产后出血-继续教育

产后出血

PostpartumHemorrhage

(PPH)

一、PPH

引言PPH仍是我国孕产妇死亡的首位原因。是目前产科医生面临的最有挑战性的并发症之一。PPH具有不可预测、突发的特点PPH的发生率分娩总数的2％～3％，剖宫产中6%，有报道5～10%。因估计失血量偏少实际发病率更高，而至有90%的PPH所致的母亲死亡是可避免的。二、产后出血的定义

产后出血定义：

指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。*或阴道分娩2小时≥400ml；*或剖宫产术24小时内失血≥

1000ml；*或血球压积下降＞10%。

第22章分娩期并发症版*21版威廉姆斯产科学产后出血三、PPH的原因和高危因素产后出血的原因PPH张力Tone

组织物Tissue凝血酶Thrombin创伤Trauma70~90%20%10%1%原因病因高危因素子宫收缩异常全身因素产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期、妊娠贫血等羊膜腔内感染破膜时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等子宫收缩异常产道损伤原因病因高危因素产道损伤宫颈、阴道或会阴撕裂

急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕等剖宫产子宫切口延伸或撕裂胎位不正、胎头深陷子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻

产次多、子宫底部胎盘胎盘因素原因病因高危因素胎盘因素胎盘异常多次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史凝血功能障碍原因病因高危因素凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦伯氏疾病(13)肝脏疾病重症肝炎产科DIC羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期四、PPH的诊断明确突然的大量出血忽略缓慢的持续少量出血和血肿关键正确的测量和估计失血量，错误低估将丧失抢救良机。失血量的正确估计和测量目测法：实际出血量≈目测量×2容积法：量杯、集血器称重法：（应用后重-应用前重）÷1.05=出血的毫升数面积法：四层纱布垫:10cmx10cm/10ml

用休克指数估计失血量

休克指数=心率/收缩压（mmHg）正常<0.5

休克指数估计失血量（ml）占血容量

0.6~0.9<500~750<20%=1.01000~150020~30%=1.51500~200030~50%≥2.02500~3500≥50~70%记住！SI=1.5失血量达2000ml左右SI=2.0以上失血量达3000ml左右失血量＞40%时，可出现凝血功能障碍警惕！！收缩压在原基础上下降20%组织灌注↓休克脉压差＜20%循环功能障碍生命体征估计失血量通过监测血压、脉搏、尿量、精神状态等判断失血量占血容量%脉搏尿量(ml/h)

收缩压中枢神经系统

＜20正常>30正常正常

20-30>10020～30正常不安

30-40>1205～15下降烦躁

>40>140＜5显著下降嗜睡血细胞分析估计失血量Hb每下降1g/L，约失血400-500mL。RBC下降100万HB下降≥3g/L，约失血1500mL。HCT下降3%约失血500mL诊断思维？失血量与休克症状不成正比时

羊水栓塞其他内出血五、PPH的预防加强产前保健，产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素。有高危因素者应提高警惕，及早预防，早转诊。建议将一些高危病人转至三级医院正确处理第三产程：循证医学研究表明第三产程积极干预能有效降低产后的出血量和发生PPH的危险度。积极处理第三产程胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素，用法为缩宫素10~20U加入500～1000mlNS或林格氏液中，以100~125ml/h的速度静滴；早期钳夹和切断脐带促进胎盘剥离；有控制的脐带牵引帮助娩胎盘；胎盘娩出后按摩子宫；检查胎盘和软产道道；产后2小时是发生PPH的高危时段，应及时排空膀胱；六、PPH的处理迅速启动应急机制。向上级医生或有经验的助产士呼救，并通知血库和检验科，边求助边处理；如果出血量＞1000mL再呼救麻醉科医生、ICU、血液科医生等协助抢救。记住，团体协作非常重要！七、决策与处理一叫二告三通道（静脉、氧气、尿管）

有效的双静脉通道，补充晶体及血液、血浆等恢复循环血容量及携氧能力评估生命体征：10分钟评估一次，Bp/P/T/脉压差、尿量、出血量、CVP、实验室检查4T迅速按产后出血4大原因逐项排查！5药：针对出血原因特殊处理按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法B-Lynch缝合结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫产后出血第22章分娩期并发症子宫收缩乏力：子宫按摩或压迫法：通用名缩宫素卡孕栓新母沛益母草注射液米索用法im..iv含/直肠/阴道imim口、直肠用量10u1mg250ug20-40mg200-600ug24h总量60u3mg2mg(8支)80mg600ug起效时间3～7分10分2～3分2-3分10分持续时间30～60’2～3hr2hr12hr不详，2hr?应用特点作用温和受体饱和一线预防用药作用较强，预防性用，需提前给药强而有力。治疗性用药高危时可为预防用药同缩宫素。预防用药。缩宫素缺乏时替代用，预防用，需提前用作用部位仅对宫体，下段差宫体及下段宫体及下段同缩宫素软化宫颈，增强宫体张力及宫内压各种缩宫剂防治作用比较宫腔填塞

有宫腔水囊填塞和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后选用水囊填塞，剖宫产术中选用纱条填塞。（宽4～6cm，长5、10m，四层，）宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征情况，动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24~48小时取出，要注意预防感染。

宫腔纱布填塞术宫腔水囊填塞

方法：注入250-500ml热（37℃）的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布在球囊填充期间需要预防性使用抗生素正面观背面观正面观盆腔血管结扎

包括子宫动脉结扎