏，现场提供简易呼吸球囊和除颤仪第二步：如何学情分析（讨论并记录）第二步：学情分析问题包括：

1.知道双人心肺复苏的名称？

2.双人和单人的区别？

3.院内复苏和院外的区别

4.您认为难易程度？

5.其他？如何时终止复苏等院内心搏骤停院内心搏骤停（IHCA):院内发生（不管是否住院）且进行胸外按压、除颤或两者（不管是否呼吸支持）DNAR不纳入第三步：教学目标分析（讨论并记录）第三步：教学目标分析预计操作时间：10分钟难以程度：中教学点：双人心肺复苏+除颤培养能力：综合技能第四步：适应症禁忌症讨论（讨论并记录）第四步：适应症禁忌症讨论适应症：

意识、呼吸、大动脉搏动消失

紧急情况的适应症问题？禁忌症：

无绝对禁忌症，但不实施有

周围环境危险而患者不能移动

死亡已不可逆

DNR预嘱第五步：操作前准备（讨论并记录）第五步：操作前准备操作者准备：是否经过BLS、ACLS培训患者准备：体位物品准备：球囊和除颤仪、导电胶或盐水纱布知情同意：签还是不签。第六步：具体步骤第六步：具体步骤判断环境是否安全，移患者安全地方采取“轻拍重喊”判断患者意识，病人没有反应就判断为意识丧失。马上呼救摆复苏体位：病人应仰卧在坚硬的平面上（背靠坚硬地面或垫硬板），头躯干呈水平位。解开衣服。判断循环和呼吸：触摸颈动脉。急救人员一手示指和中指并拢，以病人喉结为标志，沿甲状软骨向靠近急救人员一侧下方滑行至胸锁乳突肌凹陷处，检查有无动脉搏动，同时查看呼吸是否呈抽泣样或停止，时间<10S。未触及搏动，立即胸外按压，按压位置、按压深度5-6厘米、按压频率100-120次/分按压与放松时间相等，节奏均匀，连续按压30次后第六步：具体步骤采取“压额抬颏法”打开气道，清除气道异物进行球囊面罩通气，连续吹气2次。每次吹气要看到胸廓抬起再按压30次后，再吹气2口，按压：吹气按30：2的比例做5个循环后评估呼吸和循环，换人问题：除颤什么时候加？开放气道仰头举颏法（headtilt-chinlift）托颌法(jawthrust)证明没有颈部外伤\托颌法无法开放气道怀疑有颈椎损伤球囊面罩通气◆所有的急救医务人员必须学会球囊面罩通气技术◆按压进气1秒以上并有足够潮气量产生胸廓上抬。◆单人使用气囊面罩通气时应注意开放气道，面罩压紧不漏气。两人施救者使用气囊面罩通气是最有效的通气方式◆用1L气囊所需容量为1/2或2/3，2L气囊时为1/3◆如果有条件，应使用氧气（流量为10-12L/min），理想的气囊应是带纯氧储袋气囊。◆可引起胃扩张和相应并发症注意：通气时是按30：2球囊-面罩通气关键技术面罩封闭开放气道通气CE法单人双人流程理解患者到达医生或护士到达：判断环境、意识叫帮忙或医院应急预案摆好患者体位和复苏板、判断脉搏和呼吸医生开始按压，护士取除颤监护仪并摆好电极可除颤心律医生开始除颤后继续CPR（30：2），护士建立静脉通路不可除颤心律医生继续CPR（30：2），护士建立静脉通路，使用肾上腺素，高级气道建立（另外医生）

2分钟5周期后再次检查心律对可除颤心律，医生除颤后继续按压，护士使用球囊面罩通气（30：2），两次除颤后护士使用肾上腺素，呼叫另外医生建立高级气道，三次除颤后使用胺碘酮并治疗可逆病因。对不可除颤心律，医生继续CPR（30：2），尽快建立高级气道，护士继续使用肾上腺素，治疗可逆病因单向除颤仪双向除颤仪除颤仪类型、自检单向波和双向波的区别峰电流小，副作用少，效果相当或更好Biphasic

