吞咽功能障碍的评定和治疗讲义(南通)课件

吞咽功能障碍的评定和治疗讲义(南通)51、山气日夕佳，飞鸟相与还。52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。53、富贵非吾愿，帝乡不可期。54、雄发指危冠，猛气冲长缨。55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。吞咽功能障碍的评定和治疗讲义(南通)吞咽功能障碍的评定和治疗讲义(南通)51、山气日夕佳，飞鸟相与还。52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。53、富贵非吾愿，帝乡不可期。54、雄发指危冠，猛气冲长缨。55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。摄食-吞咽障碍的评定和治疗江钟立南京医科大学摄食-吞咽障碍（dysphagia）指疾病或创伤导致的口部、咽喉部或食道功能的不正常，而无法正常进食的功能障碍状态。读写结合是语文教学的重要原则之一，是提高学生读写能力的最重要的教学方法，它贯穿于整个语文教学过程中。通过“读”来促进“写”，通过“写”反过来促进“读”，是读写结合的基本原则。语文专家崔峦说：阅读教学要体现读写结合，要引导学生读中悟写，从读学写，加强读写的联系。不应把阅读仅仅作为理解内容的手段，还应把阅读和品词析句、揣摩表达作用、学习文章写法结合起来。否则，是跛脚的阅读教学。随文练笔不失为引导学生在阅读教学中进行语文实践的明智之策、有益之举。那么，怎样才能有效进行课后练笔，实现读写双赢呢？笔者总结自己近几年在这方面的实践经验，认为可以从以下几方面考虑。一、遵循课后随文练笔的基本原则，保证训练的科学性1.?c课文理解共生课后随文练笔源于课文，课文内容是练笔的重要源泉。于永正老师说：“阅读教学中写的训练，不应游离于课文之外，要使它成为阅读教学中的一个有机组成部分。”没有对文本准确深入的解读，练笔也就失去了可以依托的灵魂，所以，对课文的理解是随文练笔的基础。当然，随文练笔的完成质量反过来也影响着学生对课文的进一步理解的程度。2.与生活感受结缘课后随文练笔既要立足文本，又要联系生活。一切学习活动，均要考虑学生的实际认知水平和生活经验，课后练笔亦是如此。《文心雕龙》的作者刘勰认为，作家的创作源于对客观事物的感受和观照，他强调时代的变化决定文学的发展，强调作家创作时决不能忽视对自然的感悟和体验，不能离开生活实际，闭门造车，所以有“情以物迁，辞以情发”和“文变染采世情，兴废系于时序”的说法。3.与快乐学习同行学习快乐与否，关键看有无兴趣。我们竭力反对那种为练笔而练笔的做法，因为如此之举非但不能提升学生语文素养，反而会扼杀学生学习语文的兴趣。所以，我们要尽可能在每一次阅读教学中为学生创设一种写作的情境，激发他们的练笔欲望，让他们心甘情愿地投入到练笔过程中去。二、明确课后随文练笔的常见类型，增强训练的针对性笔者粗略统计了一下，整个初中三年，大概有近80篇课文涉及课后练笔（人教版），大致可分为六种类型：仿写、改写、续写、扩写、缩写、感写（写读后感）。1.仿写型练笔仿写是读写结合的最佳形式，是不会写作的学生学习写作的初步方法，也是学生提高写作技能行之有效的途径。在近几年的中考中已把它作为考查学生对语言感悟和运用能力的题型之一。学生在读懂原文、感悟到原文的优美之处的基础上，对其优美之处进行仿写，有利于学生学到一些表达技巧，提高写作能力。如七年级下册《从百草园到三味书屋》课后练笔的设计。2.改写型练笔改写型练笔首先要读懂原文，全面把握原文的思想内容、主旨、叙事线索、人物的性格特点及作者的感情脉络。如法国作家都德的《最后一课》，原文是从小弗朗士的角度观察事物，以他的思想感情变化的线索来写作，课后设计为“试以韩麦尔先生为第一人称，改写课文中从上课到下课这部分的内容”。3.续写型练笔续写型练笔同样要求学生先读懂原文，全面把握原文的思想内容、主旨、叙事线索、人物的性格特点及作者的感情脉络。然后放飞想象，对故事情节，人物性格、命运等的发展，结局进行大胆合理的续写。如对《喂，出来》的续写。4.