抗菌药物合理使用培训

信阳市第三人民医院临床科室抗菌药物合理使用培训

药剂科吴敏

2017.11.17

抗菌药物合理使用相关政策

《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发〔2011〕56号《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发〔2012〕32号《抗菌药物临床应用管理办法》卫生部令第84号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知（国卫办医发〔2015〕42号）2015年《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号附件）抗菌药物临床应用指导原则（2015版）第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用管理第三部分各类主要感染性疾病的经验性抗菌治疗原则第四部分抗菌药物临床应用的分级管理制度抗菌药物治疗性应用的基本原则

抗菌药物的经验治疗细菌性感染取标本培养无法取标本经验治疗阳性结果治疗反应阴性结果+调整方案感染部位基础疾病发病情况发病场所既往抗菌药用药史及其治疗反应当地细菌耐药性监测数据抗菌药物治疗性应用的基本原则给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗患者对治疗的依从性差抗菌药物预防性应用的基本原则㈠非手术患者抗菌药物的预防性应用原则用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；适应证和药物选择应基于循证医学证据；预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染；限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；抗菌药物预防性应用的基本原则㈠非手术患者抗菌药物的预防性应用原则以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。㈡围手术期抗菌药物的预防性应用预防用药目的-----预防手术部位感染,降低术后感染并发症,减少发病率、住院时间、抗菌药物的使用，并可减少脓毒血症的死亡率。包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染㈡围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期预防用药原则感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估手术切口类别手术创伤程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间不用用

抗菌药物预防不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作！

抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！围手术期手术切口类别中华医学会外科学分会手术切口分类规定切口级别污染程度切口分类标准切口等级描述Ⅰ类清洁切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道消化道及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍Ⅱ类清洁-污染切口手术进入呼吸道、消化道或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者Ⅲ类污染切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口Ⅳ类严重污染-感染有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的切口严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管甲状腺手术甲状腺切除术、甲状腺部分切除术、甲状腺大部切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺病损切除术、甲状腺改良根治术乳腺手术乳房切除术、乳房部分切除术、乳房次全切除术、乳房改良根治术、乳房根治性切除术、乳房扩大根治性切除术、乳房病损切除术、乳头切除术、乳腺腺叶切除术、乳房象限切除术、乳房缩小成形术、皮下乳房切除术、乳房重建术腹股沟疝手术腹股沟疝修补术、腹股沟直疝修补术、腹股沟斜疝修补术、腹股沟直疝无张力修补术、股沟斜疝无张力修补术、腹股沟斜疝疝囊高位结扎术、腹股沟直疝-斜疝修补术关节镜检查手术膝、髋、肩关节镜检查手术颅骨肿物切除手术颅骨切除减压术、线形颅骨切除术、条带状颅骨切除术白内障手术白内障囊内摘除术、白内障针吸术、晶状体囊内摘除术、膜性白内障剪除术、晶状体单纯抽吸囊外摘除术、白内障超声乳化抽吸术、经后路白内障切割吸出术、白内障切割吸出术、经颞侧晶状体囊外摘除术、白内障囊外摘除术心脏手术瓣膜置换术、瓣修补术、瓣成形术、瓣切开扩张术、心脏乳头肌修补术、主动脉瓣膜下环切除术、房间隔缺损修补术、冠状动脉肌桥切断术、心脏动脉瘤切除术、心脏动脉瘤修补术、心肌部分切除术、心脏病损切除术一类切口具体手术名称摘自《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册》开颅手术颅内肿瘤切除术、脑膜瘤切除术、颅内血肿清除术、颅内血肿引流术、颅内血管成形术、开颅探查术、脑切开术、脑叶切开术、脑神经束切断术、脑胼胝体切开术、脑白质切开术、杏仁核海马切开术、丘脑切开术、苍白球切开术、大脑半球切除术、额叶切除术、颞叶切除术、脑室切开引流术、脑室分流术、椎管成形术、椎管减压术膝髋关节置换手术膝关节置换术、膝关节部分置换术、髋关节置换术、全髋关节置换术、髋臼置换术、人工股骨头置换术肾脏手术肾切除术、肾部分切除术、肾根治性切除术、肾囊肿切除术、肾固定术、肾修补术、肾上腺切除术、肾上腺部分切除术妇科手术输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术和经阴道手术）其它手术包括骨肿瘤、关节肿瘤、神经源性肿瘤及其它体表肿瘤手术，鞘膜积液手术，额面部体表肿块手术，腮腺肿瘤手术，头颈部肿瘤切除术

一类切口具体手术名称摘自《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册》Ⅰ类切口（清洁手术）腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药:(一)手术范围大，手术时间超过2小时，污染机会增多者;(二)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅内手术、心脏手术等;(三)异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等，腹股沟疝补片修补术不包括在内;(四)存在感染相关高危因素者，高危因素包括:年龄超过70岁、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、恶性肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)营养不良等。Ⅱ类（清洁－污染）切口及部分污染较轻的Ⅲ类（污染）切口手术是预防性应用抗菌药物的主要适应证。已有严重污染的多数III类（污染）切口及IV类（严重污染-感染）切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，属于抗菌药物治疗的范畴，不属于预防用药范畴。

预防用药的方法

预防用药时机:一般应于切开皮肤(或粘膜)前0.5-2小时或麻醉诱导主手术部开始给第1剂抗菌药物，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(＞MIC90)。万古霉素或去甲万古霉素应在术前1-2小时给药，在麻醉诱导开始前滴完。剖宫产应在钳夹脐带后立即给药。给药途径：预防用药宜静脉滴注，溶媒体积≤100ml，对没有禁忌症的患者，一般30分钟滴完以达到有效浓度。克林霉素、万古霉素、去甲万古霉素等用法按药品说明书有关规定执行。预防用药的方法血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间≥3小时，或失血量≥1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次;选择半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。疗程：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术（食、肺）第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊融合术、关节置换术）第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐后给药）手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛

头孢唑啉1-2g头孢拉定1-2g头孢呋辛1.5g头孢曲松1-2g头孢西丁1-2g头孢美唑1-2g头孢替坦1-2g

Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量头孢噻肟1-2g头孢他啶2g氨曲南1g克林霉素600-900mg万古霉素1g去甲万古霉素0.8g甲硝唑0.5-1g每日给药频次

参照说明书药物PK/PD特征以保证药物在体内能最大地发挥作用时间依赖型---β-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类及其它β-内酰胺类)、红霉素、克林霉素等消除半衰期短，应一日多次给药。浓度依赖型---氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药(重症感染例外)

预防用抗菌药物的选择

原则上应选择相对广谱、效果肯定（杀菌剂而非抑菌剂）、安全、价格相对低廉的抗菌药物，如：头孢菌素等。头孢类抗菌药物为首选，青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南。头孢二代对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防。氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药。一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术。大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药。糖肽类一般不作为手术预防用药，耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。碳青酶烯类不适用于手术预防用药。

抗菌药物临床应用管理评价指标及要求1抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物使用率≤20%急诊患者抗菌药物使用率≤40%住院患者抗菌药物使用率≤60%2住院患者抗菌药物使用强度≤40DDDs3I类切口手术预防用抗菌药物比例