Peak

CurrentMonophasicPeakCurrent40%Difference-20-1001020304005101520Time(msec)Current(amps)电极板电极板为一对板状电极，可在除颤时向人体放电，也可在除颤前后作为记录电极而监测病人的心电图变化。体外电极板多为圆形或方形，成人用电极板的直径为90mm，研究认为较大的直径（8-12cm）电阻抗相对低，儿童所用则为70mm安放方式主要有4种：前侧位、前后位、前左肩胛下、前右肩胛下，对除颤成功率没有区别心底部电极放在右胸上部，位于右胸骨旁第二肋间，锁骨下心尖部电极放在左胸外下部，位于第五肋间左锁骨中线与腋中线之间，女性在乳房组织下对心脏明显扩大者，心尖部电极应适当向外向下移动两个电极的距离至少要在l0cm以上，否则放电时短路电极板的位置如病人佩有起搏器，除颤电极不能放置在起搏器上起搏器安放的位置多位于左侧或右侧的锁骨下窝处最理想的方法是采用前后位电极安放方式电极与体表接触良好时，除颤器上的心电显示器将显示心电图信号。如未能显示，或为电极与胸壁接触不良，或为仪器故障。如电极板与胸壁连接不紧密，可产生电火花而严重烧伤皮肤特殊情况下除颤ICD植入者：在使用AED前等待30-60秒让ICD分析治疗体外除颤电极不能放在起搏器或ICD上面，最少要距离8cm除颤后可能引起起搏和ICD功能的障碍体外除颤电极不能放在贴剂上，有各种药物的贴剂尽量去除水中患者应脱离水后除颤，大量出汗者应快速擦干后除颤躺在冰雪上的患者可以使用除颤多人合作CPR（复苏团队）复苏团队：各有分工胸外按压—医生1心电监护并除颤—护士1准备仪器，粘电极，医生2除颤球囊面罩通气—护士1高级气道并正压通气—医生3静脉通路并给药—护士2五个内容谁轻谁重？五个内容谁先谁后？五个内容谁来执行？五个内容有何要求？思考要是有五个人就好了！！还有人再增加：PETCO2、有创动脉压、SCVO2测定复苏团队：强调合作医护均可以是召集人医生是团队的指挥者五人是标准团队团队配合，需要指挥者谁应是团队召集人谁应是指挥者如何抢救、善后、记录第七步：术中术后交流和体检第七步：术中术后交流和体检术中应密切观察患者。家属干扰怎么办？按压起间的交流术后询问病人有何不适，体检并安置好病人。确定有无并发症

注意：交流的人称、语气、关键症状、主要体征、观察指标第八步：物品整理或复原第八步：物品整理或复原操作的终止指标物品整理的要求物品复原的要求第九步：其他要说明的问题第九步：其他要说明的问题高质量的心肺复苏是指什么除颤的能量和知识。复苏后体检和该病人的辅助检查并发症的处理CPR参数MetricsofCPRPerformancebytheProviderTeam5个主要参数：

按压时间占比(CCF)

按压频率

按压幅度

胸廓回弹(residualleaning)

