脑出血生命支持治疗

神经急症生命支持治疗

----脑出血脑出血发病率虽仅占卒中的10-15%，但其具有较高的致死率及致残率，紧急救治可以减轻原发及继发性脑损伤，因此目前的脑出血治疗指南，以及这份神经急症生命支持（ENLS）草案，均强调发病初期治疗策略，以获得最佳疗效。在“黄金1小时”对脑出血患者的治疗强调如下几方面：1.通过神经影像学资料快速而准确地做出诊断；2.依据脑出血的临床特征及患者临床表现进行简单的临床评估；3.早期干预的目标为：

a.控制高血压

b.纠正凝血功能异常

c.必要时早期手术4.以下情况需特别关注，如：

a,存在早期恶化及血肿扩大的风险的患者

b,需要颅内压监测或其他神经功能监测的患者

c,急诊室患者

d,与脑出血病因相关的特殊治疗建议在“黄金1小时”内完成的检查项目血压PT，PTT，血小板，INR头CT，出血量GCSICH评分ENLS推荐的脑出血治疗流程图诊断判读CT片：出血部位，体积以及点征患者最初评估及初级干预措施：ABCs及ICH评分一级干预：血压，凝血功能异常及手术二级干预：住院，颅内压监测，控制癫痫发作交待病情诊断病因：慢性高血压导致小血管破裂出血占60%；其他常见原因还包括：淀粉样血管变性；应用抗栓药物导致凝血功能异常；应用拟交感药物如可卡因等；血管畸形，如动静脉畸形或海绵状血管瘤；较少见的原因包括：血管炎；Moya-Moya综合征；动脉瘤破裂出血；继发于动脉或静脉梗死后的出血转化。诊断临床表现：脑出血患者头痛，进行性神经功能缺损的症状及体征，急性重症高血压以及意识水平下降的发生率高于脑梗死神经影像学：CT、MRI判读CT片：出血部位，体积以及点征部位：高血压性脑出血常位于基底节、丘脑，脑桥（脑干）以及小脑。脑淀粉样血管病（CAA）或AVM出血常位于脑叶。判读CT片：出血部位，体积以及点征判读CT片：出血部位，体积以及点征体积：CT软件计算或ABC/2法A：轴位CT上出血最大横截面的长度B：垂直长度测量该最大横截面的宽度C：CT出血的总层面数与层厚相乘血肿体积=A*B*C/2判读CT片：出血部位，体积以及点征判读CT片：出血部位，体积以及点征点征：在行CT扫描时应用静脉对比增强扫描可以发现血肿内渗出信号，预示着血肿将扩大，称为“点征”（血肿内增强信号）对急性脑出血患者可以行卒中CT（包括平扫CT，CT血管成像，还可包括CT灌注成像及CT增强扫描）来发现“点征”，也可能发现异常血管判读CT片：出血部位，体积以及点征患者最初评估及初级干预措施ABCs:评估气道、呼吸以及循环功能ICH评分：包括：年龄，Glasgow昏迷量表（GCS）评分，脑出血体积，脑出血部位（幕上或幕下）以及是否存在脑室出血分数越高，死亡风险越高，功能恢复的可能性越低（1,2,3,4分脑出血患者30天的死亡率分别为13%，26%，72%及97%）但不能因ICH评分高而不积极治疗。患者最初评估及初级干预措施ICH评分ICH分数GCS3-425-12113-150ICH体积（cc）>=301<300有无IVH有1无0幕上ICH是1否0年龄（y）>=801<800ICH总分0-6一级干预：血压，凝血异常及手术一级干预：血压，凝血机制异常及手术诊断脑出血之后，应立即考虑（a）迅速控制高血压（b）纠正因药物或其他原因引起的凝血机制异常（c）手术清除血肿一级干预：血压，凝血异常及手术指南建议将血压降至160/90mmHg或平均动脉压(MAP)<110mmHg。可疑高颅压患者，应保障脑灌注压(CPP)>=60mmHg.脑出血患者降压的基本原则是：立即用药，且使用静脉药物以确保迅速达到目标值，并允许适当的过度调控。静脉用beta受体阻滞剂及钙通道阻滞剂是急诊室及ICU最常用的降压药物。一级干预：血压，凝血异常及手术拉贝洛尔(Labetalol)起效迅速，具有alpha及beta肾上腺素能受体拮抗剂双重作用，急诊室常用首剂量为5-20mg。尼卡地平(Nicardipine)是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，选择性作用于冠脉及脑血管，常用首剂量为5mg/h,可按需要每15分钟增加剂量。氯维地平(Clevidipine)是另一种钙通道阻滞剂，起效比尼卡地平更为迅速。硝普钠(nitroprusside)应尽量避免使用，因其可以导致脑血管扩张，破坏大脑自动调节机制，升高颅内压。建议患者转入ICU治疗，因为可以密切监测血压及频繁调控药物剂量以确保平稳降压。一级干预：血压，凝血异常及手术凝血功能异常：抗凝剂，抗血小板药以及肝素抗栓药：包括华法林，肝素，抗血小板药物如阿司匹林及氯吡格雷，以及新型制剂如达比加群及利伐沙班一级干预：血压，凝血异常及手术用药史：询问既往史及用药情况，院前急救者或查看病历；尤其是抗栓药物使用情况，应尽可能询问最后一次用药时间。急诊化验：应包括全血细胞计数，血小板计数，INR值及APTT一级干预：血压，凝血异常及手术服用华法林且INR>1.4的患者应使INR值恢复正常，最好在数分钟内。可用方法包括：输注新鲜冰冻血浆(FFP)，vitK，凝血酶原复合物（PCC），以及止血剂VIIa因子(rFVIIa)。一级干预：血压，凝血异常及手术新鲜冰冻血浆（FFP）包含因子I（纤维蛋白原），II，V，VII，IX，X，XI，XIII以及抗凝血酶。10-15mg/Kg凝血酶原复合物（PCC）包含因子II，IX，X（以及不等量的VII因子）维生素K：5-10mg缓慢静推rFVIIAa血小板输注硫酸鱼精蛋白：每1mg鱼精蛋白可以拮抗2小时前摄入的100单位肝素，最大剂量为50mg一级干预：血压，凝血异常及手术

根据INR推算应用凝血酶原复合物的量1.确定目标INR，假设<1.52.拮抗INR需有功能的凝血酶原复合物%，血浆%INR>5=5%INR4.0-4.9=1