专家版幻灯：IAS AHA 血脂指南的中国启示1

2013IAS&AHA/ACC血脂指南中国启示---

一切降低患者ASCVD风险为宗旨

2013年7月

《IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐》重磅推出2013年7月25日，国际动脉粥样硬化学会（IAS）更新对高水平血胆固醇和血脂异常治疗的推荐，颁布了《IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐》。2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia。2013IAS指南编委会组成概况该指南编写小组成员为来自世界各地的15位心血管领域知名专家，评估现有的基于循证的推荐并将其整理而成。ScottM.Grundy教授美国德克萨斯大学西南医学中心内科医学教授，曾是许多美国心脏协会委员会的会员或主席，包括作为ATPⅡ指南第一作者和ATPⅢ指南编写委员会主席2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia。2013IAS指南推陈出新，更贴临床实际为降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生风险，IAS对指南进行了7大更新：1)以多类型研究证据为基础的国际共识性指南。2)提出非高密度脂蛋白胆固醇(非HDL-C)为致动脉粥样硬化性胆固醇的主要形式。3)提出致动脉粥样硬化性胆固醇为低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)或非HDL-C。4)提出一级和二级预防中致动脉粥样硬化性胆固醇(包括LDL-C和非HDL-C)的优化水平。5)指出长期风险分级优于短期风险分级。6)根据不同国家或地区人群的基线风险调整风险评估。7)生活方式干预为首要措施，其次为药物治疗。2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia。以大量流行病学研究、遗传学研究和临床试验数据为支撑，证据全面可靠坚持胆固醇学说不动摇重视长期风险个体化治疗IAS指南仍设置了LDL-C的优化水平“optimallevel”一级预防：LDL-C<100mg/dL（2.6mmol/L）或非HDL-C<130mg/dL，低危患者可放宽至LDL-C<100-129mg/dL或非HDL-C<130-159mg/dL二级预防：LDL-C<70mg/dL(1.8mmol/L)或非HDL-C<100mg/dL（2.6mmol/L）2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia。十年----从ATPIII到2013ACC/AHA指南

ATPIV“变脸”2003年2013年Circulation.publishedonlineNovember12,2013AHA/ACC指南更新要点1.强调在4类他汀治疗获益人群的ASCVD(动脉粥样硬化性心血管疾病）长期风险减低基于全面的对RCT的分析确定4类他汀获益人群的二级预防和一级预防可减少ASCVD风险确定高强度和中等强度的他汀治疗用于二级预防和一级预防

2.关于LDL-C和非HDL-C治疗目标的全新观点专家组表示未能找到支持继续使用特定的LDL-C和非LDL-C的数值作为衡量降脂治疗的目标适当强度的他汀治疗应广泛应用于那些最可能获益的人群去减少ASCVD风险•非他汀治疗与它们潜在不良反应相比未能提供可接受的ASCVD风险减低的获益3.一级预防的全球风险评价•这个指南推荐使用新的汇总队列方程评价白人和黑人男性、女性10年ASCVD风险4.安全性推荐5.生物标记物和非创伤性检测的角色

6.未来血脂指南的更新

Circulation.publishedonlineNovember12,2013指南特点之一

全篇围绕三个CQ:CriticalQuestionCQ1:

在二级预防中是否有证据支持明确的LDL-C和non-HDL-C的目标值？CQ2:在二级预防中是否有证据支持明确的LDL-C和non-HDL-C的目标值？CQ3:在一级和二级预防中，降脂药物的有效性和安全性问题Circulation.publishedonlineNovember12,2013指南特点之二