通气.如何反映和保证第十步：操作后讨论点评学生表现解决学生问题总结失败或成功的经验布置下一步要了解的内容再来个复杂点的第一步：如何引入教学内容（综合急救，讨论并记录）第一步：引入教学内容学员经多次技能教学，目前在复习或综合训练阶段临床场景引入？。。。？参考案例：年轻生命的遗憾小王，27岁，未婚，湖南人，去年3月起在永嘉奥康鞋厂工作。平常和车间同事关系融洽。到厂工作一年余，未有因病请假行为，同事均反映身体挺棒的。第一幕8分钟前（10：35）工友和其玩笑，硬是将头压向大腿后突发倒地，呼之不应。您作为卫生院医生，经过厂区的您正好发现了这情况，你要怎么做？讨论可能涉及问题你要参与急救还是不要？你到现场的第一步做什么？具体流程呢？你的卫生院在50米不远处，卫生院内有除颤仪，你认为流程一样吗？你认为对小王的抢救中最重要的是什么措施？你有类似经历吗？哪个病人给你印象深刻，为什么？讨论可能涉及问题意识如何判断呼吸如何判断呼救的技巧体位问题按压的质量问题ABC还是CAB的关键是什么口对口呼吸问题换人周期和技巧建议在模型上示范这时能进行心前区叩击吗？怎么做？第二幕经你现场按压4分钟，你检查时患者颈动脉有搏动，脉搏约60次/分，但仍无呼吸和意识，口唇略发绀。现在你该怎么办？讨论可能涉及问题可以转运到卫生院吗？还是直接转上级医院？转运过程中还要按压吗？转运过程中你做什么？如果患者是高处坠落呢？你在以往的工作中，发现转运时最容易忽略和不放心的因素各是什么？第三幕小王被转运到卫生院，作为急诊值班医生的您，发现患者不仅意识呼吸没有，颈动脉搏动也没有。你和一位护士在值班，你该怎么办？讨论可能涉及问题你第一步做什么，护士第一步做什么？心电的判断和纠正如何做？多次除颤后患者还是室颤？什么时候气管插管或球囊面罩肾上腺素如何用？给药途径和方法剂量阿托品？碳酸氢钠？经过15分钟的抢救，患者家属到达现场，在问医生有没有把握，不行快转县医院，你怎么回答？建议模型实战第四幕经过30分钟的抢救，患者气管插管或面罩球囊通气下，恢复自主心律，呈窦性，频发室早，血压90/60mmHg，深昏迷此时你要怎样处理？讨论可能涉及问题如何和家属交流？家属问你预后，你如何回答？抗心律失常药要用吗？升压药要用吗？什么叫ROSC？导尿？转院前要做哪些事？你联系了县医院，该患者直接到ICU还是先到急诊如何记录病历？第五幕患者进入县医院ICU，经口气管插管机械通气，自主呼吸无，窦性心律，偶发房早，血压80/60mmHg，深昏迷患者本阶段又如何治疗？讨论可能涉及问题心搏骤停后综合症的概念目标靶向治疗的概念心搏骤停的原因分析心搏骤停的预后分析课末学员表现点评学情问题再回顾第二步：学情分析第三步：教学目标分析第四步：适应症禁忌症讨论第五步：操作前准备第六步：具体步骤第七步：术中术后交流和体检第八步：物品整理或复原第九步：其他要说明的问题思考对比三个教学，您有什么感悟？感悟分享临床技能教学现状clinicalskills医生岗位胜任力的具体表现，是医生最关键的能力在我国，大约在2010年开始才真正受到重视大多本科生和研究生的临床技能教学缺如或不系统临床技能教学更是处于各自为政阶段临床操作≠临床技能第一篇诊断学基本技能第一章问诊的基本技能第二章体格检查基本技能第三章临床常用诊疗操作基本技能第二篇外科基本技能第四章无菌术基本技能第五章常用手术器械及应用基本技能第六章切开结扎、止血、缝合基本技能第七章外科动物实验基本技能第八章外科临床常用基本技能第三篇妇产科基本技能第九章妇科基本技能第十章产科基本技能第十一章计划生育及辅助生殖基本技能第四篇耳鼻咽喉科基本技能第十二章耳鼻咽喉一般检查基本技能临床操作仅是狭义的临床技能我们的实践2011年成立临床技能教研室初期主要任务：培养学生参加各种技能大赛2012年开始，在学生中设立临床技能学必修课四年实践告诉我们，临床技能教学至少包括内容：

■临床操作

■临床思维

■医患交流

■医学人文至今6届的校级、省级、华东赛和国赛加速了我们技能教学的完善！2015年我们主办华北赛赛事和经历2011华东赛、国赛（二届）

华东赛三等，没出线2012华东赛、国赛（三届）

华东赛二等，国赛三等2013华东赛、国赛（四届）

华东赛二等，国赛三等2014华东赛、国赛(五届）

华东赛一等，国赛二等2015华北赛承办单位操作培养层次元素操作：如多个手臂的输液、头皮针、多根血管的结扎等单项操作：把多个相关的操作叠加，形成一个具体的临床场景，如切开+缝合、换药+拔引流管等。综合操作：重在解决临床具体问题，需判断适应症、确定操作内容、操作部位、完成具体操作，如为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染的患者进行吸痰操作时操作者准备、“28岁孕妇，停经40周，胎动减少1天，阴道流液4小时，你的接诊处理”。

