三级心理诊断第二讲

第四单元一般临床资料的整理与评估一、学习目标：学会对临床资料的整理摄入性会谈法获取的临床资料有条理地加以整理进行逻辑性的分析、综合作为诊断依据二、注意事项(一)一定要仔细、严格和按技术要求去搜集和评价各类资料的内容。(二)咨询师给出的评估有错误或把握不大时,应进行集体讨论,以保证意见的正确性。三、工作程序

(一)按如下提纲整理归纳一般资料(可列表填写)1.求助者的人口学资料(1)姓名、性别、年龄、出生地、出生日期。(2)职业、收人、经济状况、受教育状况。(3)宗教、民族、婚姻状况(未婚、已婚、离异)。(4)现住址、邻里关系、社区文化状况(商业区、工业区、农村城乡结合部、文化区)、联系方式。2.求助者生活状况(1)居住条件。(2)日常活动内容、活动场所。(3)生活方式和习惯。(4)近期生活方式有无重大改变。3.婚姻家庭(1)一般婚姻状况(自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻),婚姻关系是否满意(性生活、心理相容度)。(2)婚姻中有无重大事件发生,事件原因中有无道德和文化因素。(3)家庭组成成员,对家庭各成员的看法,家庭成员在日常生活中的分工,自己在家庭中所起的作用。(4)家庭中发生的重要事件和原因,原因中有无道德、文化因素。4.工作记录(1)对工作的态度、兴趣、满意程度。(2)是否改变过职业,理由何在。5.社会交往（1)社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容。(2)与自己交往最多、最密切的人有几个。(3)能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个。(4)举例说明社交中的相互影响。(5)社交中互相在道德和法律方面的责任感。(6)参加集体活动的兴趣如何。6.娱乐活动(1)最令求助者感到愉快的活动。(2)求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当。7.自我描述(1)描述自己长处、优点时的言词、表情、语言、语调是否夸张或缩小。(2)描述自己缺点时的言词、表情、语言、语调,是否夸大或缩小。8.求助者个人内在世界的重要特点(1)想像力。(2)创造性。(3)价值观(对生活享乐方面、社会责任方面、追求精神生活质量方面的价值取向)。(4)理想(已经付诸行动的理想)。(5)对未来的看法:①希望明年发生什么事。②希望5～10年内发生什么事。③对未来事件发生的理由和判断依据。④对现实状况能否捕捉住关键和重点。9.在上述提纲内容之外,求助者谈及的或调查了解到的其他资料另外列出,以供诊断时参考。(二)按以下提纲,整理个人成长史资料(可列表填写)1.婴幼儿期:围产期、出生时的情况,包括母亲身体状况、服药情况、是否顺产。2.童年生活:①走路、开始说话的时间;②与大多数儿童比较,有无重大特殊事件发生,现在对当时情景的回忆是否完整;③童年身体情况,是否患过严重疾病;④童年家庭生活、父母情感是否和谐;⑤童年家庭教养方式、学校教育情况,有无退缩或攻击行为。3.少年期生活:①少年期家庭教育、学校教育、社会教育中有无挫折发生;

②少年期最值得骄傲的事和深感羞耻的事是什么;

③少年期性萌动时的体验和对待;

④少年期有无严重疾病发生;

⑤少年期在与成人的关系中,有无不愉快事件发生,有无仇视、忌恨的事或人;

⑥少年期的兴趣何在,有无充足时间做游戏,与同伴关系如何。4.青年期:①青年期最崇拜的人是谁;②爱情生活状况(有无失恋等);③最喜欢读的书籍;④学习(包括升学)有无挫折;⑤就业有无挫折;

⑥婚姻是否受过挫折;⑦有无最要好的朋友,朋友的状况如何(包括职业、道德行为、法律意识)。5.个人成长中的重大转化以及现在对它的评价。(三)按以下提纲整理求助者目前精神、身体和社会工作与社会交往状态1.精神状态(1)感知觉、注意品质、记忆、思维状态。(2)情绪、情感表现。(3)意志行为(自控能力、言行一致性等)。(4)人格完整性、相对稳定性。2.身体状态(1)有无躯体异常感觉。(2)求助者近期体检报告。3.社会工作与社会交往(l)工作动机和考勤状态(在校学生学习动机和考勤状况)。(2)社会交往状况(接触是否良好)。(四)对资料来源的可靠性予以说明l.资料来源的可靠性,是指报告临床情况的人不是求助者自身,而是其亲友或转诊的中介人。由于亲友和中介人受专业知识、职业特点的影响,使他们对问题的客观性质不能按专业要求作出评价,所以,心理咨询人员应当去伪存真地审视这类资料。而在整理资料时,来自亲友和中介人的资料,应首先判断其真实程度并给以附加说明后,方可使用。2.中介人若是心理咨询人员,其提供的某些资料,很可能包括一些初步诊断性的结论,对这些结论性资料也应进一步核实,核实之后才能被视为可用资料。(五)按资料的性质进行分类整理在收集临床资料时,各类资料可能是互相交错的,如环境条件、个人情绪、表现、个人的看法等等,可能是混杂在一起,应按资料性质再加以整理,这样,可能使咨询人员更容易判断不同资料之间的纵向、横向以及逻辑关系。可按下表进行分类整理。对资料的整理,还可以按照与心理问题有关的三个方面即个体情况、环境情况和临床专业初步评价进行整理。不同性质临床资料的时间顺序分类表

