第六节心肌梗死课件

心肌梗死

主要学习内容：心肌缺血、损伤、坏死ECG诊断心肌梗死的临床意义急性心肌梗死心电图分期及演变急性心肌梗死心电图定位诊断主要学习内容：心肌缺血、损伤、坏死ECG诊断心肌梗死的临床意第一部分：心肌缺血、损伤、坏死第一部分：心肌缺血、损伤、坏死心脏的血供：一、动脉：（Artery）起自主动脉窦1、左冠状动脉（leftmaincoronaryartery,LMCA）（1）左前降支（leftanteriordescendingartery,LAD）（2）左回旋支（leftcircumflexartery,LCX）2、右冠状动脉（rightcoronaryartery,RCA）二、静脉：（vein）汇集于冠状静脉窦进入右房心脏的血供：一、动脉：（Artery）起自主动脉窦第六节心肌梗死课件心肌缺血？冠脉血流量左心室负荷血氧水平心肌缺血？冠脉血流量心肌缺血的经典实验1、缺血ischemia2、损伤injury3、坏死infraction心肌缺血的经典实验1、缺血1、缺血型改变T波心电图特征：升肢与降肢对称；顶端变为尖耸的箭头状；T波由直立变为倒置；T波低平或双向1、缺血型改变T波心电图特征：缺血首先影响复极过程

缺血首先影响复极过程

心内膜下心肌缺血

subendomyocardialischemia缺血区心内膜下心肌缺血

subendomyocardialisc

累及心外膜的心肌缺血（透壁）

transmuralmyocardialischemia缺血区“冠状T”累及心外膜的心肌缺血（透壁）

transmuralmy第六节心肌梗死课件男性，34岁，前间壁心梗“冠状T”男性，34岁，前间壁心梗“冠状T”男性，49岁“高尖T”男性，49岁“高尖T”2、损伤型改变

心电图特征：1、ST段压低2、ST段抬高2、损伤型改变

心电图特征：损伤复极影响扩大至缓慢复极期

损伤复极影响扩大至缓慢复极期

①心内膜下心肌损伤ST段压低≥0.05mv②心外膜下心肌损伤ST段抬高＞0.1mv③对侧导联ST段改变相反①心内膜下心肌损伤ST向量：

正常心肌指向损伤心肌ST向量：

正常心肌指向损伤心肌第六节心肌梗死课件“损伤电流”学说---极化不全“损伤电流”学说---极化不全“除极受阻”学说“除极受阻”学说ST段抬高的几种形态：A：凹面向上B：弓背向上C：平台型D：上斜型E：墓碑型F：巨R型ST段抬高的几种形态：A：凹面向上临床意义：1、其他引起ST-T改变的情况:心脏器质性改变；电解质、药物影响；继发性……2、冠心病时：ST段改变；T波改变；二者共存

心绞痛发作，ECG发生变化（50%）

心绞痛发作，ECG无变化（10%）心电图出现ST-T改变时，须结合临床情况进行综合分析临床意义：1、其他引起ST-T改变的情况:心电图出现ST-T临床意义：1、典型心绞痛：ST段压低（水平型、下斜型≥0.01mv）and/orT波倒置2、变异型心绞痛：ST段抬高

