诊断学 水肿、咳嗽与咳痰

病例患者，男，73岁患者于12年前反复出现双下肢凹陷性浮肿，夜间加重，第二天清晨时减轻，休息或抬高下肢可减轻，伴有心悸、气促，时有夜间胸闷，坐起后症状可缓解，曾多次前往本单位就诊，此次患者劳累后再次出现上述症状前来就诊。主诉反复双下肢浮肿12年。1问题该患者突出的症状是什么？能够引起上述主要症状的常见病因有哪些？该病例的主要病因是什么？为明确诊断还需询问的伴随症状有哪些？2答案双下肢浮肿右心衰、各型肾炎和肾病、失代偿期肝硬化、营养不良等。右心衰有无肝肿大、颈静脉怒张、呼吸困难与发绀等。

3水肿（edema)问题什么叫水肿？水肿的发生机制是什么？心源性水肿与肾源性水肿的鉴别要点？5概述定义：在人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀分类1：

全身性水肿：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿

局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎积水：液体积聚在体腔内,如胸水、腹水注：不涵盖内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿。6凹陷性水肿非凹陷性水肿分类2凹陷性水肿分度(P96)轻度：仅见于皮下组织疏松处与下垂部位，如：眼睑、踝部、胫前及卧位时的腰骶部等，指压后凹痕较浅，平复较快。中度：全身组织水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，低垂部位皮肤崩紧发亮，甚至有液体渗出，同时伴有胸腔、腹腔积液。7病理生理机制有效滤过压＝—（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）（血浆胶体渗透压+组织液静水压）动脉端静脉端毛细血管血压血浆胶体渗透压组织液胶体渗透压组织液静水压有效滤过压毛细血管+4.00-3.33+2.00-1.33+1.34+1.60-3.33+2.00-1.06-1.06组织细胞组织液毛细淋巴管90%10%8产生水肿的主要因素：毛细血管滤过压↑组织液胶体渗透压↑毛细血管通透性增高血浆胶体渗透压↓钠、水潴留淋巴液或静脉回流受阻9病因与临床表现全身性水肿局部性水肿心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿其他局部静脉回流受阻淋巴回流受阻血管神经性水肿10心源性水肿病因：主要是右心衰机制：有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留静脉淤血，组织液回吸收减少水肿特点：首先出现于身体下垂部位，随体位变化而改变；活动后明显，休息后减轻或消失；对称性、凹陷性水肿11肾源性水肿病因：见于各型肾炎和肾病机制：肾排泄钠水减少，导致钠、水潴留水肿特点：疾病早期晨起时有眼睑和颜面水肿，即：水肿起源于结缔组织疏松的部位，以后可发展为全身水肿12心源性水肿与肾源性水肿的鉴别心源性水肿肾源性水肿开始部位发展速度水肿性质伴随病症足部开始，上延全身较缓慢较坚实而移动性小伴心衰病征：心脏增大、心脏杂音、肝大、肝颈回流征阳性、静脉压升高等眼睑、颜面开始，下延全身迅速软而移动性大伴肾脏病其他病征：如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿和眼底改变等13肝源性水肿病因：肝硬化失代偿期机制：肝静脉回流受阻肠淋巴液生成增加钠、水潴留有效胶体渗透压降低特点：主要表现为腹水也可首先出现踝部水肿逐渐向上发展14营养不良性水肿病因：慢性消耗性疾病胃肠吸收功能障碍重度烧伤等机制：低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低特点：水肿常从足部开始逐渐蔓延全身，水肿发生前常有消瘦、体重减轻等

15其他原因的全身性水肿粘液性水肿：常在眼睑、颜面及下肢出现，为非凹陷性水肿，见于甲状腺功能低下。经前期紧张综合征：月经前7—14天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退药物性水肿：见于糖皮质激素、性激素、甘草等制剂应用中。以双下肢水肿多见，停药可消失。特发性水肿：常出现在身体下垂部位，站立过久或行走过后出现，多见于女性。16非凹陷性水肿淋巴回流受阻:如丝虫病表现：下肢患部皮肤粗糙、增厚，皮下组织亦增厚。17