定义4类他汀获益人群，扩大了他汀的使用1.临床确诊ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中和动脉粥样硬化性外周血管疾病2.原发性LDL-C≧190mg/dl(4.92mmol/l)3.40-75岁糖尿病患者且LDL-C为70-189mg/dl4.无冠心病和糖尿病，但10年心血管事件风险≧7.5%且LDL-C为70-189mg/dl的40-75岁患者Circulation.publishedonlineNovember12,2013BreakingNews:NewguidelinesissuedbytheAHAandtheACCspecifynewriskfactorsforusingcholesterol-loweringstatinmedicines.Specifically,theguidelinesrecommendtomorebroadlyassessapatient’sriskforcardiovasculardiseasesandprescribestatintherapytopatientsfallingwithinoneoffourriskcategories.Expertsestimatethattherecommendationscouldincreasethenumberofpatientsonstatintherapybymorethantwo-fold.指南发布当日，美国各大媒体发布的breakingnews，提出指南纳入了新的风险因素评估从而扩大了他汀的使用人群。专家估计，他汀的使用人群至少会增加两成！NewU.S.guidelinesrecommendstatinsformoregroupsPrevious2004statinguidelinesrecommendedthedrugsforpeoplewitha10-yearriskofcoronaryheartdiseasethatwas20%orhigher.Thenewguidelines--whichalsoprovideupdatedrisk-assessmentformulastobettercalculateapatient'sriskofheartattackorstroke,includingformulasthatarerace-andsex-specific--alsocoverlifestylemanagementtoreducecardiovascularriskandthemanagementofobesityinadults.

“他汀的使用人群至少会增加两成”

BioCentury

ExtraESSENTIALNEWSFORBIOTECH&PHARMA糖尿病服用他汀人群进一步扩大

—40岁以上，LDL-C1.8以上

呼应了2013ADA指南推荐，并进一步扩大

2013ADA糖尿病指南推荐：有以下任一种情况的糖尿病患者，不论基线血脂水平如何，均应进行他汀类治疗：已伴有心血管疾病，或者40岁以上，且合并一项或者多项心血管危险因素(CVD家族史，高血压，吸烟，血脂异常或白蛋白尿)2013AHA血脂指南推荐：40岁以上LDL-C≧70mg/dl(１.８mmol/l)指南特点之三：取消治疗目标值为什么摒弃目标值的概念？三条原因：1.目前的临床数据不能说明目标值是多少。2.我们不知道更低的目标值是否能带来ASCVD风险的降低以及降低的程度。3.为了达到一个指定的目标可能带来潜在的不良事件。Circulation.publishedonlineNovember12,2013IAS和AHA/ACC两项指南的异同IAS（国际）AHA/ACC（美国）调脂治疗目的降低ASCVD降低ASCVD胆固醇目标LDL-C/非HDL-C优化值不推荐LDL-C目标他汀使用根据LDL-C基线调整指定他汀治疗强度2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia.Circulation.publishedonlineNovember12,2013取消治疗目标值，

意味着治疗需要更激进吗？在欧美人群，即便是使用80mg阿托伐他汀，大部分患者仍不能达到70mg/dl的目标值TNT研究参与国家IDEAL研究参与国家>70mg/dlAnInternationalAtherosclerosisSocietyPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia国家研究中心国家研究中心澳大利亚14意大利7奥地利4荷兰14比利时8南非6加拿大22西班牙14法国13瑞士5德国7英国17爱尔兰2美国181国家研究中心丹麦28芬兰17冰岛2荷兰23挪威58瑞典66为了能更清楚的阐述，AHA/ACC指南给具体例子：一个已经用了80mg阿托伐他汀进行治疗的患者，如果LDL-C是78mg/dl,就无需继续加其他类别的药物以达到70mg/dl的目标值。Circulation.publishedonlineNovember12,2013指南明确否定“lowestisbest”指南提出，“最低是最好？这种方法没有考虑多种药物类别治疗带来的潜在的不良反应以及不确定的降低ASCVD事件风险的程度。”Circulation.publishedonlineNovember12,2013“既往指南设定的胆固醇治疗目标目前存在一些临床应用问题，并且在已接近但尚未达到目标的患者中尤为显著。此外，LDL-C目标的应用可能导致非他汀类药物过度治疗的情况出现，而这些药物尚未被证明能降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险，同时增加不良反应的风险和治疗费用的增加。”

