休克的诊疗现状

休克

一、休克的历史演变

1743年，法国Ledran在《枪弹伤经验所得的印象》中提出Shock。

1895年，美国Warren有关对创伤性休克病人全身症状的描述：“……一名粉碎性骨折的病人被送到医院，他失血不多，当担架轻轻地放到地上时，病人一动也不动。他凝视着医师，面部毫无表情，眼窝深陷，露出不可思议的目光。他口唇无色，手指发绀，脉搏几乎扪不清，毛孔渗出冷冰冰的湿汗。他没有肢体瘫痪，但病人不愿作任何肌肉运动。他能听懂医生向他提出的问题，但似乎又未能完全理解问题的意义。不久病人就死亡了。……”

当时认识到休克是机体遭受到强烈的有害刺激后而产生的危急状态。

1940年，Blalock、Minot等指出“血管床容积和血容量之间的失调与休克有关”，即“外周循环衰竭”。对休克的认识进入到“系统”阶段。但片面强调血压在休克中的作用。进入六十年代，通过电镜、血流动力学研究，Moore等学者提出“微循环概念”。认为休克的本质是生命器官微循环灌流不足、缺氧、细胞超微结构发生改变。对休克的认识进入到细胞水平。

近20~30年来，由于实验技术和方法学的发展进步，对休克的理解又有进一步认识，即达到亚细胞、分子水平。

全身→系统→细胞→分子

二、休克的概念什么叫休克？休克的本质是什么？休克是人体对有效循环血容量锐减的反应。是组织血流灌流不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程。生命器官的血流量不足或生命器官的细胞利用氧和营养物质的能力不足所发生的病理变化。休克的临床表现为综合征。

三、休克的病理生理变化微循环变化微循环是循环系统功能的最基本单位，是进行物质交换的场所，是循环系统的效应器官。

1.微循环的收缩期灌流特点是少灌少流。

2.微循环的扩张期只灌不流或只灌少流。

3.微循环的衰竭期不灌不流，最终发展至DIC。

正常微循环示意图1.微循环的收缩期灌流特点是少灌少流。2.微循环的扩张期只灌不流或只灌少流。3.微循环的衰竭期不灌不流，最终发展至DIC。

休克的病理生理变化示意图休克始动因素（失血、损伤、感染等）

↓血容量减少

↓神经-内分泌反应（儿茶酚胺↑）

↓血管平滑肌收缩（包括毛细血管前括约肌）

↓微循环灌注不足

↓组织缺血、缺氧

↓代谢性酸中毒（乳酸、丙酮酸等）

↓动脉端血管扩张静脉端血管收缩

↓毛细血管网有效循环容积扩大血量减少

↓微循环收缩期扩张期（只灌不流）回心血量减少

↓

↑

血流淤滞血浆渗出

↓血粘度↑、组织缺氧

↓红细胞、血小板凝集

↓

DIC毛细血管通透性↑

↓细胞变性器官功能障碍、坏死衰竭（心、肺、肾……）溶酶体破裂酸性水解物释放毛细血管网内压力↑衰竭期代谢变化

1.高血糖症

2.能量代谢异常缺氧导致ATP减少，细胞膜钠泵功能失常，Na+→细胞内→细胞内水肿

3.代谢性酸中毒内脏器官的继发性损害◎肺肺毛细血管内皮细胞损害血管壁通透性肺间质水肿肺泡上皮细胞损害肺泡表面活性物质肺泡表面张力肺泡萎缩肺不张

死腔通气通气/灌流(V/Q)比失调肺内分流ARDS内脏器官的继发性损害◎肾◎心◎脑◎胃肠道◎肝5.脂质介质休克时细胞膜的磷脂质被激活中性白细胞为磷脂酶A(PLA2)

血小板、肥大细胞为磷脂酶C(PLC)

它们迅速代谢生成许多血管活性物质(介质)→花生四烯酸(AA)→细胞损伤脂质介质的生物活性和血流动力学效应

血管活性肺血管血小板聚集微循环通透性PAF(血小板激活因子)±＋＋＋PGL2(前列环素)－－－－TXA2(血栓素A2)＋＋＋＋LTB4(白三烯)０００＋LTD4(白三烯)＋＋０＋LXA4(脂氧素)－＋０＋HPETE(12羟花生四烯酸)

＋＋００PGD2(前列腺素)＋＋－０PAF与TXA2均为强有力的血小板激活剂，可使血小板聚集。感染性休克时，TXA2、PGI2个，但TXA2升高在前，升高幅度大，TXA2/PGI2平衡破坏，PGI2扩张血管，致使血压下降，TXA2使肺血管痉挛→肺内微血栓形成→ARDS。大多数介质可使毛细血管渗透性增加，TXA2还可增加溶酶体膜的通透性。

休克时的体流因子儿茶酚胺、乙酰胆碱、组胺、5-羟色胺、肾素、缓激肽、前列腺素––––↑

补体、调理素、纤维连接蛋白等––––↓

心肌抑制因子(MDF)、网状内皮抑制因子(RDF)、肿瘤坏死因子(TNF)、过敏毒素等。

TNF

巨噬细胞

TNF

靶器官（肝肾肺胃肠道心血管）刺激（淋巴因子内毒素）

特异性受体

TNF是诱发内毒素性休克的关键性体液因子，其致病机理：①对血管内皮细胞的直接毒性–––––血管通透性增加；②使肌细胞膜的跨膜电位下降，Na+-K+泵失效－细胞水肿；③诱发其他炎症介质释放。

