脊髓电刺激治疗的研究进展课件

脊髓电刺激治疗的研究进展脊髓电刺激治疗的研究进展脊髓电刺激治疗的研究进展脊髓电刺激治疗的研究进展脊髓电刺激（spinalcordstimulation，SCS）

将脊髓刺激器的电极安放于椎管的硬膜外腔，通过电流刺激脊髓后柱的传导束和后角感觉神经元，从而达到治疗疼痛或其它疾病目的的一种治疗方法。实验教学对于初中物理知识的学习有极大的作用。这一点作为教师的我们都明白，但是，如何发挥好它的作用，教师却没有“定法”。新课改下的初中物理教学，对培养初中学生动手和实践有着现实的重要意义和影响。在物理课堂教学中教师要发挥学生在探究式实验中的主体作用，敢于“放”让学生在自主动手动脑的条件下主动地学，并给予他们充分的信任。一、问题――假设根据考试说明和教学大纲，教师梳理好知识的重点和难点，根据学生所掌握的知识水平以及认知发展规律提出问题。提出问题是教师为了引起学生思考，增强师生互动交流。而问题的设置是事先精心设计的、是有技巧的。切不可随意盲目，枯燥生硬。为了启发学生主动积极的思考。（1）创设情境，引发思考。例如，在《“伏安法”测电阻》一课中，先用两个不同规格的小灯泡分别与同一电源串接引入新课，发现两个灯泡发光情况不同。教师通过展示实验现象，让学生有一个直观的感知，有助于培养学生的观察力，激发学生认识兴趣，探索是什么原因造成灯泡的发光情况不同。（2）探讨交流，引导猜想。教师严格按照科学知识的内在逻辑和学生认识发展规律进行教学。引导学生观察，丰富表象储备，使得猜想活动的有着坚实的基础，鼓励学生大胆猜想假设。例如，学生看到灯泡的亮暗情况不同，会想到可能是因为通过的电流大小不同、灯泡的规格不同，更有甚者会说是电压不同以及其他五花八门的猜想。（3）循序渐进，合理猜想。学生的猜想是杂乱的，有些是合理的，有些确是不着边际的，教师应该处理好教学活动顺序、学科知识逻辑顺序和学生心理发展顺序之间的关系。例如：此时教师应该继续追问，这个实验过程中电压是否改变？引导学生思考并最终排除错误猜想。对于猜想是由电流引起的，教师可以追问，又是电压不变的情况下又是什么原因引起电流不同，学生自然会联想到是电阻引起的，从而引出本节探究的主要问题――如何测电阻二、推理――验证在成功创设问题情境，引导学生进行合理猜想之后，对猜想的推理和验证是实验探究过程中的重点和难点。“实验探究式”教学要求教师大胆放开课堂，充分发挥学生的主观能动性，将知识的构建过程完全通过学生的实验探究完成。1.推理传统的教学过程教师是知识的阐述者和传递者，学生则是知识的接受者。而探究式教学不只是知识的传递和执行的过程，更是知识的创生和开发过程。例如，在抛出实验目的――测小灯泡的电阻，教师与学生互相交流、互相沟通，共同探究解决问题的方法，要想测电阻，根据R=U/I，必须测得小灯泡两端的电压和电流，故该实验要用到电压表和电流表，并设计出电路图。此时教师应该继续引导，物理实验为了较小误差经常需要多次测量，而该电路图只能获得一组实验数据，如何解决这个问题呢？及时发现学生在实验设计上存在的不足和缺陷，引导学生积极思考解决问题的方法，逐层递进，完善实验设计。帮助学生调动原有的知识，利用滑动变组器可以改变电路中的电流和部分电路两段的电压，因此该电路图应该串联一个滑动变阻器。在整个推理过程中教师与学生分享彼此的思考、经验和知识，交流彼此情感、体验和观念，丰富教学内容，达到教学相长。2.验证在完善推理设计的基础上，教师引导学生使用一定的仪器和设备，进行独立的操作，使学生获得直接经验，进而培养学生技能和技巧。