NeilJ.Stone,MD,MACP,FAHA,FACC,ChairAHA指南制定专家组主席

他汀+CETP抑制剂ILLUMINATE：Torcetrapib在心血管疾病高危患者中的应用治疗12个月时血脂水平变化25%*P＜0.001*BarterPJ,etal.NEnglJMed.2007;357:2109-2122较基线变化值（%）总胆固醇Torcetrapib显著降低LDL-C26%

主要终点事件风险未降反增1009896949290090180270360450540630720810未发生事件的患者比例(%)HazardRatio1.25P=0.001阿托伐他汀

事件数:373Torcetrapib/阿托伐他汀事件数：464随机分组后时间（天）↑25%Barter,PJ,etal.NEnglJMed2007;357:2109-22*主要心血管事件：冠心病死亡、非致死性心梗、卒中、需住院治疗的不稳定心绞痛HPS2-THRIVE研究HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.烟酸+拉罗皮兰对血脂的作用“Basedonpreviousobservationalstudiesandrandomizedtrials,itwasanticipatedsuchlipiddifferencesmighttranslateintoa10-15%reductioninvascularevents”EURHeartJournal2013随访时间LDL-C(mg/dL)HDL-C(mg/dL)TG(mg/dL)1-126-354-76-31

平均水平-106-33(mmol/L)(-0.25)(0.16)-0.37在25,673例试验者中，他汀+烟酸组LDL-C降低了10

mg/dL，基于以前的研究，预计这种脂质的差异可能会转化为减少10-15%的血管事件，但是未能更多降低事件HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.烟酸+拉罗皮兰对主要血管事件的作用01234随访时间（年）5101520发生事件患者比例(%)15.0%14.5%安慰剂烟酸+拉罗皮兰LogrankP=0.29

风险比：0.96(95%CI0.90–1.03)HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.AHA就取消目标值后的临床策略？强调中等强度和高强度的降脂治疗在一级预防和二级预防中的地位，以及选择合适强度的他汀在最有可能获益的人群，降低ASCVD风险，同时指出非他汀类药物未能提供确切的降低ASCVD风险的获益优于其潜在不良反应Circulation.publishedonlineNovember12,2013指南定义了不同强度的治疗Circulation.publishedonlineNovember12,2013作为A类推荐，指南强调对亚裔人群，

需要调整剂量的决策有过出血性卒中史的人群和亚裔人群需要调整剂量！Circulation.publishedonlineNovember12,2013为什么亚裔人群需要调整剂量？HPS-2THRIVE研究-2013

ACC发布

其中有一万中国和一万欧洲ASCVD患者的数据纳入25673例阻塞性动脉疾病患者（存在心梗、脑血管病、外周动脉疾病或糖尿病合并以上疾病或其他症状性冠心病病史），其中78.4%有冠心病病史，32.3%有糖尿病史，31.5%有脑血管病史，12.5%有周围血管病史HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.HPS-2THRIVE研究中国患者74%应用辛伐他汀40mg（按照AHA定义的中等强度他汀），即可使LDL-C降低到1.51mmol/L(58mg/dl)的水平而欧洲正好相反，仅有1/3的患者服用辛伐他汀40mg可以达到1.74mmol/L的水平，基因多态性带来不同基线水平HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.HPS-2THRIVE研究：中国患者肝酶升高以及肌病的发生率十倍于欧洲HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.2013AHA/ACC：他汀疗效及安全性的种族差异他汀在亚洲人中降低LDL-C较白人更多，药代动力学也提示同样剂量他汀在亚洲人中的血浆浓度高于白人，可能是因为他汀代谢基因差异所致，因此，有厂家针对亚洲人提出了特别的剂量限制2013ACC-AHAFullPanelReportSupplementofcholesterolguideline同时，AHA指南中新的全面风险评估公式也明确限定应用在白人和黑人的范围针对非西班牙裔白人和针对黑人的风险方程式以NHLBI资助的人群研究的数据为基础，包括年轻成人冠状动脉风险发展研究(CARDIA)、社区动脉粥样硬化风险研究(ARIC)、心血管健康研究(CHS)，以及Framingham心脏研究Circulati