andT波高耸、对应导联ST段压低3、慢性冠脉供血不足：ST压低（长期、持续、恒定）

and/orT波低平、双向、倒置临床意义：1、典型心绞痛：ST段压低（水平型、下斜型≥0.0女性，63岁，高血压病史4年，5小时前情绪激动后出现言语障碍、胸部闷痛典型心绞痛发作女性，63岁，高血压病史4年，5小时前情绪激动后出现言语障碍变异型心绞痛发作男性，49岁，10年前确诊冠心病，近日胸闷，每天1-2次，每次5-10分钟24h后变异型心绞痛发作男性，49岁，10年前确诊冠心病，近日胸闷，男性，74岁，高血压病史10年，冠心病史3年，现因头晕、恶心来院就诊慢性冠状动脉供血不足男性，74岁，高血压病史10年，冠心病史3年，现因头晕、恶心女性，51岁，高血压病史6年，间歇胸闷，含服硝酸甘油可缓解慢性冠状动脉供血不足女性，51岁，高血压病史6年，间歇胸闷，含服硝酸甘油可缓解慢3、坏死型改变异常Q波：Q≥1/4R；Q≥0.03sec；QS波3、坏死型改变异常Q波：Q≥1/4R；Q≥0.03sec；坏死影响除极过程坏死影响除极过程“窗口”学说：“窗口”学说：男性，65岁，冠心病史15年，15天前持续胸骨后痛，含服硝酸甘油不能缓解广泛前壁心肌梗死，急性期男性，65岁，冠心病史15年，15天前持续胸骨后痛，含服硝酸男性，70岁，冠心病史13年，8月前诊为下壁、前壁心肌梗死陈旧性下壁、前壁心肌梗死男性，70岁，冠心病史13年，8月前诊为下壁、前壁心肌梗死陈小结：小结：第二部分：急性心肌梗死图形演变及分期第二部分：心肌梗死myocardialinfarction心肌梗死是在原有冠状动脉病变的基础上发生了冠状动脉供血急剧减少、中断，导致相应部位心肌严重而且持久的缺血，坏死。心肌梗死myocardialinfarction心肌梗死是心肌梗死分类的演变80年代以前透壁/非透壁（心内膜下）

80-90年代Q-波/非Q波

90年代以后ST段抬高/非ST段抬高心肌梗死分类的演变80年代以前透壁/非透壁（心急性冠脉综合征Acutecoronarysyndrome,ACS非ST抬高NoSTElevationST抬高STElevation不稳定心绞痛Unstableangina非ST抬高心梗NSTEMI非Q波心梗NQMIQ波心梗QwMI急性冠脉综合征非ST抬高ST抬高不稳定心绞痛非ST抬高心梗非急性心肌梗死T波、ST段、QRS波群（心肌工作细胞）异位心律、传导阻滞（心肌起搏细胞）急性心肌梗死T波、ST段、QRS波群异位心律、传导阻滞第六节心肌梗死课件典型心肌梗死的心电图衍变：

1、初始0.03-0.04sQRS向量的改变：病理性Q波（QRS起始向量10-20ms是室间隔及心内膜下心肌的除极向量，30-40ms代表右室及大部分左心室除极向量2、ST向量的改变：具有Q波的导联ST段异常抬高3、T向量的改变：具有Q波的导联T波倒置典型心肌梗死的心电图衍变：

1、异常Q波：

Q＞1/4RQ＞0.03S2、Q波的镜面相：V1-V3导联R波异常增高----正后壁Q波镜面相第六节心肌梗死课件

第六节心肌梗死课件ST段弓背向上抬高是急性心肌梗死最具诊断价值的心电图改变梗死早期，梗死区Q波尚不明显，ST段连同T波一致向上，形成所谓“单相曲线”，这是急性心梗特征表现。ST段弓背向上抬高是急性心肌梗死最具诊断价值的心电图改变ST段：

超急期ST段抬高：ST段直线向上，与高耸直立T波相连，（斜型抬高不对称）损伤期“单相曲线”：ST段抬高呈凸面向上弓背状，光滑的移行为T波，二者界线难辨。常伴R波减低或消失。ST段压低：ST段呈水平或下斜型压低大于0.05mv，可同时伴尖耸直立或对称倒置的缺血型T波。ST段：