复杂操作：在综合操作的基础上，设置不同的陷阱，考察学员的随机应变能力和出现并发症或操作不能完成时的处理问题能力，如节育环嵌顿、气切套管托管、综合急救病例等。采用的是临床问题解决法，再现临床场景，和临床更加帖服，增加病历书写等医疗文书问题。技能培训第一步：

在元素训练的基础上

掌握常规操作架构目的诊断目的治疗目的：

缓解症状

治疗病因适应症诊断适应症治疗适应症禁忌症局部禁忌症：

损伤周围器官

局部皮疹、手术瘢痕、感染、肿块等全身禁忌症：

生命体征不稳定

极度虚弱

出血倾向

可能诱发全身疾病操作禁忌症：无意义的操作操作者禁忌症：危险环境操作前准备患者准备

1.知情告知（操作目的、简略过程、可能躯体感觉缓解方法、注意事项）、安慰并签署知情同意书

2.特殊要求：如排空膀胱等用物准备

1.常规操作物品

2.意外应对物品操作者准备

1.具体人数

2.洗手、穿衣、手套等

3.了解患者病情，包括生命体征监测、局部体检、看片操作步骤体位选择操作点选择消毒、铺巾麻醉确认具体操作：重在客观指标（包括固定包扎）操作后处理：交流、患者安置、标本处理、残留或取出物处理、垃圾处理、用物整理注意：无菌观念、爱伤理念、保护隐私、交流贯穿整个过程相关知识理论依据数据：如液体的量、操作的速度等药物名称和剂量意外情况处理非预期结果处理：如腹穿见血性液体、节育环嵌顿、注射器掉落并发症的识别和处理：重要的考核点培养举例：胸腔穿刺操作前准备

基础层次：核对信息、说明目的、生命体征（血压值在血压计中）、局部体检、知情同意书等拔高层次：李红/李江；徐亮/徐亮亮；李斌/李文武；局部麻醉药物过敏史；凝血功能；右位心（如Katagener综合征）100胸腔穿刺♦体位和穿刺点定位基础层次：反骑跨位、下肋上缘；拔高层次：危重患者的体位；强直性脊柱炎患者的体位；包

