重症肺炎的临床处理课件

重症肺炎的临床处理56、死去何所道，托体同山阿。57、春秋多佳日，登高赋新诗。58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴理荒秽，带月荷锄归。道狭草木长，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿无违。59、相见无杂言，但道桑麻长。60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。重症肺炎的临床处理重症肺炎的临床处理56、死去何所道，托体同山阿。57、春秋多佳日，登高赋新诗。58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴理荒秽，带月荷锄归。道狭草木长，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿无违。59、相见无杂言，但道桑麻长。60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。重肺的临床处理定义目前尚无明确定义过去一中毒休克性肺炎目前—重症肺炎被普遍采用更全面更符合临床实际:重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见一、几何直观有利于运算概念的引入“数与代数”领域中的运算概念，呈现线性的教学结构体系，根据同一领域内容的先后顺序纵向展开。如果把这块知识和“图形与几何”领域的内容结合，就能使知识点的学习环环相扣，形成一个网状的知识结构，而两者的结合点，就是利用几何直观对应形与数，使学生在理解形与数的关联的基础上，有效建构运算概念。在教学乘法分配律后，我们总会遭遇学生运算错误的情况，主要形式有：①“（a×b）×c”与“（a+b）×c”混淆；②“（a+b）×c”演算成“a+b×c”。出现困难的学生往往只建立了运算概念的表象，并没有将其本质纳入自身的知识结构中。在课堂上，如果仅仅只让学生经历从“数”到“数”，从“算”到“算”的乘法分配律建构过程，只让学生用“数”表征“数”，用“算”表征“算”，那么他们对乘法分配律的理解就会停留在识记与模仿的层面上。这既给学生带来记忆负担，又导致学生在多种运算律学习齐全后，胡乱应用。那么，用什么来表征乘法分配律，以什么来引入乘法分配律的建构呢？在学生的学习过程中，数与形一方面分别以不同的方式存在于各自的领域；一方面却又紧密相连。就像长方形的周长就与乘法分配律相连。学生在三年级时已经学习了长方形的周长，是否可以利用长方形周长的计算经验与直观的线段图来引出抽象的乘法分配律？笔者进行了尝试，收到了意想不到的效果。1.以形引数，以数表形。师：用两种方法求出图1的周长。生：5×2+3×2=16，（5+3）×2=16。（从形到数，是抽象概括）师：指一指，式子中每一步运算表示的是图上的哪一部分？[“指一指”是从数到形，发现每一步运算代表的直观意义，借助直观理解（5+3）×2=5×2+3×2]2.借助直观理解乘法分配律的基本模型。教师改变数据：现在，你还能算这个长方形（图2）的周长吗？生：（长+宽）×2。长×2+宽×2。师：左边乘了一个2，右边乘了两个2，怎么左右会相等？（长+宽）×2=长+宽×2看起来更合理。生：不是的。（长+宽）×2，是长方形一条长与一条宽先合起来，然后有这样的两份。长+宽×2只有一条长两条宽，变成一个残疾长方形了。长×2+宽×2是两条长，两条宽，还是这个长方形。师：你们能把自己的意思画出来吗？学生原本对乘法分配律中数的变化并不在意，对这个“2”也不关注，他们很清楚用两种方法求出的周长肯定相等，可现在他们就不得不把所有的注意力都集中到式子中唯一的数字“2”上。