实验探究有利于培养学生独立使用仪器进行科学实验的基本技能；教师应鼓励学生进行小组讨论，加强实验仪器使用的技巧和技能。让学生动手，培养独立解决问题的能力。及时指出操作中存在的错误，规范实验操作，维护实验环境。如连接电路时开关要断开，闭合开关前滑动变阻器的滑片应置于阻值最大处等。三、总结――提高1.总结经过学生一系列的质疑、判断、比较、实验，以及对实验数据进行分析，看是否存在某种规律或者趋势，能否支持之前的猜想。从而获得结论，真正理解和巩固。教学不仅要重结论，更要注重获得结论的过程。学生记录数据，并对数据进行处理分析，发现小灯泡的电阻随着电流的变大而变大，在实验过程中发现新的问题，教师应该引导他们积极探索、生动活泼地学习，自觉掌握知识，将实验数据等证据与已有的科学知识体系建立连接，提高分析问题和解决问题的能力。2.提高评估时物理探究实验中不可缺少的一个环节，是对实验的整个过程进行回顾，评估和反思。反思实验过程和方法上是否存在问题必要时提出改进措施，当实验结果与预期不一致时，做出具体分析，找出原因并做进一步的实验探究。如图所示，在《“伏安法”测电阻》一课，师生共同探讨并设计实验研究观察温度对电阻的影响。发现用酒精灯加热，随着温度的升高，电流表的示数不断减小，从而发现小灯泡电阻与温度的关系。评估既是对前面的探究环节进行反思，又在反思中发现新问题，能够检查学生对实验的思考，体会实验的要求，提高实验探究的水平。物理是一门以实验为基础的学科，探究式教学方法能够使学生的独立性、探索能力、活动能力和创新能力在探索解决过程中得到高度发挥，可以交给学生科学的研究方法以及?澜鞯目蒲?态度和扎实的作风。语文教学总是既教书又育人，"授业与传道"是水乳交融同时进行的，这是因为，语文教师在向学生传授知识的同时，总是连同自己一定的思想、道德、观念和情感传递给学生。因此，语文教师在研究教材时，都要深刻体会其中的思想内容，并使之与自己的思想感情融合起来，表明自己对善恶的态度，使学生既能准确地掌握科学知识，又能受到思想上的教育和情感上的熏陶，进而以从语文中学到的观点去观察生活，以从语文中感受到的情感去体验生活。情感是人的意识对一定客体的反应，是学习语文、发展智力十分重要的心理因素。因此，在语文教学中如何培养学生的情感，激发学生积极参与课堂教学活动，提高课堂效率是一个值得探索的课题。下面我结合自己的教学，谈几点做法。1加强师生对话，发挥教师自身作用达到师生的情感融合众所周知情感具有感染功能。成功的师生课堂情感互动是建立在师生的充满感情的对话中的。这首先要求教师做好充分的教学准备，这个准备主要是指师生为达到教学目的而进行的智力活动，这个活动中既包括对教材的准确和深入的理解也包括对教材补充材料的搜集。其次，教师还必须根据学生的接受能力以及教学的目标预设好问题。问题是师生对话的纽带，是达到师生情感融合的最主要手段。问题要紧扣材料，有层次，有价值，能引发议论，控制课堂节奏。鉴于对话的随机性特征，新的观点随时可能出现，教师须对如何起、承、转、合等对话环节有所考虑，应对偶发事件有所预设，以更好地驾驭课堂。作为学生，在未学习新知识之前，要预习教材，搜集资料，集合众家之长，弥补自己不足，为掌握知识打下基础，为训练能力提供载体。在师生对话题均有所准备的情况下，就容易产生共鸣，形成对话。2善于创造情景，诱发情感情境主要是由某种富有情感色彩的活动而产生的一种特有的心理氛围，不同的情境可以唤起相应的情感，在情感交融中激发学生的求知欲望。2.1在导语情境中诱发情感。