裹性性胸腔积液的定位；胸片和B超的干扰（男性患者，

使用女性胸片，辨别出来后再给予一张1周前的胸片，病

历夹中还有张最近的B超结果等）、胸部皮疹等101胸腔穿刺♦消毒铺巾基础层次：消毒（范围、顺序、次数、多次间关系、镊子用

法等）、铺巾手法！拔高层次：不同体位的消毒铺巾；

不同药物的消毒。102胸腔穿刺♦局部麻醉基础层次：位置（穿刺点还是四周）、进入浸润、回抽无血

后给药拔高层次：普鲁卡因皮试；药物过敏的处理；局部麻醉药品

过量的处理103胸腔穿刺♦具体操作基础层次：规范、速度、有效，注意无菌操作拔高层次：检查穿刺针（针不通畅、胶管有破口）；胸膜反

应的处理；气胸的处理；血胸的处理。脓胸的诊断和

治疗（反复抽脓或闭式引流、2%碳酸氢钠或生理盐水

冲洗）；结核性胸膜炎的诊断和治疗（胸腔给药不用

链霉素，粘连者可用尿激酶）；恶性胸腔积液的

诊断

和治疗（化疗药注入）；漏出液的诊断和治疗；支气

管胸膜瘘的诊断和治疗（不冲洗）；104胸腔穿刺♦操作后处理基础层次：交流、患者安置、标本处理、残留或取出物处理、

垃圾处理、用物整理拔高层次：复张性肺水肿的处理；相关疾病的后续诊断和治

疗：如结核性胸膜炎患者的PPD皮试及结果判读，

肺癌患者的淋巴结穿刺或切除105常规操作架构操作的细节分解，是基本知识

1.操作前准备：操作者、患者和物品

2.操作：

体位、定位

消毒、铺巾、麻醉

具体操作

3.操作后处理

交流、患者安置

标本处理

残留或取出物处理

垃圾处理、用物整理4.整体印象：无菌、人文、熟练程度等

标准的操作每步包含很多内容，但有规律技能培训第二步：

培养快速获取临床信息能力获取临床信息刘美丽，女，35岁。因“左眼被石子击中后红痛伴视物不见2小时”就诊。请在模型上滴表麻药水后，再对标准病人进行视力检查。李成，男，28岁。胸痛4周，呼吸费力1周。查体：下肺呼吸音极低，叩诊浊音。化验BRT：WBC7.8×109/L,N80%，Hb101g/L，PLT151×109/L。请予以合适的操作以明确诊断。王三，男，55岁。因“阵发性心悸伴气短1天”入院，青光眼病史2年，否认高血压病史。患者神志清，血压126/66mmhg，心电监护发现有心律失常，现已开通静脉通路，经抗心律失常药物治疗无效，请予以下一步处理。问题架构问题结构：三部分关键目的第三部分常见类型：

1.直接知道需要的操作

2.知道操作的目的3.根据信息，下一步唯一的操作培训能力：1.快速获取并判断临床信息的能力

2.临床诊断和治疗的思维能力技能培训第三步：

临床场景的操作模拟

掌握操作基本技能归类和总结不足：体检、体位等教育和训练不足：戴手套、开安瓶、上刀片、消毒、穿针线、打结、止血、缝合等全继征，男，37岁，既往糖尿病7年。因左上肢肿块伴肿痛1周就诊，查体：左前臂有一隆起紫红色浸润区，7cm*3cm大小，质地软，界限不清。请为该患者手术治疗（穿无菌手术衣省略）。设计：脓肿前有一明显的纵行血管，需要局部体检才能发现，肿块有波动感，需要局部体检才能评估性质！结果：

没有体检就划切口

没判断可能是脓肿操作前体检操作前体检是临床基本常识包括：生命体征检查

操作局部体检

相关部位体检

操作前体检的目的：

确定适应症

排除禁忌症

确定操作点和方式培养能力：1.操作前判断的能力

2.常规体检的能力

3.针对不同疾病重点体检的能力王强，男，20岁。因“突发右眼睑不能紧闭、口角歪斜2天”就诊，无皮疹，头颅CT未见明显异常。请在模特上给予最可能受累的那对颅神经进行常规检查并写出其可能的阳性体征。设计：另一选手为模特，先判断检查面神经，然后对其运动、味觉、反射进行检查结果：

不能准确判断面神经损伤系统的面神经检查中反射的检查选手大多不熟悉陈梅，女，65岁。右眼睑下垂、眼球活动障碍3天就诊。请对该患者支配眼球运动的颅神经进行检查，并写出这些神经损伤可能导致的阳性体征。设计：另一选手为模特，先判断支配眼球运动的颅神经有哪些，然后对外观、眼球运动、瞳孔及反射进行检查，预计可能的阳性体征结果：不能总结支配眼球运动的颅神经有哪些

检查手法不规范

检查顺序混乱体检能力体检是一项基本技能神经系统体检相对较难，关键在于总结培养层次：

常规健康体检

生命体征检查

操作前局部体检

针对疾病的重点体检培养能力：

针对特定疾病重点体检的能力体位王宇，男，31岁,体重67Kg，身高175cm。因急性阑尾炎急诊手术。麻醉选择为连续硬膜外麻醉，穿刺点T11-12，置管操作已完成，请硬膜外腔注射给药，并进一步麻醉处理。设计：选择注药时的体位（仰卧），实验给药的平面测试、麻醉给药的平面测试、平面过高的应急处理（头高位是关键）结果：麻醉平面的监测和判断技术未掌握平面过高的处理仍不知道蔡妍，女，48岁。右腕桡侧疼痛2月，不能提重物1周。查体：右侧桡骨茎突压痛明显，FinkelsteinTest阳性。诊断：“右桡骨茎突腱鞘炎”。建议给患者行局部封闭术。设计：封闭药物配制，封闭完成出现面色惨白，出冷汗，如何处理！结果：出现并发症时判断能力不足应急处理的体位意识不浓，一直在说监测生命体征，但不知道首先要把患者放平。任何时候均要关注体位体位是一个常识，也是最有效的急救方法包括：