他们经历了刚才的“指一指”，对每一步运算代表的直观意义有了清晰的解读，因此能很快画出直观图表示（长+宽）×2、长+宽×2、长×2+宽×2所代表的意义。在这个过程中，学生自己利用直观形象予以解释，对乘法分配律的基本模型有更深刻的理解，无形中减少类似（5+3）×2=5+3×2的错误的出现率。师（将图形变化，如图3所示）：当长方形的长和宽变成a和b，周长怎样算？生：（a+b）×2，a×2+b×2。师：a和b可以是几？你能举例吗？师：观察，这些式子里，谁总是不变呢？生：“2”，没有变。师：那如果“2”也变了，比如说变成了3，两个式子还会相等吗？请举例，并用作图的方式证明你的看法。（个别学生板演，如图5所示）生：（a+b）×3=a×3+b×3。师：既然这个2也可以变，可以是3，可以是4……那我们可以用一个怎样的式子加以概括？生：（a+b）×c=a×c+b×c。师：观察一下你们画的图形，a和b有什么特点？生：a和b两种线段一样多。师：当a和b数量相等时，我们总能得到这样的两个相等的式子吗？当a和b都有10份？（a+b）×10=a×10+b×10。师：谁自己来举例？生：当a和b都有99份时，（a+b）×99=a×99+b×99。师：能看图说吗？生：（5+12）×3=5×3+12×3。师：（5+12）×3，从图6上怎么看？5×3+12×3又是怎么看？师：为什么（a+b）×c=a×c+b×c？大家都能理解。但这（a+b）×c=a×c+b×c，还表示着一种运算律，叫做乘法分配律。在这一系列写、说、画之后，学生自然地发现，当a和b数量相等时，我们总可以写出这样的两个相等式子。借助几何直观一步一步提取了基本模型，提取后再从数到形用几何直观加以表征，式与形也就结合起来共同纳入学生的认知系统。在数与形独立、对应的基础上，让两者承接内联，相互作用、影响，便于学生更深刻地理解知识，更全面地揭示知识的本质。二、几何直观有利于运算规律的应用在小学运算概念中，主要有积变化的规律和商不变的规律。积变化规律一课的教学目标是让学生探索因数变化引起积的变化规律，感受发现数学中的规律。教材以两组乘法算式为载体，试图引导学生通过观察、口算、计算、说理、交流等活动，归纳出积的变化规律，并会用数学语言描述这个规律，感悟函数的思想方法。因此，在教学中，大多是从口算引入，然后举例验证，最后应用。但我们发现，学生经过观察、归纳看似比较顺利地归纳出积的变化规律后，在实际应用的时候，却出现了这样的问题。例题1：习题中，第二个因数依次扩大到原数的2倍、3倍、4倍、5倍、6倍，学生做题的正确率较高。可一旦将算式顺序打乱，将题目重新排列，错误率却大幅攀升。而当学生遇到下题时，仅个别学生是自发运用积的变化规律去计算的。例题2：这说明学生从探究到应用所使用的材料都是以组为单位并按一定规律排列的乘法算式，学生易于发现规律，导致其对规律没有学习的需求。而且从数到数，他们只看到积的0一个个多起来了，却没有深刻领悟0因谁而多起来，为什么多起来，也无法将其与图形几何自发关联。很多学生并不具备灵活应用积的变化规律的能力。积的变化规律是小学阶段第一次概括运算规律，并应用规律。教师应注意在归纳和应用的过程中让学生经历一个从直观到抽象的过程，让形成为数的支撑。让学生经历因自发需要探究规律、运用规律的过程，让探究需要成为规律归纳与应用的动力，使学生能将规律灵活应用于解决实际问题。第一步，计算中渴求规律。呈现多个长方形，无序摆放，让学生求出它们的面积（如图8所示）。给出的数据需要笔算，而又要连续进行四次计算，学生自然会感到很麻烦。教师加以引导：“看谁动作快，一边算，可以一边观察哦！发现了数学的秘密，你就不会觉得计算麻烦了。”当有个别学生发现秘密后，强烈地刺激了剩下的学生。此时，应允许同桌交流，扩大规律的探究面。第二步，结合几何直观描述规律。让学生上来汇报他们的发现与思考。在学生回答时，教师紧扣“谁变了，谁不变，谁跟着变？”