体表心电T波异常及QRST夹角增大的临床意义 2 - 副本

体表心电T波异常及QRS/T夹角增大的临床意义哈尔滨医科大学附属第一医院黄永麟T波概述T波是心肌除极后的复极波，其形态取决于复极时心肌的电生理状态及供血情况。心肌除极时能量消耗极少，而复极时需要更多的能量消耗，因此，T波形态可以反映心脏功能状态。当心肌复极过程发生离散时,可发生各种心律失常，并提供心脏的预后信息。T波概述多数心脏病都会影响T波形态高血压患者T波可出现平坦乃至倒置。心肌缺血时T波出现异常并且有定位意义。离子紊乱、药物作用、自主神经功能紊乱、内分泌功能紊乱等都可以使T波出现形态不同的异常。本次讨论的主要内容T波尖峰到终末部距离，即Tpeak-Tend异常的临床意义T波振幅，特别是aVR导联T波直立的临床意义T波电交替的临床应用QRS/T夹角增大的临床意义Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（一）已知QT间期延长与心源性猝死密切相关

但近年来认识到QT间期的终末部，即T波尖端与T波终点之间的距离代表心脏空间复极离散的时间，离散时间的延长是诱发恶性室性心律失常的主要原因之一。

Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（一）临床上常见于长QT间期综合症、Brugada综合症、肥厚性心肌病、急性心肌梗死后等。

在QT间期延长中，Tp-e的时间较QT间期更能反映实际的心脏复极离散度的变化，特别在急性心肌梗死后，是预测心脏猝死的确切因素。此外，还有不少学者发现Tp-e及Tp-e/QT在多种临床疾病中，也同样是发生室性心律失常致死亡或猝死的可靠预测指标。例如，对血液透析后心血管意外事件致死（2013）。PCI后预后的判定由J波异常是否发生心脏事件（2010），以及CRT病人是否发生室颤的预后等，都证实Tp-e及Tp-e/QT的增加较QT间期延长更有预测意义。CRT病人值0.25者，其危险度为3.24（2013）Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（二）ErikssenG等（2012）对1359例心梗患者追踪观察平均1.5年，其中109例死亡（7.9%）。发现Tp-e延长在多因素分析中是最强的死亡预测因素。图1注：1.尾端法（TailTp-e)：以T波末端与等电位线交点作为T波终点。

