生理性起搏模式的选择及评价课件

生理性起搏模式的选择及评价卫生部北京医院杨杰孚生理性起搏模式的选择及评价卫生部北京医院1 生理性起搏器模式传统的生理性起搏模式心房起搏模式（AAI）心室起搏房室感知模式(VDD)房室顺序起搏模式（DDD） AAI、VDD、VAT、DVI、DDI频率适应性起搏模式新型的起搏模式双心室起搏模式MVPAAIsafeR 生理性起搏器模式传统的生理性起搏模式2生理性起搏模式的选择及评价一、AAI起搏模式的选择及评价生理性起搏模式的选择及评价3AAI起搏的顾虑：房室阻滞房性快速性心律失常：尤其是房颤AAI起搏模式AAI起搏模式4AAI起搏模式时房室阻滞的发生率研究平均随访时间CHB发生率年发生率Rosenqvist1989(literaturereview)3yearsMedian2.1%Range:0-11.9%Median:0.6%Range:0-4.5%Andersen19978years3.6%0.6%Brandt19925years8.5%1.8%Sutton19863years8.4%2.8%Rosenqvist19862years4.0%2.0%Rosenqvist19855years3.3%0.7%Hayes19843years3.4%1.1%AAI起搏模式时房室阻滞的发生率研究平均随访时间CHB发生率5AAI起搏：房室阻滞：平均年发生率0.6%对于单纯SND患者：绝大多数时间能保持稳定的自身房室结传导AAI起搏模式AAI起搏模式6研究起搏模式平均随访时间AF发生率年发生率Andersen1997AAI5years8.8%1.8%Sutton1986AAI3years4.5%1.5%Brandt1992AAI5years7.0%1.4%PASE1998DDDRonly18months19.0%12.7%CTOPP2000DDDR/VVIR3years16.6%5.5%(DDDR)AAI模式治疗病窦时慢性房颤的发生率研究起搏模式平均随访时间AF发生率年发生率Andersen7AAI起搏：房颤的发生率：平均年发生率1.6%DDD起搏房颤的发生率：平均年发生率达12.7%AAI起搏模式AAI起搏模式8在无MVP或相似功能的起搏器，DDD起搏器程控也可AAI起搏模式：AVN传导好检查文式点（>130bpm）适当缩短随访时间无房性快速性心律失常AAI起搏模式AAI起搏模式9结论—对于单纯SND患者：不主张植入AAI起搏器DDD起搏器有条件的患者是可以程控为AAI起搏模式但严密监测（AF，AVB）

起搏模式的选择起搏模式的选择10生理性起搏模式的选择及评价二、VDD起搏器的选择及评价生理性起搏模式的选择及评价11VDD起搏模式特点心室起搏双腔感知优点仅植入一根电极价廉、起搏寿命长

起搏方式的选择起搏方式的选择12VDD起搏模式适应症完全房室阻滞植入禁忌症SSS房性快速心律失常

起搏方式的选择起搏方式的选择13VDD起搏模式—临床效果评价对单纯III度AVB患者效果尚好常用于RFA中发生III度AVB 其他情况不主张这类起搏器：日后出现病窦房性快速性心律失常

起搏方式的选择起搏方式的选择14VDD起搏模式—临床评价目前不主张植入这类起搏器：适应症很局限心房感知不良发生率高无心房电极导管心房感知位点漂在血液中当出现房颤或SSS等VVI

起搏方式的选择起搏方式的选择15生理性起搏模式的选择及评价三、DDD起搏模式的选择及评价生理性起搏模式的选择及评价16临床试验的结果显示：DDD起搏并不优于VVI问题：是否DDD起搏已经过失？是否应当提倡使用VVI起搏模式？DDD起搏模式临床试验的结果显示：DDD起搏模式17答案：房室顺序起搏器目前仍然是最佳选择有指征者（除慢性房颤外）原则上都应植入双腔起搏器DDD起搏模式DDD起搏模式18关键问题：优化房室顺序起搏如何优化房室顺序起搏？合适的起搏模式鼓励窦性激动尽量使心房激动经房室结下传DDD起搏模式关键问题：优化房室顺序起搏DDD起搏模式19DDD起搏器患者临床上可选择的常用的起搏模式：VAT(R)AAI(R)VDD(R)DVI(R)DDI(R)DDD(R)DDD起搏器DDD起搏器20VAT起搏模式—特点单腔心室起搏心房感知（心室无感知功能）VAT起搏模式VAT起搏模式21VAT起搏模式—评价

不主张程控为此模式过多的心室起搏增加房颤增加CHFDDD起搏增加AF、CHF：其主要原因就是因为没有优化AVI，导致以VAT起搏方式VAT起搏模式VAT起搏模式22DVI起搏模式—特点双腔起搏心室感知心房无感知功能DVI起搏模式DVI起搏模式23DVI起搏模式—适应症SSSAVB双结病变DVI起搏模式DVI起搏模式24DVI起搏模式—临床效果评价心房电路无感知功能容易发生心房竞争性心率 不主张程控使用此类模式DVI起搏模式DVI起搏模式25 DDI起搏模式：房颤模式转换中使用比较DDDvsVVI的临床试验右室起搏的比例DDD明显高于VVI 为什么？DDD模式下：VAT的起搏方式多