扩写型练笔同第二种、第三种读写训练一样，以读懂原文为前提，围绕原文内容、主旨、人物形象和作者的思想感情，联系自己的生活经验和阅读积累，对环境、人物、情节进行深入想象，具体描述，尤其是对细节的深入加工，以增强文章的艺术感染力。如孙犁的《芦花荡》课后练笔就要求学生扩写二菱的心理活动。三、掌握课后随文练笔的基本方法，提高训练的实效性针对以上不同类型的课后随文练笔，可以采用以下方法进行指导和训练。1.精彩片段仿写法模仿典型句段进行练笔是学生良好的作文习惯形成的基础，是教师对学生进行习作训练时不可忽视的重要环节，对培养学生良好的作文习惯有着举足轻重的作用。如学了《范进中举》一文中范进喜极发疯一段，让学生仿照文中的场面描写写街头见闻。2.经典技巧借鉴法在阅读教学中，学习经典表达方法。如：在阅读教学中，可引导学生学习优美的修辞手法。恰到好处的修辞手法能使文章的语言生辉出彩，增强文章的分量，给读者留下深刻的印象。恰当、生动的好词佳句在文中会起到画龙点睛的作用，会让读者眼睛发亮。教学过程中我们要引导学生品读、欣赏、积累并运用。3.联想想象补白法在阅读教学中，捕捉“空白”，引导想象，随笔练习。读透文本才能正确引导学生理解文本。然而文本中有许多空白有待我们去发现、去挖掘。教学中，教师要懂得抓住课文中那些高度概括却与中心密切相关的词语，让学生展开想象，通过练笔把它还原成具体而且生动鲜明的形象，以便学生深化对课文的感悟和理解。4.联系生活感悟法要把握住学生的情感共鸣点，适时引导他们联系自身生活实际，迁移情感，抒写生活中的类似经历。（第二点的改写类型练笔中有明确交代，这里不再赘述。）当然，课后随文练笔的方式方法多种多样，好多老师也有自己独特的招数，笔者所言，仅是一种抛砖引玉，惟愿每一位语文教师都能重视课后随文练笔的训练，真正实现读写双赢。写作活动凝聚着认识和审美的丰硕成果，审美理想决定了主体对相关对象的审美情趣及价值判断，从而制约着主体对对象的情感倾向。而审美情趣作为创造的内驱力，是写作的积极性产生的源泉。由此，写作过程中进行美育渗透，既是写作教学活动自身的要求更能极大的激发学生写作与表达的“热情”，以达到提高学生写作兴趣，从而推动作文能力大幅上升的目的。一、引导学生对社会美的发现，激发写作热情社会美是人的实践的表现形式，是在生活中美的基本素质。它包括劳动创造美、精神气质美、品德美等。孔子说：“里仁为美。”孟子说：“充实之谓美。”这些是最早我们对社会美的论述。我们再从罗曼罗兰所写《贝多芬传》进行分析，代表当时进步势力变革的贝多芬外形很不美，可以说他有一张丑陋而古怪的狮子脸；再有《巴黎圣母院》中的加西莫多心地善良，而外貌奇丑，然而这些都说明代表社会美的东西，不能从表面观看，应从社会生活中去区别寻求。因小见大，见微知著，从而引导学生明白，在写作中只要有敏锐的观察力，多思考、多感受社会有关的发现，从而产生心灵的震动而自然产生写作激情。二、认识写作思维的逻辑美，激发创作激情首先让学生充分认识到发散思维与逆向思维作为写作常见的思维具体方式在写作构思过程中有着非常突出的作用。发散思维以某一点为基础，多角度，多方位引申牵发，扩展思路，深入本质，多方面探求思维，从而打开思路，触类牵发，扩散延伸，从记忆仓库里激活更多的记忆表象。“思接千载，视通万里。”例如，托尔斯泰晚年从真实看到田野里坚韧多刺的牛蒡花，异常深切感受到生命的可贵，从而产生创作冲动，所以在作文教学中多培养学生这种能力，可以引导思维飞跃，使狭小单薄的思维内容得到扩大充盈，使不相联属的事物得以聚会粘接，创造出新的形象，从而使学生在平常生活中主动发现东西，并积极思考，这样既解决了有话说、并且产生有话想说的冲动。三、从美文教学中激发美的表达欲望我们在教学中可以通过引导学生对美文的解读与欣赏，从而激发他们对美的认识与表达的愿望，从而产生强烈的写作兴趣。例如，教学朱自清的《荷塘月色》时，可以设置下面几个问题：“这是一条幽僻的路”一句中“幽僻”如果换成“幽静”好不好？为什么？（不好。“幽僻”既有“幽静”的意思，又有“偏僻”的意思，而“幽静”只能表达一个意思。“幽静”只有在心情悠闲自在时才能体会得到，如“蝉噪林愈静，鸟鸣山更幽”，而此刻作者的心情并不悠闲自在。