在一定的条件下一个人的情感可以影响别人，使之产生同样或与这相联系的情感。如《凡卡》我是这样引导的：我们每个同学都有幸福的童年和温暖的家庭，然而在旧俄时代，一个叫凡卡的孩子和卖火柴的小女孩，诚实的小珊迪一样的悲惨，今天，我们共同来学习俄国著名作家契柯夫写的《凡卡》，看看他有着怎样的不境遭遇，从中我们应当想到些什…么…此时学生的情感受到诱发，学习课文已成为学生求知的自我需要。2.2在介绍作者情境中诱发情感。小学高年级语文教学离不开介绍作者，如何使作者的高尚品格与他的作品对学生产生情感效应，教者要抓住特点，再现作者形象，诱发情感。如介绍鲁迅应侧重于介绍他为拯救中华民族，弃医从文，有笔杆当刀枪参加反帝反封建的斗争，他先后用100多个笔名，写下无数篇文章，这些文章就像一把把锋利的匕首刺向敌人的心脏，使敌望而生畏，闻风胆怯。从而使学生对鲁迅产生敬佩之情。3变阅读为朗读诱发情感朗读能发展学生的思维，激发学生的情感。学生朗读能力逐步提高，对课文内容理解就地逐步加深，教师要善于引导学生进行朗读，让学生用适当的语调来表达自己对课文的理解，在阅读中把语言文字所产生的艺术效果再现出来，激起学生的情感共鸣。3.1挖掘情感因素，激发学生情感共鸣。如《苦柚》一文按"思柚――买柚――忆柚"的思路来叙述"买柚"是课文的重点，而"卖柚"则是重点的重点。伯父和小姑娘一买一卖经过了三个回合，教学时教师应引导学生反复朗读小姑娘是怎么说的，又是怎么做的；并认真思考她为什么要这样说？这样做？在这基础上，再指导学生分角色朗读伯父和小姑娘的对话。学生通过自己的感官去体会小姑娘的诚实、善良、纯洁的美好心灵。3.2强化朗读训练，提高学生情感表达力。读是学习语文的一种有效方法。可见通过朗读是引导学生领略课文蕴含情感的最佳途径。如《桂林山水》一文中，写漓江水的特点用了一个排比句来表达。读"真静…啊…"要轻轻地拉长声音，后面的"啊"应读ngu，给人一种静的感觉；"真绿…啊…"声音可稍高一点，但又要读得轻些，句末的"啊"也读ngu，好像可以看见江底的沙石；"真绿…啊…"声音可响一些，句末的"啊"可读ya，这样给人一种明快的感觉，仿佛把学生带到漓江，感受祖国山川的美景风光，身心愉悦之感油然而生。4懂得欣赏与品位，从而陶冶情感欣赏是情感的操练，如果没有情感的体验，就没有美的鉴别。教学中教师要凭借丰富多彩的语言引导学生感知美的形象，陶冶美的情操。《三衢道中》是写曾几在初夏时的一次愉快的旅游。"梅子黄时日日晴"的"晴"字写出出游的气候，为全诗定下明丽的感情基调。次句"小溪泛尽却山行"的"却"与"绿阴不减来时路、添得黄鹂四五声"的"不减"和"添得"都是诗中的点睛之笔，既点出山行的景色又回忆对比水上风光，巧妙地给整个山水涂上一层浓绿滴翠的底色。"添"字更显得胜景叠现。通过朗读和诗句的剖析，展现在学生面前是这样一幅美丽的画面：农历正月，虽是初夏，但骄阳似火。山上绿树成阴，苍翠欲滴，梅子树上挂满了黄色的果子，柳树上传来了一阵阵黄莺清脆的鸣唱。这种境界既使人惊叹，又叫人心旷神怡！从而使学生体味到诗人轻松愉快的心情，加深对课文的理解，产生一种明快、愉悦的情感。脊髓电刺激治疗的研究进展脊髓电刺激治疗的研究进展脊髓电刺激治脊髓电刺激治疗的研究进展课件2脊髓电刺激治疗的研究进展课件3脊髓电刺激治疗的研究进展课件4脊髓电刺激治疗的研究进展课件5闸门学说1965年Melzak和Wall提出了著名的“闸门学说”，奠定了SCS的理论基础，该学说认为外周疼痛的“电-化学”信息通过细的无髓鞘C纤维和少量有髓鞘A-δ

