住院病历质量评价用表

住院病历质量评价用表（2022版）卫生部2022年颁布，实用、方便、全面三级综合医院评审住院病历质量评价用表病历得分：分病历分型：ABCD型住院留观（请在相应栏目上划〃J〃）科室：病案号：患者姓名：性别：床号：上级医师：。正高：。副高：。主治：住院医师：入院时间：年月日出院时间：年月日住院大数：大评审人员签名：评审时间：年月日卫生部2022年颁布，实用、方便、全面检查报告单或化验结果记录12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应13.*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成14.抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够4诊疗计划用套话、无针对性、不具体2单项否决142/次3/次2/次单项否决2/次3/次2/次2/次3/次1/次1/次2/次单项否决1/次1/次单项否决2/次2/次1/次单项否决单行否决1/项*上级医师首次查房记录未在患者入院后规定时间内完成未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同对一般患者未按规定时间记录主治医师查房记录危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见上级医师首次查房记录5日常上级医师查房记录5*疑难或危重病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等对一般患者未按规定时间记录病程记录对危重患者未按规定时间记录病程记录未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况日常病程记录20*抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成大无死亡抢救记录（放弃抢救除外）抢救记录有缺陷2卫生部2022年颁布，实用、方便、全面记录内容相一致开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2单项否决单项否决2酌情扣分*无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在15.*交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录17.其他1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式、注意事项等*中等以上择期手术应有手术者参加的术前讨论记录3.应有手术者术前查看患者的记录4.有手术前一天的病程记录5.有麻醉医师术前查看、术后访视患者的记录6.应有患者接入手术室后手术者、麻醉医师对患者的核对记录7.*手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成9.*术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录1.于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟2.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成1.*手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书2.*手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等3.使用自费项目应有患者或近亲属签署意见并签名的知情同意书4.患者病危（重），应将病情告知患者近亲属并发出“病危（重）通知单”5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书6.非患者签名的应签署授权委托书规定时间内完成*交班与接班记录，转出与转入记录雷同缺上级医师同意出院的病程记录病程书写有其他欠缺、缺项、漏项无术前小结或有缺项、漏项等2单项否决3222单项否决1/项5单项否决31/项1/次1单项否决2/项52/项单项否决2单项否决*中等以上择期手术无术前讨论记录无手术者术前查看患者的记录无手术前一天的病程记录无手术前、后麻醉医师查看患者的核对记录缺手术者、麻醉医师术前对患者的核对记录围手术期记录10*无手术记录或未在患者术后24小时内完成缺项或写错或不规范无手术医师签字*无麻醉记录缺术后病程记录或记录不规范缺项或写错或不规范缺术后每天一次、连续3天的病程记录术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成缺某一部分内容或记录有缺陷出院记录缺医师签名死亡记录无死亡原因和时间缺死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录不规范*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书缺项或写错或不规范出院（死亡）记录102/项知情同意书5使用自费项目无患者签名的知情同意书病危（重）通知书应发未发25单项否决5大放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书非患者签名无授权委托书3卫生部2022年颁布，实用、方便、全面说明：1.《住院病历质量评价用表》适用于终末病历和运行病历质量评价。终末病历评价总分100分，甲病历〉90分，90N乙级病历〉80,丙级病历W80分。项目前注“某”的，为单项否决项目，表中所列“单项否