“幽僻”尤其是“僻”恰倒好处地衬托出了作者孤独郁闷的心情）；“路上只我一个人，背着手踱着”一句中的“踱”与“慢步”的意思相近，作者为什么不用“慢步”而用“踱”？（“慢步”只能表现动作的速度，“踱”既能表现动作的速度，也能表现做动作时的心情。“踱”与作者心情转为开朗相适应。“踱”又与下文“便觉是个自由的人”相照应）；“我且受用这无边的荷香月色好了”一句中的“且”与“就”意思相近，作者为什么不用“就”而用“且”？（“且”除了“就”的意思之外，还有“暂且”的意思，表达的意思比“就”要丰富。“且”说明荷香月色带给“我”的欢愉只是片刻之间的，这与下文作者的心情重新进入郁闷相照应）；“月光如流水一般，静静地泻在这一片叶子和花上”一句中的“泻”表达的其实就是“照”的意思，作者为什么不用“照”而用“泻”呢？（因为作者已经把“月光”比作“流水”了，“流水”是只能“泻”而不能“照”的）；“薄薄的青雾浮起在荷塘里”一句中的“浮”表达的其实就是“升”的意思，作者为什么不用“升”而用“浮”呢？（“浮”和“升”都能表现“青雾”的动作，但在高度上有区别：“升”让人感觉“雾”很高；“浮”让人感觉“雾”很低，低得与荷叶的表面相平）；“（灌木的黑影与杨柳的倩影）却又像是画在荷叶上”一句中的“画”表达的其实就是“留”的意思，作者为什么不用“留”而用“画”呢？（由同学们讨论后得出结论）；“虽然月光还是淡淡的”一句中的“淡淡”有什么表达作用？（用月光的“淡淡”来衬托喜悦的“淡淡”）；“弥望的是田田的叶子”一句中的“田田”有什么表达作用？（突出叶子长得茂密）；“（白花）正如一粒粒的明珠”一句中“粒粒”的重复有什么作用？（由同学们讨论后得出结论）。可以引导他们从前几段的欣赏阅读中产生对身边美景的书写表达欲望，这时就可以因势利导，先让他们讲出来，然后再让他们写出来就很轻松愉快，就没有写作的畏难情绪了。四、认识文章的结构的审美价值，使写作一气呵成有了一定写作材料之后，怎样形成一个整体突出主题，传达感情，这是结构文章一个重要的内容。这时我们就要引导学生认识到任何一种表达形式都要做到材料内在联系紧密，有序程度增高，结构美与文章的感情表达才能充分体现。让学生认识到文章的结构形式很多，无论使用哪种形式，或几种形式综合运用，都应注意体现文章的波澜起伏。运用曲折多姿，波涌起伏的文理和表现这种文理的结构形态，从而产生很强的层次美的效果。例如，教学《故都的秋》时可以引导他们分析结果之美，与表达之间美的共鸣：本文的结构怎样？作者分别从不同角度为我们描绘了秋花、秋槐、秋蝉、秋雨、秋果五幅故都秋景，那么，作者在记叙上述秋景时，是以时间为序来记叙的呢，还是以空间为序来记叙的？试从主客观两方面来分析。①北京秋天的自然色彩；②旧中国时代环境的黑暗；③作家个人气质的抑郁善感；④作家的文艺观和审美追求。文章怎样前后呼应的？文章开头和结尾都以北国之秋和江南之秋作对比，表达了对北国之秋的眷恋之情。中间主体部分从记叙和议论两方面描述故都纷繁多彩的清秋景象……首尾照应，回环往复；中部充分展开，酣畅淋漓。从而产生表达无穷的激情，一气呵成，产生一种表达的愉快。吞咽功能障碍的评定和治疗讲义(南通)51、山气日夕佳，飞鸟相1吞咽功能障碍的评定和治疗讲义(南通)课件2吞咽功能障碍的评定和治疗讲义(南通)课件3吞咽功能障碍的评定和治疗讲义(南通)课件4吞咽功能障碍的评定和治疗讲义(南通)课件5功能性原因口腔、咽部：中枢神经障碍、末梢神经障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、心理障碍（癔症）食管：蠕动运动障碍、食管括约肌功能异常、肌力低下、心理性功能性原因口腔、咽部：中枢神经障碍、末梢神经障碍、神经肌肉接6其它原因气管切开：限制喉部上抬运动、吞咽时喉闭锁减弱、声门无法闭锁、呼气气流到不了上部无法咳出唾液和食块、气囊压迫鼻饲管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢进、妨碍吞咽运动、限制日常生活活动、夜间引起胃食管逆流药物：镇静药、抗胆碱药、抗帕金森药、健胃药、感冒药等其它原因气管切开：限制喉部上抬运动、吞咽时喉闭锁减弱、声门无7摄食-吞咽过程先行期（认知期）准备期口腔期（第1相）咽部期（第2相）食管期（第3相