儿科合理用药的某些特点与进展

儿科合理用药的某些特点与进展吴季俭教授

重庆医科大学儿科学院

一、概念

药物治疗是儿科治疗学的基本方法，明确诊断以后就要运用所学知识，根据患儿情况与病情选好药，用好药。药物治疗是指：使用一切可以消除病因，维持机体内环境稳定和改善病变器官功能，减轻或消除病人痛苦的药物进行治疗。几乎所有的药物既有防治疾病的作用，亦具有一定的毒性。合理用药是药物治疗中面临的普遍问题，随着循征医学（Evidence-besedMedicin）和循征药学（Evidence-besedParmacy）概念的引入，人们对合理用药的看法也在不断提高之中。

儿科合理用药的要求：（1）获得最佳临床治疗效果，即最大限度地发挥药物的治疗作用；（2）最低的药物不良反应，即最大限度地避免或减少药物的不良反应；（3）最经济的药物利用，包括药物资源与费用。二、儿科用药的一般原则

1、必须有针对性，针对病因，对症用药，少而精；2、抗菌药物一般不用于预防；视患儿和全身情况选择给药方案，剂量视年龄甚致日龄而定；3、严密观察药物的疗效与不良反应，随时调整，不良反应大的药物力争血药浓度监测（TDM）。三、有关儿童合理用药的某些概念及注意点1、药物的选择（1）常规用药，包括适应症，常规用量与用法，在许多参考书上均可查到，但由于微生物耐药性的发展可使某些抗菌药物的适应症失去意义；（2）某些药物应用的进展，如老药新用，某些用途用法发生变化，但一般未经公认与时间考验，对其是否符合用药原则，要有能力判断；（3）药物存在多种作用；（4）相互作用，药物与药物、食物、添加剂之间。药物相互作用发生率，同服2～5种发生率约19％，6种以上可达80％以上。用药力求少而精，要了解药物相互作用的预测原则；（5）药物风险分析，对药物的有效性与安全性，特别是缺乏儿科用药资料的新药，要视病情需要作风险分析。国内调查，药源性疾病发病率约占常规病的8％，而药疗事故约占医疗事故的30％。

2、有效药物浓度，最低有效浓度（MEC），最小中毒浓度（MIC）（1）同一剂量疗效与毒性不同，不一定是个体差异（如生物利用度）；（2）药物治疗浓度范围：成人资料不一定适用于婴幼儿，新生儿，早产儿，国外儿童资料不一定适用于中国儿童。已见报道的我国儿童治疗浓度范围的药物约10种，有待进一步努力完善我国儿童的数据库；（3）有效浓度范围维持时间：疗效还与有效浓度维持时间有关，药时曲线下面积（AUC）的意义，药物的后效应（PAE）。

表2儿童有效血药浓度范围药物有效血药浓度范围氨茶碱10~20mg/L，新生儿5~10mg/L丙戊酸50~100mg/L庆大霉素2~8mg/L地高辛0.8~2.2ug/L苯巴比妥15~25mg/L(催眠)，40mg/L(抗惊厥)水杨酸25~100mg/L(解热镇痛),150~300(抗炎抗风湿）利多卡因1.5~4mg/L卡马西平4~12mg/L，4~10mg/L(合并用药)氨甲蝶呤1×10-8mol/L3、费用分析（costofanalysis）近年医疗保健费用的急剧增长，药品费用占60％，加上卫生资源有限。在保证疗效和安全性的前提下，对不同的药物治疗方案进行药物经济学比较，从中选出更加经济高效的药物和治疗方案，指导合理用药，受到人们的重视。常用分析方法有四类：最小成本分析（cost-minimizationanalysis,CMA），费用效果分析（costeffectivenessanalysis,CEA），费用效益分析（costbnenefitanalysis，CBA），费用效用分析（cost-ufilityanalysis,CUA）。

某一治疗方案可有4种结果：①疗效提高、成本降低；②疗效降低成本增加、③疗效降低成本也降低；④疗效最高成本也增加。显然①应采纳，②应放弃，③与④要权衡所得与所失决定取舍。此外还应考虑患者意愿，伦理道德等。由于目前我国治疗方案随意性大，不够规范，推行中有一定困难，但无疑这符合我国医改精神。费用（成本）效果分析举例