事件发生时间顺序事件性质环境因素认知情绪行为年月日四、相关知识

(一)对临床资料的归类、解释与验证Haley于1977年把它们可以分为三大类:(1)求助者个体方面的(生物特性的、心理与行为的以及自我意识及其表现约)情况;(2)有关求助者的环境条件(人事关系、工作环境、生活的物质条件);(3)他人对她的评价(对她的一般印象、对治疗情况的评价等)。这三类材料可以说都是很有用的,因为它几乎概括了一个人的一切。当我们面临庞杂的资料时,首先考虑的一般是与处置方案和治疗有密切关联的资料。正常-异常心理判别1）社会适应标准2）内省标准3)统计学标准4)客观标准(二)资料的可靠性：进行验证。1、使用补充提问,如:“这个人是怎样被他人发现的?”“你怎样发觉别人对你有这种印象的?”2、使用问卷和心理测验的办法来验证资料的可靠性。3、比较同一资料的不同来源,各种来源如果都给出类似的印象,那么这一资料的可靠性就较高。资料或数据本身并不包含太多的意义,它们的意义是心理咨询师赋予的。当我们赋予某种资料以具体意义时,一般采用三种方法或三个思路。第一是“就事论事”;第二是“寻找相关”;第三是进行“迹象分析”，就是把事实作为一种结果,作为一种症状,而进一步去寻找原因。显然,这种就事论事的办法并不能揭示该事件的全部含义。于是人们可以从相关的角度去分析这一情况,也就是说,看看什么情况与自杀相关。诚然,根据事件之间的相互关联去分析问题的方法是可取的,但它总带有猜测性质。比如:某天夜间,某饭店的女服务员发现一位房客服用大量镇静剂,被送往医院抢救后才幸免死亡。就这一资料来看,它包含了什么意义呢?首先我们分析这一问题时,可以是“就事论事”的,认为这个人是在一个特定环境中服用了致命性的镇静药;这个人不想活下去,而且不愿意别人救他;这次没死了,可能还会用别的方法去死,等等。上面的情况为例,用分析迹象的方法可以有以下几种推断:(1)此人把对别人的仇恨转向了自己;(2)他做了极坏的事而深感有罪;(3)他要求别人支援的希望已破灭;(4)此人内心矛盾很大,为了解决内心冲突带来的痛苦而自杀,等等。这里必须指出的是,上述种种方法得出的推论只是可能性,在没有得到更多的资料支持以前,都只能作为假设存在。(三)影响资料可靠性的可能因素资料的可靠性以及对资料的分析和使用,对诊断、咨询工作十分重要临床工作者刚一接触求助者时,便从他们动作、声调、表情方面收集相关资料,试图对求助者做出某种估计,力争对求助者形成印象和假定,甚至主观地猜测他们的兴趣、爱好和处境等等。这是难以自控的必然倾向。获取临床资料的第一个目的就是对求助者形成印象、做出诊断和协助他的方案。为此,。在这方面我们可能犯的错误有以下几点:可能犯的错误有:

第一,过分随意地交谈、咨询室的倾向性很可能给求助者形成暗示,造成求助者的自我评价和环境判断的失真。第二,同一个咨询机构中,收集资料者如果也是后来的决策者,那么,咨询师的早期印象可能影响最终诊断和咨询决策。可是,如果一个人收集资料,另一个人去做决策,又往往发生对资料的理解错误,所以,最好的办法是把两者结合起来。。第三,求助者经常会出现阻抗或言不由衷的情况。咨询时必须考虑求助者的这种处境,要根据情况,灵活地做出交谈计划,以决定在什么时候、什么地点了解求助者的生活状况和内心世界是适宜的,什么时候这样做是有害的。第四,对初期印象和后来新资料之间的矛盾,假若处理不当,会影响诊断与咨询。心理学的研究表明,早期的印象,特别是不好的印象是很难改变的，这种早期印象的形成,受咨询师主观态度的影响很大,所以,如果更符合客观实际的新资料与早期印象冲突时,咨询师必须尊重资料,不可固守自己的印象。咨询师应随时准备依据事实资料修正和调整自己的看法。(四)职业倾向对理解资料的影响由于职业、知识背景等关系,往往使人们看问题的出发点不尽相同。第一种：非专业的观察者。

依据日常生活的概念,用日常生活的眼光和概念对求助者观察并评价，从自然的角度看问题;为很多人理解,看法切近生活,求助者往往信以为真,为此,这些人的意见对求助者的暗示效果是较大的。第二种：从医疗的或病理学的角度看问题,倾向于求助者有病;（贴标签，下诊断）

对待临床资料就像对待实验室化验结果和X光照片一样。使用心理测验或会谈法去了解求助者的心理功能,其目的是想把他们与正常人区分开来,为此,他们所关心的问题是求助者的混乱情绪和思维,并依据这类资料做出诊断和预测疾病的过程并制定治疗方案。第三种：从行为主义心理学或教育工作者的角度看问题,容易强调求助者是学习、行为或认知方面的障碍;着眼点是那些通过学习可以得到改善的情绪、思维和行为。他们是为了改善人的适应能力,为了检查学习过程中人的功能障碍而评价临床资料。所以,他们的评