过多的心室跟踪心房起搏

DDI起搏模式DDI起搏模式26DDI起搏模式：DDI方式：无心室跟踪心房起搏

明显减少心室起搏比例可选择的起搏模式

尤其是双腔ICD患者

DDI起搏模式DDI起搏模式27DDI-在房颤模式转换中的应用定义：当感知到快速性房性心律失常时， 自动将跟踪模式转换为非跟踪模式自动模式转换标准房性心律失常的频率房性心律失常持续时间DDI-在房颤模式转换中的应用定义：当感知到快速性房性心律失28模式转化方式4/7方式：KAPPA700即刻转换：感知单个房早频率>模式转换频率：转换频率>生理性房率15-30bpm：转换反转换4/7方式即刻模式转化方式4/7方式：KAPPA70029即刻模式转换

（Beat-to-BeatModeSwitching）对房颤的即刻反应 0.7秒房颤时稳定的心室起搏频率房颤终止时立即主动重建房室同步频率时间潜在的心房律窦律ASP心房再同步起搏生理性频率带房性心律失常起搏心室率ModeSwitchingtoDDIR即刻模式转换（Beat-to-BeatModeSwit30DDD起搏-特殊的起搏模式MVP：最小化心室起搏AAIsafeR：安全的心房起搏DDD起搏-特殊的起搏模式31起搏器的新模式:

MVP(AAI/R<=>DDD/R)—最小化心室起搏起搏器的新模式:MVP(AAI/R<=>DDD/R)32MVP是什么？鼓励自身AVN传导

显著减少心室起搏适应症：病窦此外：非完全性房室传导阻滞的病人2002年MVP第一次在病人上应用,现以有30万病人受益 全球第一款具有MVP功能的起搏器是：EnRhythmMVP是什么？鼓励自身AVN传导显著减少心室起搏33MVP—原理MVP可使AAIR和DDDR之间发生自动转换起搏器逐跳地监测房室传导和心室激动4个心动周期中出现2次心房下传阻滞 AAI

DDD间隔一段时间后：DDD

AAIMVP—原理MVP可使AAIR和DDDR之间发生自动转换34循证医学:右室心尖起搏越多,病人发生房颤的可能性越大

是否右室心尖起搏越少,房颤发生也会越少呢?用MVP,SearchAV+,或SearchAV来减少右室心尖起搏,对病人是否有实际临床意义呢?SAVEPACe研究：发表在新英格兰医学杂志：2007年九月六日循证医学:右室心尖起搏越多,病人发生房颤的可能性越大是否35SAVEPACe研究：这是一项大规模，前瞻性，对照性临床试验，使用

Medtronic提供的SearchAV、SearchAV+、MVP起搏模式SAVEPACe研究：这是一项大规模，前瞻性，对照性临床36

SAVEPACe研究：方法

1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常的患者随机分组:DDDR组(535):固定的AV间期(出厂值,120-180ms)有减少心室起搏功能的DDDR组(530)EnRhythm起搏器(MVP)EnPulse(SearchAV+)Kappa(SearchAV)

一级终点:植入后,持续房颤发生率SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.MinimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed2007;357:1000-8.SAVEPACe研究：方法SweeneyMO,B37

SAVEPACe研究：结果年龄：72±12岁;EF=58±10%

随访时间:1.7±1.0年(提早中断了研究)起搏百分比(中位数):心房:71%vs.70%(p=0.96)心室:99%vs.9.1%(心室起搏减少了90%,p<0.001)SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.MinimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed2007;357:1000-8.SAVEPACe研究：结果SweeneyMO,B38心房、心室起搏百分比（中值）心房、心室起搏百分比（中值）39一级终点:没发生持续性房颤病人%Logrankp=0.004SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.MinimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed2007;357:1000-8.由于起搏器有了减少心室起搏功能，使病人永久房颤发生率降低了40%．一级终点:没发生持续性房颤病人%Logrankp=040TimetoCardioversion,AVNAblationorPVIforAFByTreatmentGroup

SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.MinimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed2007;357:1000-8.由于起搏器显著减少心室起搏，从而显著减少由于顽固性房颤需要的特殊治疗TimetoCardioversion,AVNAbl41SAVEPACe研究结论：与传统双腔起搏组相比—利用SearchAV+、SearchAV、MVP功能：右心室起搏的比率减少90%以上房颤风险性降低40%显著减少因房颤而致的特殊治疗射频消融治疗心衰住院率SAVEPACe研究结论：与传统双腔起搏组相比—利用Se42DDD起搏-特殊的起搏模式MVP：最小化心室起搏AAIsafeR：安全的心房起搏DDD起搏-特殊的起搏模式43AAI到DDD转换一，连续2

个P波下传受阻AAIDDDPPPRPPVAVDRAVDVP3rddegreeAVBAAI到DDD转换一，连续2个P波下传受阻AAIDDDP44AAI到DDD的转换二，连续12

个心动周期中有3个P下传受阻AAIDDDRVAVDRAVDVPPPPPPPPPPPRRRAAI到DDD的转换二，连续12个心动周期中有3个P45AAI到DDD的转换三，7个连续长PR