纤维传入脊髓，这些纤维终止在脊髓背角胶质，即脊髓的“门”，同时触觉或振动觉由粗大的A-β

纤维也传至脊髓的这个“门”，而机体接受粗纤维传来的触觉或振动觉后将关闭接受细纤维信息的“门”，也就是说对脊髓后柱粗纤维的电刺激可逆行抑制细纤维传导的痛觉信息。闸门学说1965年Melzak和Wall提出了著名6脊髓背角分层脊髓是痛觉信息进入中枢后的第一级整合中枢。脊髓灰质Ⅰ～Ⅵ层相当于背角Aδ和C伤害性感受器传入纤维由背根进入背角皮肤传入的Aδ纤维终止于Ⅰ、Ⅴ层；C伤害性感受器的传入纤维终止于Ⅱ层。脊髓背角分层脊髓是痛觉信息进入中枢后的第一级整合中枢。7脊髓节段性调制部位脊髓Ⅱ层胶质区（SG）是脊髓各节段内调控痛觉效应的中心环节。伤害性信息传入到SG，与SG中间神经元、伤害性投射神经元（T细胞）和脑干下行纤维形成局部神经元网络。脊髓节段性调制部位脊髓Ⅱ层胶质区（SG）是脊髓各节段内调控痛8闸门

粗（Aα、Aβ、Aγ）纤维和细（Aδ、C）纤维的传导都能激活脊髓后角的上行的脑传递细胞（T细胞)，又同时与后角的胶质细胞（SG细胞）形成突触联系。粗纤维的冲动只能兴奋SG细胞，使该细胞向T细胞发出抑制性冲动，从而阻断外周纤维向T细胞传导传递冲动，故闸门关闭。而细纤维只能抑制SG细胞，使后者不能向T细胞发出抑制性冲动，因而闸门开放。另外粗纤维传导之初，疼痛信号在进入闸门以前先经背索向高位中枢投射(快痛)，中枢的调控机制在通过下行的控制系统作用于脊髓的闸门系统，也形成关闭效应。细纤维的传导使闸门开放，则形成慢性钝痛并持续增强。闸门粗（Aα、Aβ、Aγ）纤维和细（Aδ、C）纤9闸门理论能完全解释吗？非也后续研究发现无论刺激电极放在脊髓前面、侧面还是后面，均能获得基本相同的镇痛效果1991年，李勇杰等发现，电刺激大鼠脊髓背柱时，可以明显抑制束旁核记录到的伤害性放电，酚妥拉明、麦角新碱和纳洛酮能够减弱这种抑制作用，鞘内注射阿托品能够完全阻断去甲肾上腺素和5‐羟色胺对伤害性冲动向束旁核传导的抑制作用，而纳洛酮只能部分阻断。1992年，Linderoth报道，电刺激猫的脊髓后柱可以诱导脊髓后角分泌5‐羟色胺和P物质;1994年，他在大鼠的实验模型中又证实，电刺激大鼠脊髓后柱30分钟，脊髓后角内γ‐氨基丁酸的浓度是电刺激前的2.7倍。脊髓电刺激镇痛作用可能是由于电刺激引起了脊髓内某些神经递质的改变，或者是由于电刺激抑制甚至阻断了疼痛的某些传导通路。闸门理论能完全解释吗？非也后续研究发现无论刺激电极放在脊髓前10SCS手术注意事项由于神经根进入脊髓的位置比神经根进入脊柱的位置要向头侧高几个节段，因此理想刺激位置要比疼痛所对应的脊柱节段高。对于上肢的有效刺激需要通过刺激颈段脊髓获得。对于内脏痛、以及胰腺炎的有效刺激通过刺激胸部中段偏上的区域（T4-5）获得。更典型的是，刺激T6-T7时可治疗腰痛，对T7-T12的刺激通常治疗下肢痛SCS手术注意事项由于神经根进入脊髓的位置比神经根进入脊柱的11SCS适应症腰椎术后疼痛综合征(failedbacksurgerysyndrome,FBSS)、外周血管病(peripheralvasculardisease,PVD)复杂区域疼痛综合征(complexregionalpainsyndrome,CRPS）难治性心绞痛(refractoryangina,RA)外周神经痛(peripheralneuralgia,PN)SCS适应症腰椎术后疼痛综合征(failedbacks12SCS治疗FBSSFbss是SCS的首要适应症FBSS在腰骶椎术后的发生率高达10%～40%。对于FBSS的治疗SCS比再手术治疗更有效[1]。一项观察时间在6～24个月的随机对照试验报道，SCS治疗组有效的（疼痛缓解超过50%）占47%～48%，而对照组占9%～12%[2][1]NorthRB,KiddDH,FarrokhiF,etal.Spinalcordstimulationversusrepeatedlumbosacralspinesurgeryforchronicpain:arandomized,controlledtrial.Neur-osurgery,2005,56(1):98~106.[2]CruccuG,AzizTZ,Garcia-LarreaL,etal.EFNSguidelinesonneurostimulationtherapyforneuropathicpain.EurJNeurol,2007,14(9):952~970.SCS治疗FBSSFbss是SCS的首要适应症13一些学者认为随着时间的推移SCS的作用也逐渐下降，Burchiel进行了大量的观察发现：56％的病人患者“至少减少了50％的疼痛”，一年后只有35％的病人患者描述疼痛减轻为“好”或“优秀”。LeDoux报告SCS治疗腰痛1个月后有效率（疼痛减轻50%以上）在90%以上，1年后降低为76%。一些学者认为随着时间的推移SCS的作用也逐渐下降，Burch14成功远远大于失败:顽固性心绞痛、PVD－痉挛，梗阻成功大于失败:CRPSⅠ、CRPSⅡ、周围神经损伤、糖尿病性周围神经病、臂丛神经损伤、FBSS--腿疼、马尾损伤（马尾神经综合症）、疼痛的神经病理性膀胱、残肢痛、关节病变综合症、肌痉挛、癌痛不稳定的成功:幻肢痛、部分脊髓损伤、PHN、FBSS－背痛失败大于成功