Tracey给大鼠注射TNF(0.6mg/Kg)，几分钟后即出现发热、低血压、酸中毒、高血钾等内毒素休克症状，尸检发现肺弥漫性充血、点状出血、肺间质水肿、肺动脉血栓形成、胃肠道粘膜缺血或出血、肾小球急性坏死等。若给予TNF抗体，可防止内毒素休克的低血压，降低死亡率。

TNF主要在休克的早期释放。糖皮质激素有较强的抑制TNF的合成作用，因此激素或TNF的单克隆抗体应及早应用。环氧化酶抑制剂及白细胞减少可防止TNF的毒性作用。

纤维连接蛋白(FN)

纤维连接蛋白(FN)是一种血浆糖蛋白，广泛存在于机体中，是调理素的主要成份。FN缺乏可损害机体的免疫功能，削弱微血管的完整性和增加其通透性。休克时FN明显减少，若应用FN制剂进行治疗，可改善微循环，防止MODS。山莨菪碱(654-2)在实验中可减轻犬内毒素性休克时的FN降低。

氧自由基与休克氧自由基产生过多是影响休克的重要机制之一。氧自由基包括超氧自由基()、过氧化氢(H2O2)、羟自由基(OH-)与单线态氧(1O2)等。休克时产生的过多的氧自由基可直接损伤细胞和亚细胞器。

休克↓缺氧黄嘌呤脱氢酶(组织中存在)→黄嘌呤氧化酶黄嘌呤、次黄嘌呤→↑钙依赖性蛋白酶再灌注O2

{O.2—

作用于细胞膜的饱和脂肪酸（过氧化反应）尿酸另一途径内毒素白细胞氧自由基补体氧自由基造成机体损害的机制

1.氧化生物膜结构上的脂肪酸(脂类过氧化作用)，致使细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜等破坏。

2.导致血管通透性增加，血管量进一步丢失。3.损害心肌功能。临床上当休克病人经积极治疗后，血压开始回升，尿量增加，心率减慢等好转征象，但不久情况又开始恶化，就是因缺氧再灌注后，产生大量的氧自由基，引起的细胞毒性效应。因而有人主张在休克治疗中给予自由基清除剂。超氧化物歧化酶(SOD)能清除人体正常代谢时产生的氧自由基，但休克时过多的自由基超出了SOD的清除能力。超氧化物歧化酶、丹参、辅酶Q10、半胱氨酸、还原型谷胱甘肽、VitC、VitE等均可作氧自由基清除剂。

前列腺素与休克前列腺素中主要研究多集中于前列环素(PGI2)。在休克中PGI2是防止重要脏器发生缺血损害的保护性介质。

PGI2是前列腺素中唯一能直接扩张血管，松驰平滑肌，抑制血小板凝集，改善微循环，稳定溶酶体，保护细胞的有益介质。动物实验证明能提高内毒素休克动物的生存率。

休克时PGI2减少，而TXA2增多。休克治疗中输入PGI2，PGI2能抑制环氧化酶从而抑制TXA2合成。可用山莨菪碱抑制TXA2合成。

PGI2还能防止休克时MDF的生成，因此具有改善心肌缺血和抗心肌梗死的作用。

三、休克的诊断与监测休克是综合征力争早期诊断判断其严重程度休克与晕厥、昏迷相鉴别感染性休克：低排高阻型休克(冷休克)

高排低阻型休克(暖休克)感染性休克的临床表现

临床表现低排高阻高排低阻

神志淡漠、迟钝清楚

皮温、色泽湿冷、苍白温暖、潮红

四肢静脉萎陷充盈HR>100次/min<100次/minBP<12kpa>13kpa

脉压差<4kpa>4kpa

尿量<25ml/h>30ml/h

病原菌G-G+一般监测意识、皮肤与粘膜、脉率、血压、脉压差、尿量特殊监测中心静脉压(CVP)5~10cmH2O中心静脉压与补液关系

CVPBP原因处理↓↓血容量↓↓充分补液↓正常血容量↓适当补液↑↓心功不全血容量↑强心扩张血管↑正常容量血管过度收缩扩张血管正常↓心功不全？血容量↓？补液试验肺动脉楔压(PAWP)反映肺静脉、左心房与左心室压力PAP 1.3~2.9kpaPAWP 0.8~2.0kpa增高表示肺循环阻力增加，PAWP>4kpa提示肺水肿心排出量(CO)与体循环阻力(SVR)BP=CO×SVR CO正常值 5~6L/min

SVR与MAP呈正相关(与舒张压呈正比)，正常值为12.7kpa左右血气分析

pH7.35~7.45,PaO210~13.3kpa(75~100mmHg),PaCO25.33kpa(40mmHg)HCO‑327mmol/LBE±3mmol/LDIC的监测

PLT<80×109/LDIC时93%血小板减少

PT延长3秒以上90%有延长纤维蛋白原<1.5g/L71%减少纤维蛋白降解物(FDP)>20μg/ml3P(plasmaprotamineparacoagulation)(+)

血