围术期体液管理监测

围术期体液管理的监测

Monitoringofperi-operativefluidadministration贵阳医学院附属医院麻醉科曾庆繁镇静镇痛肌松容量管理维持有效循环血量(前负荷）维持血流动力学稳定充分的组织灌注氧供及氧合全麻要素抑制应激maintainadequateintravascularvolumetoensureacid-baseelectrolyteequilibriumoptimizedeliveryofoxygenandcoagulationfactors.水电解质酸碱平衡凝血因子体液治疗监测的实质

Theessenceoffluidtherapymonitoring评估组织灌注（氧运输）氧合情况

toevaluatewhetherorgansandtissuesareadequatelyperfusedandsuppliedwithasufficientamountofoxygen组织灌注

TissueperfusionThevolumeofbloodthatflowsthroughaunitquantityofthetissue,andisoftenexpressedinunit:mlblood/100gtissue

组织氧合tissuesOxygenation

theamountofoxygeninatissue血流动力学动脉血压ArterialPressure器官灌注的输注压theinputpressurefororganperfusion

无创测压：收缩压偏低舒张压偏高房颤时不准平均动脉压：

重要准确

驱动压评估灌注压决定心脑灌注基本目标：MAP：65mmHg评估血容量：差（poor）滞后

潜在组织缺氧特别是内脏notsufficienttodetectmildhypovolemia血压：心输出量血管容量血容量影响术中动脉血压的因素血容量血管容量心输出量手术应激麻醉药

机械通气？(监测每搏血压beattobeatpressure)BPisinfluencednotonlybythecentralbloodvolume(CBV)butalsobyanaestheticsandsurgicalstress直接动脉压监测平均动脉压：准确

Meanarterialpressureisaccuratelymonitored收缩压过高估计（心脏超射）收缩压/脉压变异性监测

pulsepressurevariationmonitoring动脉波形随控制通气呼吸周期呈潮汐样变化△down:回心血量↓正常:5-6mmHg

△up：正常:2-4mmHg左室前负荷↑反映血容量的动态指标标预测体液治疗反应性的较好指标不适用于有心律失常时Michardetal.

CriticalCare2007

中心静脉压监测

CentralVenousPressureMeasurement反映血容量的静态指标混合静脉血氧饱和度＜65%，提示组织灌注不足。

CVPPCWPDO2(1.34×Hb×SaO2)×CODO2=影响因素：血容量右心功能静脉血管张力静脉回心血量胸腔或心包压力反映右室充盈压或RVEDP间接反映左室前负荷除外：1.右心功能不全时：下壁心梗脓毒血症2.肺部疾病肺动脉高压需作肺动脉置管监测动态监测呼气末测量指导体液治疗：组织灌注不足尿少低血压外周灌注不良

体液冲击试验fluidchallenge（200ml胶体10mins）CVP↑>7mmHg→肺水肿可能性大CVP↑<3mmHg→低血容量前负荷最优化后仍有组织灌注不足血管活性药下腔静脉直径超声下腔静脉直径呼吸变异>12%:血容量不足心输出量监测Modelflow(MF)通过直接动脉压或指脉压测量SVCO利用动脉阻抗的非线性三元模型原理无创心输出量监测OesophagealDoppler静脉氧监测Venousoxygenation混合静脉氧饱和度(Svo2)正常值75%表示氧供氧耗平衡

＜65%提示组织灌注不足增加：感染性休克

中心静脉氧饱和度

(Scvo2)SVO2

与Scvo2具相关性Scvo2>Svo2:5%Scvo2与容量负荷呈平行变化Scvo2>70%:血容量足体液治疗：如能使Scvo2>70%说明血容量恢复正常

体液策略合理

Ithasbeensuggestedthatnormovolaemiainthesupinepersonisreachedwhenfluidbolusesresultinamaximumscvo2valuethat,mostlikely,ishigherthan70%，andthefluidchallengestrategymaybeapplicable氧合及组织灌注监测脉搏血氧仪

Pulseoximetry氧合监测SPO2组织灌注监测

灌注指数peripheralperfusionindex(PI)

脉搏变异指数plethvariabilityindex(PVI)动脉氧合监测SPO2监测血液氧合的最常用的方法HbO2:940nm的红外光Hb:红光660nm血液中的HbO2和Hb浓度随着血液的脉动作周期性的改变检测波动性血流内HbO2和Hb浓度比→SPO2局限性limitations脉氧仪测量动脉氧饱和度不能反映组织氧合氧饱和度正常不能说明CO2正常存在时间延迟平均1-2min特别是在低灌注时lowcardiacoutput,hypothermia,vasoconstrictivemedications血红蛋白异常染料外周脉搏减弱活动性伪差静脉搏动静脉充血时SpO2读数往往偏低半影效应：“擦边”SpO2波形-反映组织灌注反应交感神经兴奋性的良好指标指脉波振幅变小麻醉偏浅可反映外周灌注反映心肌收缩力上升支倾斜表明收缩力降低可反映血容量.如波形随呼吸周期变化而波动血容量不足必须杜绝只看数值不看波形的现象灌注指数perfusionindex(PI)脉搏变异指数plethvariabilityindex(PVI)灌注指数使对外周循环评估不再带主观性灌注指数perfusionindex(PI)：组织搏动性血流与非搏动性或静态血流比istheratioofthepulsatilebloodflowtothenonpulsatileorstaticbloodinperipheraltissue是脉搏波强度的数字化反映灌注、血流情况血容量状态血管舒缩状态血管收缩PI降低血管扩张PI增加麻醉起效或深度（交感兴奋疼痛）infrared(IR)lightsAC：可变光量DC：不变光量PlethVariabilityIndex(PVI)isameasureofthedynamicchangesinthePIthatoccurduringtherespiratorycycle，Respiratoryeffectonplethysmographicwaveform心肺互动组织氧合tissueoxygenation

体液治疗监测的本质是评估器官和组织灌注和氧供是否充足Theessenceoffluidtherapymonitoringistoevaluatewhetherorgansandtissuesareadequatelyperfusedandsuppliedwithasufficientamountofoxygen对灌注是否充分的最终评价是细胞水平的组织氧合情况近红外光谱

Near-infraredspectroscopy(NIRS)将光极放在组织上皮肤脑肾近红外光穿透组织并反射可测量组织氧合optodeplacedontheskin，brain，kidney，n