直接成本（直接、非直接）药物治疗成本间接成本（疾病、伤残、死亡）无形成本（疼痛、精神痛、生活等）无形成本难定量，经济学评价目前不包括。

CEA：费用-效果比值=（C1+C2+…Cn）E=C/EC=成本，E=疗效L曲克芦丁（42例）：10%GS500ml+曲克芦丁0.4g,ivd,qd×15天，治愈率59%L蝮蛇抗栓酶（50例）：0.9%NaCl1250ml+蝮蛇抗栓酶0.75u,ivd,qd×10天，治愈率80%L低分子右旋糖苷（45例）：低分子右旋糖苷500ml+复方丹参20ml，ivd,qd×15天，治愈率89%

药品价格：曲克芦丁0.30元/0.1g蝮蛇抗栓酶5.54元/0.25u低分子右旋糖苷9.00元/500ml复方丹参0.36元/2ml10%GS3.8元/500ml0.9%NaCl2.5元/250ml药品费用给药费用床位费时间费用L曲75.001.80×157×1512.5×15L蝮191.201.80×107×1012.5×10L低189.001.80×157×1512.5×15总费用=C药+C给+C床+C时L曲总=349.5元，L蝮总=404.2元，L低总=508.5元L曲、L蝮两种治疗方案成本效果分析治疗方案成本(C)治愈率(E)成本效果比(C/E)增长成本效果比(∆C/E)L曲394.559%668.64L蝮404.280%505.2546.19L低508.5经济学评价中CEA、CUA、CBA基本计算公式CEA：费用效果比值=(C1+C2+…Cn)/ECUA：费用效用比值=(C1+C2+…Cn)/UCBA：成本效益比值=C/B

或净现值=(B1+B2+…Bn)-(C1+C2+…Cn)E为疗效(临床指标)；U为效用单位(QALYs)C代表成本，B代表经济效益QALY(Quality-AdjustedLifeYears)：质量调整生命年4、药物的评价与选择（选好药）什么算好药？若A药疗效高于B药不良反应也高于B药或两药疗效相似却有完全不同的不良反应，孰好？一般从高效、低毒、经济、方便等，运用模糊数学方法，定出指标对各项指标请内行专家评分结果进行全面评价，其次对药物进行风险分析。

5、进行TDM时注意（1）注意测定方法的灵敏性，专一性，准确性，使获得的测定值准确。排除内源性物质的干扰；（2）注意采样方法的规范化、标准化，包括采样时间与采样方法；（3）要对TDM进行质量控制，保证结果准确。不准确的TDM结果没有实际意义，（4）有能力对TDM结果的临床意义进行解释，TDM结果才能发挥作用。

有关TDM

国际TDM学术组织（IATDMCT）90年成立，现有会员国50个，会员近千。首届会议1988年在东京召开，第七届2001年在华盛顿召开，代表400人。

TDM意义：血药浓度与剂量、疗效、不良反应、药物相互作用、药物依从性、个体化给药、伪劣药等，是药物动力学前提。

TDM指征：疗效与血药浓度相关、治疗安全范围窄、处理中毒、常量或大剂量不能控制症状、多药合用、危重症抢救、长期用药。如何做好TDM：正规TDM实验室、方法学、人员。6、药物过量及中毒

超常量或超疗程用药可引起小儿药物中毒。（1）中毒处理：许多药物中毒可在中毒症状出现之后予以救治，有的则应在中毒症状出现之前即予救治（如细胞毒、抗代谢药、乙酰氨基酚等）、待中毒症状出现往往为时已晚；（2）用药过量药物动力学特点：儿童药物中毒多为过量用药所致，常量药动力学参数不适用于中毒时的毒性动力学（Toxicokinefics）状态，超过了机体最大消除能力而成零级动力过程，例如阿斯匹林常量时t1/2β为3~6h，Tmax1h；用药过量时t1/2β达5~30h、Tmax为6h。

7、药物的滥用

家长用，有的医生也用，为了保险起见，将一些该用的不该用的药一起上，称为“鸟枪疗法”(Gunshottherapy)、不仅浪费还引发药源性疾病。最多见的滥用药物有抗生素、解热镇痛药、激素、补药、中药及中药滋补药，还有联合用药上的滥用，在儿科用药时要加以注意。

8、剂量选择

①根据用药目的，如阿斯匹林退热10mg/(kg·次)，抗风湿80~100mg/(kg·d)，分3~4次；②有一定范围者一般选中间值，年长儿多用下限，年幼儿多用上限，但总剂量不得超过成人；③病人情况：营养不良