将式子中的数与图中的数据对应，从数的变化推论图形面积的变化，又用图形形状和面积的变化来直观地体现式子中数的变化。在学生描述发现的过程中，将图8变成图9，使学生认识到一条边的长度不变，另一条边扩大几倍，面积也扩大相应的倍数。借助形的支撑，学生很快归纳出一个因数不变，另一个因数扩大几倍，积也扩大相应的倍数这一运算规律。第三步，以形表数，灵活应用。教师提出问题：“看到120×23，你想到了什么样的图形？”学生在数与形的转换中完全掌握规律，随后做变化题（例题2）。对比544÷8×24与544×（24÷8），在计算上544×（24÷8）优势明显，凸显运用规律的便捷性。方法不同，仅仅是解决问题策略多样化，并未能为运算规律的应用提供助力。在小学数学运算概念教学中，如果能充分挖掘运算概念中几何内涵，优化几何直观教学行为，打通数与形之间的通道，必将会使学生更深刻地理解运算概念，更全面地揭示概念的本质，学习也必将更为直观和更具数学味。作文教学是小学语文教学的重点和难点，学生对写作不感兴趣，写出来的文章也没有新意，如何提高学生的写作水平呢？我认为要注重培养学生的创新思维，并不断强化激励机制，那么学生写作时会满腔热忱，积极投身于习作，我们就能看到一篇篇富有个性的充满儿童情趣和活力的习作。一、加强创新教学在习作教学中，应开展创新教学，让习作课堂灵动而充满生命的活力。1.创设民主氛围。在民主的气氛下，学生不会感到有压力，能自如发挥，迸发出创造的激情。民主意味着教师对学生的尊重、关爱，体现了习作教学工具性和人文性的统一。首先要求师生同题作文，教师下水习作可以了解习作的重点、难点，从而更直接有效地对小学生进行具体指导。同时，教师下水和小学生同呼吸共成长，没有师道之尊，学生会感受到教师的亲和力和示范、引领作用，从而倍受鼓舞，以积极而放松的心态写好习作。创设民主氛围还需要教师给学生自主权，在习作时间和空间上多些弹性。从时间上，应允许不在规定时间内完成，可以课外查找资料，寻求帮助；从空间上说，可根据习作的实际需要，课前做好体验生活、搜集素材等习作准备，课中允许自由组合，自由讨论，自由朗读，自由修改；从要求上，对习作的内容、字数不做硬性规定，允许学生按行文所需，该长则长，该短则短。2.变换训练形式。学习的效率取决于学习者主动心理的发挥程度，以往的命题习作，训练形式单一，调动不起学生的习作兴趣，不拘一格练习作才能取得习作的最佳效果。可以加强读写联系，进行随文练笔，如利用课文内容改写，利用文本空白扩写，利用精彩语段仿写，利用结尾空白续写，利用开头结尾补写；可以提供实践机会，拓宽训练渠道，如先观察后作文，先绘画后作文，先实验后作文，先制作后作文，先表演后作文等；可以引发头脑风暴，开启想象大门，如看物赏图想象，聆听音乐想象，创设情境想象，连缀词语想象，假想、幻想、梦想等。习作训练的形式还有很多，我们只有灵活地运用多种形式，才能解除学生习作的羁绊，极大地激发和启迪着学生的习作兴趣及创作灵感，使他们写出充满个性色彩和灵气的文章。3.发展创新思维。《语文课程标准》特别强调“写自己想说的话”“鼓励自由表达和有创意的表达”。语言是思维的外壳，思维是语言的内核，思维的创新训练决定着语言的生动鲜活。首先要冲破定势，训练学生思维的发散性，如同一题目多角度选材，同一中心多种选材。其次要启发相关联想，训练学生思维的变通性，由此事物想到彼事物，使习作内容更加丰富，题材更加广泛，立意更加深刻。最后要充分展示个性，训练学生思维的独特性，帮助学生脱俗求新，使文章的材料新鲜，立意鲜明，构思新颖，从而达到创新的目的。二、强化激励机制《语文课程标准》指出：“对学生的日常表现，应以鼓励、表扬等积极的评价为主，采用激励性的评语，要尽量从正面加以引导。”1.放大习作优点。作文是一项难度最大的语文综合性训练。教师不要用显微镜去找小学生习作中的缺点，而要用放大镜去突显习作中的点。