奇怪的牙痛第一幕

第一幕奇怪的牙痛问：刘先生目前的问题有哪些？1.50岁的烟民2.步行一站地就感到气短3.左侧牙痛4.上楼梯时胸闷5.左侧牙痛向左肩及手臂部放散问：刘先生为什么会牙痛？疼痛产生的机制？这是由于心肌缺血产生的大量代谢产物强烈刺激神经末梢，经传导在大脑皮层生成痛觉。假如传入大脑皮层的痛觉冲动被异化，就会呈现异常放射部位的剧烈疼痛。由于由此产生的异常放射部位疼痛十分剧烈，就有可能掩盖心前区疼痛症状，常常被误认为是牙痛、背痛或腹痛等。问：刘先生可能的了什么疾病？冠心病的特征：1．劳累或精神紧张时，出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续3～5分钟，休息后自行缓解者。2．体力活动时，出现胸闷、心悸、气短，休息时自行缓解者。3．出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛。4．饱餐、寒冷或看惊险片时出现胸痛、心悸者。5．夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适者：熟睡或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解者。6．性生活用力或用力排便时，出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适者。7．听到周围的锣鼓声或其他噪声便引起心慌、胸闷者8．反复出现心律不齐，不明原因心跳过速或过缓者。冠心病是中老年人的常见病和多发病，处于这个年龄段的人，在日常生活中，如果出现下列症状，要及时就医，尽早发现冠心病，以免延误病情。值得注意的是，少数冠心病患者并没有心前区疼痛的症状，而是表现出其他部位不适，这一点，应该引起中老年人注意。9．牙痛牙痛一般人会考虑牙病或牙周病。但有少数心绞痛患者发作时也表现为牙痛。当突然发生牙痛，尤其是伴胸闷不适或大汗淋漓时，应考虑是否心绞痛发作，要及时处理。10．肩痛老年人肩膀疼痛，多为肩周炎或颈椎病引起。然而，有时冠心病也可表现为肩痛，特别是肩痛与气候无关，且表现为左肩膀、右手臂内侧阵发性酸痛时。据调查，冠心病患者肩痛者占患者总数的65％左右。11．长期持续打鼾12．耳鸣研究发现：冠心病患者在早期阶段都有不同程度的耳鸣现象出现，原因是内耳的微细血管对血液缺氧变化比较敏感，在心血管动力学异常尚未引起全身反应时，内耳就得到了先兆信号。13．耳垂皱褶近年来，国内外学者发现，罹患冠心病的人，耳垂上几乎都有1条皱褶。冠状动脉病变会累及全身小动脉，引起微循环障碍，耳垂作为末端部位，是一种既无软骨又无韧带的纤维蜂窝状组织，易受缺血缺氧的影响，产生局部收缩，导致出现皱褶。14．角膜老年环一些老年人的眼球角膜(俗称“黑眼球”)靠近巩膜(“白眼球”)的边缘部分有1圈灰白色或白色的浑浊环，宽约1～2毫米，医学上称之为角膜老年环，简称老年环。近年来的医学研究发现，老年环是老年动脉硬化的信号，可作为临床诊诊断动脉硬化的体征之一。研究发现，出现老年环的几乎都有程度不同的动脉硬化症，而患有动脉硬化症的老年人也绝大多数出现老年环。15．阳萎阳萎可能是冠心病的早期信号之一。目前的医学研究发现，冠心病患者中的阳萎发生率比健康人高，其中完全阳萎发生率就达21％。由此推断：刘先生可能的了冠心病！冠状动脉的血流来源及各分支的分布范围血流来源：1、右房、右室：由右冠状动脉供血。2、左室：其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包括左室下壁(膈面)、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。3、室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。4、传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。分布范围左右冠状动脉是升主动脉的第一对分支。左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行3～5mm后，立即分为前室间支和旋支。前室间支沿前室间沟下行，绕过心尖切迹至心的膈面与右、冠状动的后室间支相吻合。沿途发出：

(1)动脉圆锥支，分布至动脉圆锥；(2)外侧支，分布于左室前壁大部及前室间沟附近的右室前壁；(3)室间隔支，分布于室间隔前2/3。旋支沿冠状沟左行，绕过心钝缘时发出粗大的左缘支分布于左室外侧缘；至心后面时发出较小的分支分布至左房与左室。右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支，即后室间支。右冠状动脉沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状动脉的同名支吻合。(2)右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖；(3)窦房结支，在起点附近由主干分出(占60.9%，其余39.1%起自左冠状动脉)；(4)房室结支，起自右冠状动脉，行向深面至房室结。(5)后室间支，为右冠状动脉的终支，与左冠状动脉的前室间支相吻合，沿途分支至左、右心室后壁、及分室间隔支至室间隔后1/3。分布范围（二）冠脉血流量的调节1.神经调节（整体安静时，神经因素对冠脉的舒缩影响不大）（1）交感N+→NE→冠脉

