急 诊 培 训 系 列 心肺脑复苏

急诊培训系列

——心肺脑复苏（CRCP）扬州洪泉医院急诊科陈国清心肺脑复苏定义定义：针对心跳、呼吸骤停所采取的一系列的抢救措施。以达到保护心、肺、脑等重要器官功能，创造复苏条件，逆转临床死亡的可能。2010心肺复苏生命链由2005年的四环增加为五环骤停并启动急救反应系统强调胸外按压的早期CRP快速除颤有效高级生命支持综合的心脏骤停后治疗CumminsRO(1998)AnnalsofEM.5分秒必争脑细胞缺氧3-5分钟便开始死亡若没有进行基本生命支持术,每分钟生存机会下降7-10%心肺脑复苏的历史1936年前苏联神经外科医生Negovsky提出了复苏的概念，并建立了动物模型，但未得到推广1956年Zoll研究了电除颤技术用于临床抢救并成功救活了室颤患者1960年Kouwenhoven心脏按压成功救治患者口对口人工呼吸、心脏按压称为“心肺复苏”1985年全美复苏会议提出了“脑复苏”2000-2005全美心肺复苏指南2010全美心肺复苏指南（2010.10）国内已开展培训心跳、呼吸骤停的原因一般疾病均表现为心跳骤停，再呼吸停止中枢性疾病及窒息除外（脑干损伤、呼吸衰竭、气道梗阻、严重哮喘发作、气胸等）引起心跳、呼吸骤停的疾病（凡能引起死亡的疾病都可能导致心跳、呼吸骤停）值得重视的几种常见病：心源性疾病、中枢性疾病、电解质失调、重大创伤等等心跳、呼吸骤停的判断判断心跳停止：1.颈动脉搏动消失、血压测不到、心音消失、心电监测无波形（电-机分离）2.判断呼吸停止：看（无胸廓起伏、无鼻煽动、全身发绀）听（双肺无呼吸音、无气流声）感觉（无气流）2010版本非专业人员不主张使用，专业人员在发现的同时迅速完成3.中枢神经功能改变：意识丧失、瞳孔散大、抽搐（大小便失禁）缺血、缺氧的细胞耐受情况心跳、呼吸骤停→重要器官缺血、缺氧脑：大脑（4～6分钟）、小脑（10～15分钟、延髓（20～25分钟）心脏：心肌（30分钟）肾：肾小管细胞（30分钟）肝：肝细胞（1～2小时）肺：时间相对长一些（＞2小时）无氧缺血时脑细胞损伤进程10秒：脑氧储备耗尽20～30秒：脑电活动消失4分钟：脑内葡萄糖耗尽、糖无氧代谢停止5分钟：脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止完全缺氧4～6分钟：神经元不可逆损伤救治措施：标准的心肺复苏技术的应用，以达到正常血供的25～30%，才能满足重要器官（脑）的能量供应。缺血、缺氧时脑细胞损伤机制能量代谢中止（ATP耗尽）→细胞膜表面的钠泵功能障碍→无法维持膜电位→没有神经冲动产生与传导（丧失神经功能）无氧代谢产物堆积→酸中毒→内环境破坏→细胞水肿→自溶→蛋白变性→细胞坏死钙泵功能障碍、氧游离基对组织损伤、再灌注损伤体内激素水平与活性物质改变（儿茶酚胺、肾上腺素、血管活性肽、腺苷水平的升高）体外心脏按压ExternalCardiacCompression人工呼吸ExpiredAirResuscitation+心肺复苏法(CPR)基础生命支持—呼吸畅通呼吸道气道阻塞的原因：舌后坠（成人）、异物（儿童）开放气道的方式：仰头举颏法、仰头抬颈法、仰头拉颌法气道异物的清除：徒手、吸引器、器械人工呼吸（口对口、口对鼻、面罩等）呼吸气道模型仰头举颏法正确手法15EChand16基础生命支持—循环体外心脏按压、开胸心脏按压理论基础：“心泵”学说、“胸泵”学说按压要领：体位（仰卧硬板床或地）；操作者位于一侧（右侧）；按压部位（胸骨中下1/3）；按压深度（不小于5cm）；按压频率（不小于100次/分）；连续不中断；均速；垂直；放松按压有效判断：可有颈动脉搏动心前区拳击复律（目击室颤或高度考虑心律失常）“心泵”学说示意图“胸泵”学说示意图将一掌跟置于胸部中央另一手置于其上手指互相紧扣接压胸部比率为1分钟不小于100次深度为不小于5cm平均按压及放松可能的话每两分钟转换一次复苏法施救员按压胸部Circulation循环按压胸部垂直压下双臂伸直以髋关节

作支点Circulation循环22完全回弹!!!高级生命支持—高级气道建立与辅助呼吸高级气道：气管插管、鼻咽通气、喉罩人工气道的建立：气管插管、气管切开（环甲膜穿刺、气管切开）呼吸支持治疗（气囊辅助呼吸、呼吸机）单人：按压呼吸比例30：2双人：呼吸频率8~10次/分、潮气量500～600ml（正常气囊1/3）、通气时间不少于1秒、避免过度通气、保证CO2的排出高级生命支持—复苏药物1.肾上腺素（1mg静推，无效可2分钟后重复）2.血管加压素（40单位稀释后静推）3.胺碘酮（300mg静推）、利多卡因给药途径：静脉（外周、中心）、骨内、气道内与2005比较不主张给阿托品高级生命支持—静脉通道静脉通道的建立（按压情况下选择上腔静脉系统血管，有自主循环可选择下腔静脉系统血管）外周首选：肘静脉深静脉首选：颈内静脉（锁骨下静脉）液体（晶体、胶体、代血浆、血液等）药物（多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等）高级生命支持—电除颤、心外起搏非同步直流电除颤部位（一位于右锁骨下胸骨右侧、另一位于心尖下方（左乳头外下方））能量（双相波200j一次（2005年））（单相波360j一次，CPR2分钟后检查是否重复）配合除颤药物（利多卡因、胺碘酮）条件允许可行体外心脏起搏起搏器起搏27AEDmodeofZollMSeries28除颤电击片位置心脏起搏器大部份位于左锁骨下建议贴片距离起膊器13cm如起膊器位于右边,最少必需距离3cm29长期生命支持心血管、肺支持脑支持肾支持肝、胃肠支持防止DIC控制感染营养支持心跳骤停原因与病因学治疗复苏效果的观察自主心跳→自主呼吸→生命体征平稳（血压、心率、呼吸、体温）脑功能复苏：对光反射→角膜反射→吞咽、咳嗽反射→痛觉反射→头动→肢体运动→听觉反应→意识恢复终止复苏指征1.呼吸、循环有效恢复2.复苏30分钟以上无心跳恢复（心肌死亡）3.复苏后发现患者有不治之症（恶性肿瘤、重要脏器（心、肺、脑、肝、肾等）疾病的终未期、恶液质）4.脑死亡34心肺复苏的并发症肺部穿破（气胸、肺挫伤）心脏（心包）穿破伤及肝部(0.6%inpast20years)肋骨胸骨折断(8-89%inpast15years)胃肠穿破(9-12%,Butitneed150mmHg!)具体操作与考核标准《2005国际心肺复苏指南》推荐基础生命支持按A→B→C→D的次序进行2010版本推荐按C→A→B→D的次序进行在心源性猝死按D→C→B→A的次序进行A：判断意识与畅通呼吸道B：呼吸支持C：循环支持D：除颤D：室外抢救患者首先判断的有无危险2010修订后的心肺复苏流程图无反应→胸外心脏按压（一个周期性30