）摄食-吞咽过程先行期（认知期）81、先行期（认知期）食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑、吞咽开始困难、1、先行期（认知期）食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味92、准备期指摄入食物至完成咀嚼的过程，为吞咽食物做准备咀嚼运动：舌、齿、唇的协调运动食团形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食团味觉障碍者咀嚼和食团形成障碍2、准备期指摄入食物至完成咀嚼的过程，为吞咽食物做准备103、口腔期指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过程咀嚼完成后舌尖抵住上颚将食团从舌尖部送往口峡部舌肌运动障碍者3、口腔期指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过程114、咽部期食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程（吞咽反射）舌根挤压咽后壁，喉部抬高，喉腔封闭，会厌下倾，食道入口括约肌松弛，咽部收缩将食团送入食道假性球麻痹者易发生误咽和食物咽喉残留4、咽部期食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程（吞咽反射）12吞咽反射过程外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）孤束核（外周感受器信息汇总）延髓网状结构吞咽中枢（吞咽运动程序）运动神经元（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）吞咽相关肌肉上位中枢（大脑皮层）吞咽反射过程外周感受器孤束核延髓网状结构吞咽中枢运动神经元吞135、食管期以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）各种原因导致的食管蠕动障碍5、食管期以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段14吞咽与呼吸的关系Swallow/Inspiratory/Expiratory正常类型：E-S-E饮茶类型：I-S-E误咽类型：E-S-I/I-S-I吞咽与呼吸的关系Swallow/Inspiratory/Ex15吞咽有关的神经支配吞咽有关的神经支配16摄食前评估基础疾病全身状态意识水平脑高级功能摄食吞咽功能摄食前评估基础疾病17摄食过程评价先行期准备期口腔期咽部期食管期摄食过程评价先行期18我科吞咽训练评估程序介绍我科吞咽训练评估程序介绍19辅助性检查录像吞咽造影检查法内窥镜检查超声波检查吞咽压检查辅助性检查录像吞咽造影检查法20康复训练目标的确立Ⅰ重症：不适合吞咽训练，无法经口腔摄取，采取单纯替代性营养法Ⅱ中度：经口腔摄取和替代性营养法并用Ⅲ轻度：单纯经口腔摄取Ⅳ正常：摄食吞咽功能正常康复训练目标的确立Ⅰ重症：不适合吞咽训练，无法经口腔摄取，采21间接训练法目的：预防废用性功能低下，改善摄食-吞咽相关气器官的运动及协调动作，为经口腔摄取做必要的功能性准备适应证：中度以上的患者特点：不使用食物，误咽、窒息等危险性小间接训练法目的：预防废用性功能低下，改善摄食-吞咽相关气器官22间接训练技术（1）口周肌群训练技术颈部放松技术寒冷刺激技术构音训练技术呼吸训练技术发声障碍训练技术间接训练技术（1）口周肌群训练技术23间接训练技术（2）咳嗽训练技术门德尔松手法屏气吞咽训练技术吞咽反射促通技术低中频电疗技术肌电生物反馈技术间接训练技术（2）咳嗽训练技术24直接训练法目的：以安全管理和口腔卫生为基础，阶梯性摄食训练过渡到普通食物适应证：意识清醒、全身状态稳定、轻中度患者特点：使用食物同时并用体位、实物形态等补偿手段直接训练法目的：以安全管理和口腔卫生为基础，阶梯性摄食训练过25直接训练技术食物形态摄食姿势餐具的选择一口量定速吞咽意识化咽部残留食物的去除技术直接训练技术食物形态