操作体位（四大穿刺、中心静脉置管等）

急救体位（昏迷体位、休克体位、气体栓塞体位、复苏体位等）在不同操作的教学中应说明原因培养能力：

针对特定疾病选择不同体位急救的能力

强化临床意识陈芳，女，45岁，因“反复性生活后阴道流血1月，白带增多伴外阴瘙痒5天”就诊。请选手进行必要的妇科检查，送检妇科标本以明确诊断。设计：阴道内置入大量浆糊和豆腐渣，逼真模拟阴道内感染并有大量分泌物，宫颈模拟重度糜烂。主要需学生判断此时阴道炎症，可行阴道分泌物检查，但不能行宫颈细胞学检查（虽然病史高度提示宫颈癌）结果：TCT检查照做不误！

阴道分泌物检查很多人却没做！“模型就是病人”模型训练局限：

1.不能模拟的体征不能判断

2.不会真正的把模型当作病人去思考模型训练的注意点

1.强化临床意识

2.模型教学辅以各种图片表现

3.从小节上强化“模型即病人”培养能力：1.操作中边发现边判断的能力2.知识和临床拟合的能力

理解关键步骤张晓，女，28岁，顺产后5月，月经未复潮。B超示子宫大小6×5×4cm，内膜厚5mm。患者要求放置宫腔内节育器，请予以操作。设计：把模型的子宫体整个剪去，考核操作者在探针未能顶到子宫底部的反应！结果：探针只是操作中的流程

节育器仍然放置

没发现也没交流赵龙、男性、45岁。1天前行同种异体肾移植术，现输液完毕，请您进入层流病房为患者拔针后离开病房。设计：提供的隔离衣有明显破洞，选手应能提出更换。从污染和从洁净的地方退出后，隔离衣的挂法有无区别。结果：

1.没有理解穿隔离衣的真正目的，发现隔离衣有破洞也没有感觉继续穿

2.部分选手不知道进入层流病房要穿隔离衣任何操作均有关键的步骤，任何步骤均有其存在的意义探针的意义在于什么？隔离意义？应理解不同操作步骤的意义、目的，并要体会不同结果的感官体会！培养能力：1.意外结果的判断和思考能力2.操作步骤涵义理解的能力理解操作步骤的意义

注重操作流程王坚强，男，42岁。饮酒后斗殴，腹部刀刺伤后疼痛伴渗血半小时入院手术。术后HIV确证实验阴性。行腹部手术时置股静脉，现已20余天。请予以拔除股静脉并留置右侧颈内静脉。（操作者请忽略穿手术衣步骤）设计：考虑深静脉穿刺的难度，本题明确告知要进行的操作，重在考核拔除股静脉置管的处理和颈内静脉置管的规范操作。结果：拔出后不检查完整性

拔出后不培养

置管不熟练徐阿梅，女，65岁。1-0-3-1，绝经13年。B超提示子宫大小40mmX30mmX20mm，宫内“T”型节育器，内膜菲薄。请给该患者取出节育器。设计：“T”型节育器一角断裂，考核选手取出后完整性检查！结果：没调节好灯光，盲探使节育器越来越进去

取出后没检查完整性操作后取出物检查和患者机体接触：

器械、管道、药物等开始接触的规范常识

完整、时效、正常脱离接触的规范常识

完整、培养、分类处理培养能力：

临床操作基本常识应用能力陈伟成之子，男，2天，体重2800g，出生时Apgar评分9分。请用现有的物品进行卡介苗接种。设计：卡介苗接种是皮内注射，不同于大多数疫苗。剩余活疫苗的处理是生物安全意识的问题。结果：卡介苗预防接种时皮内还是皮下、肌肉不清皮内注射的手法不规范活疫苗需灭活的意识没有，更不会灭活

疫苗接种后的宣教欠缺操作后剩余物品处理操作后剩余物品处理其实也是操作的一部分卡介苗接种是一个典型的案例唤醒的是生物安全意识，强调的是患者安全的理念类似问题还有：

剩余药物处理

剩余耗材处理

污染物品处理

传染物品处理培养能力：

临床安全常识应用能力

分层逐步深入王坚强，男，42岁。饮酒后斗殴，腹部刀刺伤后疼痛伴渗血半小时入院。TAT皮试呈阳性。已行第一、第二次脱敏注射无不良反应，第二次在右侧臀大肌注射,现请给予第三次注射。设计：计算剂量，选择肌肉注射部位，选择注射器和针头，肌肉注射后宣教下一次注射。结果：不知脱敏注射为何物

不知剂量