超急期ST段抬高：ST段直线向上，与高耸直立T波相第六节心肌梗死课件第六节心肌梗死课件男，64岁，前壁MI2小时男，64岁，前壁MI2小时第六节心肌梗死课件

inprocessofmyocardialinfarction变化曲线S－T段急性期(数小时至数周)亚急性期(数周-数月)慢性稳定期(3-6月后)Q波T波超急期(数分至数小时)ECG波形

inprocessofmyocardialinfa超急期（早期）超急期（早期）急性期（充分发展期）急性期（充分发展期）亚急性期（近期）亚急性期（近期）慢性稳定期（陈旧期）慢性稳定期（陈旧期）女 55岁AMI（下壁）3小时女 55岁AMI（下壁）3小时男，29岁，广泛前壁MI4小时男，29岁，广泛前壁MI4小时小结：小结：第三部分：心肌梗死定位诊断第三部分：心肌梗死定位诊断肢体导联系统—反映额面上下左右情况肢体导联系统—反映额面上下左右情况

胸前导联—反映水平面前后左右的情况胸前导联—反映水平面前后左右的情况依据Q波出现或R波异常改变的导联来进行定位依据Q波出现或R波异常改变的导联来进行定位IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6V7V8V9V3RV4RV5R后壁右室V7V8V9V3RV4RV5R后壁右室

前间隔梗死：V1－V3出现坏死型Q波V1

V2V3localizationofmyocardialinfarction

前间隔梗死：V1－V3出现坏死型Q波V1localiza侧壁梗死：V5－V6、Ⅰ、L出现坏死型Q波ⅠLV5V6

侧壁梗死：V5－V6、Ⅰ、L出现坏死型Q波Ⅰ广泛前壁梗死：V1－V6、I、aVL出现坏死型Q波

ⅠaVLV1

V3V5广泛前壁梗死：V1－V6、ⅠV1下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现坏死型Q波

ⅡⅢaVF下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现坏死型Q波Ⅱ小结：导联前间隔前壁前侧壁广泛前壁下壁高侧壁正后壁V1＋＋RV2＋＋RV3±＋＋V4＋±＋V5±＋＋V6＋＋V7＋V8＋V9＋aVRaVL±＋aVF＋ⅠR±＋ⅡR＋Ⅲ＋小结：导联前间隔前壁前侧壁广泛前壁下壁高侧壁正后壁V1＋＋R第四部分：ECG诊断心肌梗死的意义第四部分：第六节心肌梗死课件心电图对诊断心肌梗死的意义1、心梗极早期明确诊断；2、判断梗死相关冠脉；3、估测心梗面积；4、协助判断严重并发症；5、协助诊断鉴别心肌再梗死；6、心肌再灌注的重要无创评判指标；心电图对诊断心肌梗死的意义1、心梗极早期明确诊断；73急性心肌梗死的心电图诊断不能确诊的心电图15-18%的AMI不出现早期的ECG改变，25%为非特异性改变。连续的ECG观察可以增加这类AMI诊断的可能性。15导联或18导联ECG能增加发现AMI的可能性，且不减少特异性。73急性心肌梗死的心电图诊断不能确诊的心电图第六节心肌梗死课件第六节心肌梗死课件第六节心肌梗死课件第六节心肌梗死课件小结：接诊10分钟之内描记12导同步心电图未见可诊断的ECG变化时，15-30分钟后继续描记为得到ECG的动态变化，需要连续描记多份ECG，前后对比下壁心梗患者，需描记右胸V3R、V4R，以明确是否存在右室心梗V1-V3导联存在ST压低者（高大R波），需描记后胸V7-V9，以明确是否存在后壁心梗P-R段抬高或明显下移，提示心房梗死小结：接诊10分钟之内描记未见可诊断的ECG变化时，为得到E读图练习

读图练习

case1：

患者男性，48岁，持续胸痛1.5小时入院。持续不缓解，伴出汗、濒死感。急性前壁心肌梗死超急期case1：

患者男性，48岁，持续胸痛1.5小时入院。持续溶栓后急性前壁心肌梗死急性期溶栓后急性前壁心肌梗死出院时急性前壁心肌梗死稳定期出院时急性前壁心肌梗死Case2：

患者女性，68岁，突发胸痛，持续5.5小时不缓解，伴出汗、恶心、呕吐急性下壁、右室、后壁心肌梗死

急性期Case2：

患者女性，68岁，突发胸痛，持