压疮护理大课

压疮护理新理念何征主要内容1234德国康复护理教育5压疮的评估与测量

伤口的愈合过程

压疮的局部治疗方法压疮处理方案

43压疮的定义及分类

压力性溃疡—压疮的定义身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，引起组织破坏和坏死。美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义压疮：压疮是局部皮肤及或皮下组织的损伤，通常在骨隆突处，由于受压力/压力+剪力/摩擦力的组合而引起。压疮分期美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期：1、怀疑深层组织损伤2、Ⅰ期3、Ⅱ期4、Ⅲ期5、Ⅳ期6、无法界定阶段

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伤口的愈合过程

压疮的局部治疗方法压疮处理方案

43压疮的定义及分类压疮的评估与测量压疮的大小及深度测量表面最宽、最长处身体纵向为长，横向为宽。测量伤口：

记录

长×宽×深cm压疮的评估与测量伤口潜行的测量：潜行----指伤口皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的袋状空穴。（1）测量方法：同深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如3～6点间2cm潜行。压疮的渗出液评估（一）量的评估无渗出：24小时更换的纱布是干燥的。少量渗出：24小时渗出量＜5ml,每日更换纱布＜1块。中等量渗出：

24小时渗出量5～10ml,每日更换纱布1～3块。大量渗出：

24小时渗出量＞10ml，每日更换纱布＞

3块。压疮的渗出液评估（二）渗液颜色

澄清：通常被认为是正常

浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染

粉红色或红色：提示毛细血管损伤

绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外

黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的流出物

灰色或蓝色：应用银离子敷料有关压疮基底组织的评估1、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。健康：牛肉样鲜红柔软发亮；血流不足：淡红色、淡白或白灰色。过长：高出皮肤平面压疮基底组织的评估2腐肉：松散，呈黄色，失去活力3坏死：棕色或黑色，失去活力4上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色记录：百分比25%、50%、75%、

100%伤口周围皮肤情况1.水肿2.伤口表皮增生指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。3.伤口周围的组织硬度4.周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着疼痛疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当的止痛。长期，偶尔，换药时，从不。伤口感染局部症状：红、肿、热、痛•肉芽易破碎、流血•肉芽组织停止生长•渗液增加•气味恶臭•皮肤周围可有湿疹•伤口细菌培养阳性全身症状：发热、血白细胞数升高伤口记录伤口护理记录单相机测量尺建立伤口专家小组

照片库

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伤口的愈合过程

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43压疮的定义及分类伤口愈合的过程伤口愈合主要由新生的毛细血管和纤维母细胞所组成的肉芽组织及上皮组织再生来完成。坏死期清创期肉芽期表皮形成期

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伤口的愈合过程

压疮的局部治疗方法压疮处理方案

43压疮的定义及分类伤口治疗伤口敷料伤口敷料/局部治疗压疮治疗减压和去除压力营养缺乏糖尿病血液循环压疮局部治疗方法

伤口湿性愈合理论1962年创面在湿性环境下愈合速度比干性环境快一倍（湿性愈合理论和闭合性敷料）Lock(1979)证实保持创面局部温度接近或者恒定在正常的37℃时，细胞的有丝分裂速度增加108%。

伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭环境优点：有利于坏死组织的溶解，纤维蛋白溶酶、免疫细胞趋化因子。有利于细胞的增殖分化和移行保留渗出液内的生长因子并促进其释放保持创面温度接近或恒定在人体常温:37度保持伤口局部湿润降低感染率最重要的伤口敷料藻酸盐敷料含银离子敷料

水胶体敷料

泡沫敷料

水凝胶薄膜敷料选择敷料的标准标准其他：过敏、经济压疮分度渗液量感染指针伤口阶段周围皮肤状况根据伤口不同愈合阶段选用敷料高风险期（红斑期压疮及脆弱皮肤）皮肤营养保护剂，超薄水胶体敷料泡沫敷料改善皮肤微循环和营养，增强皮肤屏障和抵抗力，减轻压力黑期（干性坏死期）机械清创水凝胶加速坏死组织的分解与吸收黄期（炎症反应期）水凝胶藻酸盐类敷料泡沫类敷料加速坏死组织的分解与吸收，吸收渗液红期（肉芽生长期）水胶体敷料促进各种生长因子的释放，刺激毛细血管的生成粉期（上皮形成期）超薄水胶体敷料透明薄膜上皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快I期压疮处理I期压疮处理水胶体敷料透明薄膜泡沫敷料（适于消瘦病人）

Ⅱ期压疮—水疱的处理

A、小水疱：＜5mm处理方案：保护皮肤，避免感染。应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；贴水胶体敷料或泡沫敷料更换时间：5~7天（无脱落、渗漏时）水疱的处理B、大水疱：＞5mm初期1~2天：消毒—水疱低位剪一小缺口—涂皮维碘—优拓—方纱/棉垫更换时间：qd或qod2~3天后：消毒—贴水胶体或泡沫敷料更换时间：5~7天

Ⅱ期压疮的处理

伤口渗液少----水胶体敷料更换时间：5-7天伤口渗液多-----藻酸盐敷料、泡沫类敷料更换时间2-7天Ⅲ度压疮伤口填充：藻酸盐/超级吸收能力泡沫敷料/银产品Ⅳ期压疮敷料使用同三度真空清创疗法均匀施压引流填充局部组织缺损隔离细菌感染伤口临床表现:红、肿、热、痛、功能受限、脓液、气味、多渗液伤口冲洗、外科清创银离子敷料，泡沫敷料纱布覆盖生理盐水是最安全、最有效的伤口清洗液。当伤口有异味或有脓性分泌物时可用双氧水、呋喃西林等清洗伤口，但必须再予NS冲洗干净。

清创的种类

手术清创：去除坏死组织生物性清创

化学性清创：促进坏死组织、血块和纤维组织溶解机械清创：高压冲洗、机械