:肛周、生殖器痛、肋间神经痛（不包括PHN）失败远远大于成功:脑卒中后中枢痛、完全性脊髓损伤、面部麻木性痛、严重的伤害性疼痛（除外缺血性疼痛）不确切“腹部、盆腔等脏痛、完全性神经根丛抽出术注：PVD-周围血管性疾病，PHN-带状疱疹后遗神经痛，FBSS-腰椎术后疼痛综合征，CPRS-复杂性局部痛综合症。成功远远大于失败:顽固性心绞痛、PVD－痉挛，梗阻15高频脊髓电刺激（highfrequencyspinalcord

stimulation,HFSCS）高频脊髓电刺激为传统SCS治疗效果不佳的NP综合征提供了一种选择。文献报道中常用的频率有1KHz，1.2KHz，10KHz以及爆发型脊髓电刺激刺激(BurstSCS)。高频脊髓电刺激（highfrequencyspinal16HFSCS作用原理传统SCS依据“门控理论”的原理，以刺激产生的异常麻酥感覆盖疼痛区域从而缓解疼痛，而HFSCS在缓解疼痛的同时可不产生或几乎不产生感觉异常。HFSCS治疗NP的机制尚不十分清楚，目前认为HFSCS与传统SCS的不同之处在于，其增加了机械探测阈值，这种结果可能是通过对粗Aα和Aβ

纤维更强的调控能力实现的。是一项新的方式来调控慢性疼痛，其机制似乎与传统SCS并不相同。HFSCS作用原理传统SCS依据“门控理论”的原理，以刺激17ComparisonofHF10SCSwithtraditionalSCSSystemHF10SCSTraditionalSCSTypicalpulsewidth(μsec)30400Typicalstimulationrate(Hz)10,00040TypicalstimulationlocationforbackpainT9-T10T8TypicalstimulationlocationforneckandarmpainC2-C4C2-C7Typicalamplitudeforbackpain(mA)1–54–6ImplantprocedureLeadsplacedbyanatomicallandmarksLeadsplacedbasedonverbalPatientundercontinualsedationpatientfeedbackPatientprovides

feedbackonparesthesiacoverageIntraoperativeprogrammingandlead

repositioningoftenrequiredStimulationtrialClin