2.切线法(TangentTp-e)：以T波下降支的切线与等电位线的交

点作为T波终点。该研究同时对T波终末部的两种判断方法进行了比较，并最终确定尾端法较切线法更有价值作者的分析资料认为，尾端法测定的Tp-e值最为可靠，其数值与预后的严重程度呈正相关。切线法因其测定T波终末部仍有T波在等电位线上方，测定值偏小，有较大误差，无预后价值。图2示：纵轴为生存率，横轴为心梗后30天-1.5年不同时间。曲线代表不同时间Tp-e数值不同生存率下列图2、3使用尾端法测定的Tp-e值与患者生存率的分析。其中图3是心率矫正后的分析图。图3示：经矫正后，更显示随着Tp-e值不断增加，生存率下降。Q1≤105ms，Q2：106-120msQ3：121-136msQ4：≥137msTpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（三）近期不少学者对Tp-e给予关注和研究。都认为Tp-e延长是心脏病死亡的确切预测指标。Panikkath（2011）等观察了353例心脏猝死病例与342例冠心病做对照分析，以V5测定的Tp-e为指标（QRS增宽的除外）。如图4对照分析图4示：黑色为猝死数，空白为对照组。随Tp-e的值逐渐延长，猝死发生率也逐渐增加。Tp-e为95-104.9ms时，死亡率高达80%Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（四）对Tp-e延长的电生理机制还有待深入研究。（1）PorthenK等对影响T波的基因进行研究，在三个主要影响T波及Tend的基因中，只有KCNH2可影响Tp-e并使其延长。（2）PiccinilloG等在实验中证实交感神经使Tp-e延长，而迷走神经使Tp-e缩短，说明自主神经是影响Tp-e的重要因素。Tpeak-Tend（Tp-e）异常的临床意义（四）（3）TereshchenkoL等发现心衰患者短时段Tp-e的心率变异指数rMSSD对心脏猝死的预测比值为1.79，与EF<35%发生心脏猝死相关，而与非心脏猝死无关。从V5获得的Tp-e延长认为主要是左室跨壁离散度。（4）IzumiD在动物QT延长模型中，在肢体导联上才获得Tp-e的延长，是代表整个心脏的复极离散，而不单是左心室的跨壁离散度，这对进一步研究Tp-e延长的机理是有重要意义的。T波振幅，特别是aVRT波直立的临床意义（一）关于T波振幅高矮的意义有不少研究曾认为增高的T波其心脏病死亡与心肌梗死的危险减少，也有学者认为T波增高的患者在溶栓治疗心梗后30天死亡率降低，也不易发生心衰。但最近一些研究都否认了上述结论。T波振幅，特别是aVRT波直立的临床意义（一）Hasan等在研究QT间期变异性时认为QT间期变异性的测定与导联的选择明显相关：T波高大的导联测得的QT变异性小，而选择T波矮小的导联变异性增大。因此要注意当采用不同的导联时得出的结论大不相同。T波振幅，特别是aVRT波直立的临床意义（二）近年来对aVR导联的研究发现有临床意义的信息。急性冠脉综合症时，如QRS间期正常则可以认为aVRST段抬高是左主干闭塞的表现，而且此类患者预后较差。aVR的P波的形态及其复极的形态也有助于鉴别房速的起源点aVR的高大R波如有Brugada的可疑则有再发房速的风险。也有研究发现，aVR的T波直立尽管少见但不少学者都证明T波直立与老年人的心血管病变、心力衰竭的预后相关。T波振幅，特别是aVRT波直立的临床意义（二）2002年，Tan等曾报道24270例男性退伍军人有T波直立的占7.3%，与负性T波比较，其死亡率相当于负性T波死亡率的5倍。2011年Okuda等对心衰患者在心电QRS间期正常的，T波振幅与死亡率的关系进行了研究。认为T波直立是死亡的独立预测指标,T值与死亡率正相关。AyhanE等也报道了急性心肌梗死后aVRT波极有预测价值。T波振幅，特别是aVRT波直立的临床意义（二）aVR导联反映的是心脏右上方部位的信息也可以反映心脏左侧壁的病情,其对应导联是aVLⅡV5V6，可以认为aVR是上述导联的镜像反映，这是否就是aVRT波直立或平坦与死亡率相关的机制尚不清楚。T波振幅，特别是aVRT波直立的临床意义（三）T波倒置常见于冠心病慢性缺血、心肌梗死恢复期，下列常见原因是T波倒置但与冠心病无关：V5-V6T波深倒置见于心尖部心肌肥厚，弥漫性T波倒置见于心动过速后也常见于射频消融术后室早后第一个QRS后T波平坦或倒置是器质性心脏病的特有现象动态心电图时常见T波倒置，但其他一切皆正常，是因为患者左侧卧位时心脏与胸壁接触使T波倒置，而右侧卧位时心脏离开胸壁，T波恢复直立。故认为这是正常的T波变化。还有一些病人坐位或卧位时有T波倒置，但直立后T波恢复正常。T波电交替的临床应用T波电交替是指心律规则时体表心电图在同一导联相邻T波的形态、幅度或极性发生交替性变化但不伴QRS形态和心动周期的变化。显性T波电交替是肉眼可见的毫伏级。振幅是微伏级的需要用特定软件通过时阈或频阈的定量分析。T波电交替的临床应用近年来，不少文献报道微伏的T波电交替(MTWA）对室性心动过速、心源性猝死的预测极有意义2011年，Cal`o等汇集了15个临床研究的5681例心脏病患者（平均年龄62岁，平均EF32%）。在平均26个月的随访过程中，阳性预测价值14%，阴性预测价值95%。伴有不正常T波电交替的患者发生心源性猝死及室性心动过速的平均相对危险度为2.4，其中不用β受体阻滞剂的RR为1.68，而应用的有5.88。T波电交替的临床应用结果分析MTWA阳性者发生心脏死亡和恶性心律失常比阴性者高2.5倍。无论