血管神经性水肿：为变态反应性疾病特点：突然发生、肿而不痛、硬而有弹性水肿部位皮肤呈苍白色或蜡样光泽多发生于面、口唇或舌部18伴随症状伴黄疸、腹腔积液、肝大伴蛋白尿伴呼吸困难伴消瘦或体重减轻伴手足麻木、四肢运动障碍与月经、妊娠有关19问诊要点水肿的诱因，是否凹陷，与体位变化及活动的关系起病情况，范围，起始部位，加重与缓解的方式与药物、饮食、月经及妊娠的关系相关疾病病史及症状201.心源性水肿最常见的病因是：A.左心衰竭 B.右心衰竭C.渗出性心包炎D.缩窄性心包炎E.心绞痛2.营养不良性水肿主要的发病机理是：A.淋巴回流受阻B.血浆胶体渗透压降低C.毛细血管壁通透性增加D.毛细血管内滤过压升高E.钠和水潴留练习题213.肾源性水肿者，其水肿常先出现于：A.下肢B.全身C.眼睑D.胸腔E.腹腔4.心源性水肿者，其水肿常先出现于:A.腹腔B.眼睑C.全身D.胸腔E.人体的最低部位5.水肿的产生机理包括：A.钠、水潴留B.毛细血管滤过压升高 C.毛细血管通透性增高D.血浆胶体渗透压增高 E.淋巴液或静脉回流受阻6.表现为非凹陷性水肿的疾病是：

A.急性肾炎 B.肾病综合征C.右心衰竭D.经前期紧张综合征E.甲状腺功能减退症227.下列哪些属于全身性水肿：A.心源性水肿B.肝源性水肿C.营养不良性水肿D.肾源性水肿E.过敏性水肿8.下列哪项可引起局部水肿：A.右心衰竭B.丝虫病C.营养不良D.肾病综合征E.肝硬化9.水肿伴大量蛋白尿常见于：A.肾源性水肿B.营养不良性水肿C.局部静脉血栓形成D.甲状腺功能减退E.局部淋巴回流受阻2310.某女，应用青霉素后突然出现面部局限性水肿伴呼吸困难，最可能的诊断是：A.炎症性水肿 B.药物性水肿C.血管神经性水肿D.特发性水肿E.经前期紧张综合征24

咳嗽与咳痰

（coughandexpectoration)

问题引起咳嗽的病因有哪些？咳嗽按性质分哪两类？各有何临床意义？痰液性状的意义？26病因呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病中枢神经因素其他因素所致慢性咳嗽

27发生机制喉气管支气管粘膜感受器刺激迷走神经舌咽神经三叉神经延髓咳嗽中枢喉下神经膈神经脊神经咽肌声门膈与其他呼吸肌咳嗽动作28临床表现咳嗽的性质咳嗽发作与时间规律咳嗽的音色痰的性质和量29

上呼吸道病变下呼吸道感染的早期 胸膜疾病下呼吸道感染中晚期 （气管、支气管、肺）干性咳嗽湿性咳嗽1.咳嗽的性质302.痰的性状和量痰的性质：粘液性浆液性脓性血性分层现象：感染且痰量多 上层——泡沫中层——浆液或浆液脓性下层——坏死组织颜色：

黄脓痰草绿色粉红色泡沫痰铁锈色砖红色胶冻样痰31伴随症状①呼吸困难②发热③胸痛④咯血⑤大量脓痰⑥哮鸣音⑦杵状指(趾)⑧呕吐32问诊要点

①发病年龄，咳嗽时间长短和节律等②咳嗽程度、音色与影响因素等③咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血等331.咳大量脓臭痰最常见的疾病是:A.肺脓肿B.慢性支气管炎C.大叶性肺炎D.支气管哮喘E.肺结核2.咳铁锈色痰最常见的疾病是:A.肺脓肿B.支气管哮喘C.大叶性肺炎D.慢性支气管炎E.慢性咽炎3.咳嗽与咳痰疾病中，下列哪些疾病最常见:A.中枢神经系统疾病B.呼吸道疾病C.胸膜疾病D.心血管疾病E.消化系统疾病练习题344.长期慢性咳嗽、咯血、咳大量脓痰见于:

A.肺结核B.肺癌C.肺脓肿D.急性支气管炎E.慢性咽炎5.干性咳嗽常见于下列哪些疾病？A.胸膜炎 B.肺炎C.肺结核D.支气管扩张 E.二尖瓣狭窄6.下列哪项可引起金属音调咳嗽:A.纵隔肿瘤B.声带炎C.喉炎D.喉癌E.肺炎357.循环系统疾病引起咯血的常见原因是:A.心包炎B.肺梗塞C.风湿性心脏病二尖瓣狭窄D.房间隔缺损