受体→冠脉收缩

冠脉收缩↓↓心肌M受体↓冠脉舒张↓↓心肌β1受体↓心肌正变时正变力正变传导↑→耗氧量↑→代谢产物↑注：交感N的直接收缩作用被继发性舒张作用所掩盖。（2）迷走N+→ACh→冠脉M受体→冠脉舒张心肌负变时负变力负变传导↑→耗氧量↓→代谢产物↓注：迷走N的直接舒张作用被继发性收缩作用所掩盖。2.体液调节（1）心肌代谢产物∵①心肌收缩的能量来源几乎唯一地依靠有氧代谢；②A-V血氧差大（高耗氧量），心肌从单位血液中摄取氧的潜力较小，而需依靠扩张冠脉来代偿氧供；③心肌对低氧与缺血具有非常敏感的特性。∴当心肌代谢增高时，低氧、腺苷、H+、CO2、乳酸、等代谢产物的产生→冠脉舒张。

注①：低氧对冠脉的作用极为明显。其机制：低氧时ATP、AMP被核苷酸酶分解为腺苷→很强的扩血管作用。注②：若冠脉硬化+心跳↑时，虽有代谢产物，亦难扩冠脉→心肌缺血。（2）激素去甲肾上腺素和肾上腺素

促心肌代谢→代谢产物↑→扩张冠脉→冠脉血流量↑（肾上腺素的作用为强）。甲状腺素

促心肌代谢→代谢产物↑→扩张冠脉→冠脉血流量↑。血管升压素和血管紧张素Ⅱ

冠脉收缩→冠脉血流量↓。缓激肽和前列腺素

扩张冠脉→冠脉血流量↑。你认为刘先生目前的诊断是什么？这种疾病还可能表现为哪些症状？为什么会在劳累时加重？心绞痛心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群：（1）胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持续1-5分钟，偶有长达15分钟，可自行缓解；（2）疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指；（3）疼痛在心脏负担加重（例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒）时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失；（4）疼痛发作时，可伴有（也可不伴有）虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状。为什么会在劳累时加重？在冠状动脉狭窄时，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌缺血缺氧时，即产生心绞痛。稳定性心绞痛常常是由于人活动、激动后，心肌耗氧量增加，而狭窄的冠状动脉不能满足足够的供血而发生心绞痛ST段下移指的是什么？在心电图中ST段下移有什么意义？ST段下移可分为水平型、上斜型和下斜型下移，一般水平型下移提示心肌缺血，而其他类型的ST段下移病理意义不大。

对于临床心脏疾患的诊断，心电图对心律失常和传导阻滞有诊断价值。而对ST段下移，则必须结合被检查者的年龄、性别、病史、生化检验和临床症状来综合分析判断。除有明确的冠心病指征的人可下诊断外，对于50岁以下的健康人，如心电图查有ST段下移，不应作为诊断的依据，而是作为临床诊断的参考。因为有多种疾患可造成ST段下移，其中不乏功能性改变；也有少数已患冠心病的人，不表现为ST段下移，这就是临床称谓中的假阳性或假阴性。超过50岁的人，如有ST段下移，都必须做进一步的检查来排除是否为冠心病。

缺血损伤心内膜：高耸直立T波ST段压低心外膜：T波倒置ST段抬高+－+－AB心内膜心外膜心肌损伤与ST段偏移的关系：A、心内膜下损伤B、心外膜下损伤(箭头示ST向量方向)AB心内膜心外膜内膜下心肌损伤本图显示在心内膜损伤后内膜单相曲线的0相位幅度及2位相幅度均下降，致使内膜单相曲线的面积明显的小于外膜曲线的面积。心电图表现为ST段下移同时伴有R波幅度的降低。为什么李先生要给刘先生测血压，化验血脂、血糖？

可评估有无高血压、高血脂及糖代谢紊乱。早期预防心脑血管病发生。对于糖尿病患者，现代循证医学已证实，糖尿病是冠心病的等危症，因其主要致死病因最终多为心血管病，所以要测血压，化验血脂、血糖医生为什么给刘先生