全科医生培训-冠心病

冠状动脉粥样硬化性心脏病——诊断与处理概述冠状动脉粥样硬化性心脏病：是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。简称“冠心病（CHD）”冠心病分五类：

①无症状性心肌缺血型（隐匿型冠心病）

②心绞痛型（稳定型、不稳定型）

③心肌梗死型

④缺血性心肌病型

⑤猝死型病因—危险因素动脉粥样硬化的危险因素，包括：

1.血脂异常：VLDL↑、LDL↑

2.高血压

3.糖尿病

4.吸烟

5.遗传因素

6.体力活动减少

7.年龄

8.性别

9.饮酒

10.其他发病机制病理生理冠脉粥样硬化冠脉管腔狭窄冠脉供血储备能力↓心肌供血相对减少安静时心肌供血供氧能满足活动增加心肌需氧量↑心肌供血不足心绞痛无症状性心肌缺血型冠心病血栓形成或痉挛心肌供血↓痉挛出血斑块脱落血栓形成等心肌供血急剧↓或中断心肌缺血性坏死心肌梗死长期心肌缺血心肌纤维化缺血性心肌病型冠心病自律细胞受损猝死型冠心病一、稳定型心绞痛临床表现发作性胸痛胸痛特点

1、部位：胸骨中段

2、性质：压榨、紧缩、濒死感

3、持续时间：3-5分钟/次

4、放射：左肩、颈、咽、颌等

5、缓解：停止诱因、硝酸甘油诱发因素

1、劳累

2、情绪激动

3、寒冷

4、饱食

5、其他：如吸烟等诊断依据典型的发作性胸痛心电图：ST段压低、T波倒置（阳性率50%）心电图连续监测：即Holter冠状动脉造影：是目前诊断冠心病最准确的方法64排CT：三维重建，非创伤性，患者易接受心电图检查冠状动脉造影稳定型心绞痛严重程度分级一般体力活动发作条件（如步行或登楼）Ⅰ级：不受限强、快、长体力活动Ⅱ级：轻度受限中等体力活动或其他诱因Ⅲ级：明显受限登一层楼或较短步行Ⅳ级：任何活动受限任何活动或安静时可发作稳定型心绞痛的治疗治疗一般治疗发作时休息避免各种诱因控制危险因素药物治疗硝酸酯类：硝酸甘油0.3-0.6mg,舌下含化

硝酸异山梨酯

5-单硝酸异山梨醇β-受体阻滞剂：美托洛尔25-100mg,2-3次/日

阿替洛尔12.5-50mg,1-2次/日

比索洛尔5-10mg,1次/日钙离子拮抗剂：硝苯地平10-20mg,3次/日

维拉帕米40-80mg,3次/日

维帕缓释片120-480mg,1次/日介入治疗经皮球囊冠状动脉成形术冠状动脉支架植入术粥样斑块消融术手术治疗冠状动脉搭桥术1.减轻症状和发作

2.预防心梗和猝死二、不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛—临床特点1.诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久降低2.心绞痛的频率、严重程度和持续时间增加3.出现静息或夜间心绞痛发作4.胸痛放射至附近或新的部位5.发作时出现新的相关症状6.常休息或含服硝酸甘油难以缓解心电图有典型心肌缺血表现冠脉造影多有明显狭窄不稳定型心绞痛的危险分层高危：＞20分钟静息心绞痛，ST段改变中危：10-20分钟，有诱因，无缺血性ST段改变低危：5-10分钟，有诱因，无缺血性ST段改变不稳定型心绞痛的分级Ⅰ级：严重的初发心绞痛或恶化心绞痛。无静息心绞痛Ⅱ级：亚急性静息心绞痛（1m内发生过，48h内无）Ⅲ级：急性静息心绞痛（48h内再次发作）不稳定型心绞痛的治疗治疗一般治疗卧床休息吸氧镇静心电监护药物治疗1.抗缺血药物：硝酸酯类

β受体阻滞剂

钙离子拮抗剂2.抗血小板血栓形成：阿斯匹林

ADP受体拮抗剂

血小板糖蛋白受体阻滞剂3.抗凝治疗：肝素或小分子肝素

水蛭素

低右介入治疗经皮球囊冠状动脉成形术冠状动脉支架植入术粥样斑块消融术手术治疗冠状动脉搭桥术1.即刻缓解症状

2.避免心梗三、急性心肌梗死诱因约50%患者有诱发因素：剧烈运动情绪波动供血供氧减少的全身性疾病先兆症状约50%以上患者有先兆：数日前有乏力、胸部不适等活动后心悸、气急、烦躁等不稳定型心绞痛发作，并心功不全、心律失常、血压波动等ST段一过性抬高或假性正常化症状胸痛：比一般心绞痛严重，持续时间长，硝酸甘油不缓解注意：个别可出现上腹、下颌、肩背部疼痛伴随：冷汗，烦躁不安，恐惧或濒死感其他严重表现：心衰、心律失常、休克并发状乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣脱垂或关闭不全→心尖区收缩中晚期喀