教师要“蹲下来”看学生，以欣赏的目光看小学生的习作。在充当读者的过程中，把自己的角色定位于学生的朋友和知音，尊重他们的劳动，照顾他们的情感，善于发现习作中的闪光点。无论思想、取材、布局、表达、情感还是态度，哪怕有一点都应给予充分的肯定，以达到激励成功的目的。对于优秀习作更要极力赞扬，夸张鼓励，让学生充分体验到成功的喜悦。可以真诚而不吝啬地赞美学生有“老舍风格”，是“小巴尔扎克”。2.改革评价方式。首先是变过去唯一的教师评价为多主体评价，习作本上除了“自己的话”“同学的话”“老师的话”，另外，还可以有“家长的话”或“习作对象的话”，这样，学生在完成习作的过程中得到更多的关注、更多的激励和更多的建议，大大增强了他们完成习作的信心和动力，丰富了他们的生活体验，使他们更多地与他人分享习作的乐趣。其次教师要改变过去一次性评定的做法，让学生在获得第一次习作评定后可以通过一次或几次的修改获得进一步成功，得到更高的评价，培养学生追求成功的心理和良好的修改习惯。要为学生建立成长记录袋，使学生直观的感受到自己习作质量和水平的提高。最后是变分数评价为形式多样的等级评价、图形评价和星级评价，除了优、良、合格，可以借用游戏中的等级制，如普通学员、高级学员、特级学员、助理教练等；习作中写得好的可以画个笑脸，标个大拇指，绘一朵花；达到基本要求或进步要求的都是“3星级”习作，“超级习作”就用“4星级”或“5星级”奖励，把一学期所有习作的星加起来，再除以总篇数，所得的结果就是学期星级水平。学生兴趣盎然，不断争取“上等级”。这样，习作过程变成一个不断提高的过程，达到了以“小成功”激励“大成功”的目的。3.提供展示平台。心理学研究表明：一个人的劳动成果如果得到别人的承认和褒奖，就会产生一种成就感、自豪感，从而形成自我激励的心理机制。在习作教学中，教师要充分发挥习作成果的激励作用，让小学生从中体会成功的快乐，学生体验成功，才能找到自信，学生找到自信，才能勇往直前。教师应该更多的为学生提供展示习作的空间，可以在班级的板报、墙报上开辟习作园地，使学生想写就写，想贴就贴，想评就评；可以让学生汇编自己及班级的优秀作文集，配上学生自己用电脑绘制出的封面、插图，再加上家长或老师写的序言；可以通过学校宣传栏、广播台、校刊等窗口及时把学生的好习作展示交流；可以鼓励学生写出优秀习作，积极参加各级作文竞赛以及向校外新闻电台、网站、报刊杂志进行投稿。这样，通过多渠道、多途径、多形式，让学生的习作及时公布，以肯定他们的劳动成果，充分让学生享受成功的乐趣，激励学生乐于习作，主动发展。总之，只要我们教师在作文教学中注重培养学生的创新思维，强化激励机制，精心指导，那么学生的写作水平就一定能得到提高。重症肺炎的临床处理56、死去何所道，托体同山阿。重症肺炎的临1重肺的临床处理重肺的临床处理2定义目前尚无明确定义过去一中毒休克性肺炎目前—重症肺炎被普遍采用更全面更符合临床实际:重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见定义3断标准1993年ATS天于SCAP的诊断标准1.呼吸频率:>30次/min2.PaO2<60mmHg、氧合指数(PaO2/FiO2)<250,需要进行机械通气治疗*3.血压<90/60mmHg4.胸片:双侧或多个肺叶受累,或入院48小时内病变进展≥50%;5.少尿,尿量<20m/hr或<80ml/4hr,或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗6.需要使用血管活性药物超过4hr断标准4断标准1996年ATS关于SHAP的诊断标准*1,需要住lCU2-6条同SCAP*SVAP的诊断标准:*1,需要机械通气治疗2-6条同SCAP其中2-5条最重要,也比较容易客观衡量断标准5病理生理严重的低血容严重而持久的低氧量血症隐匿或低血压明显的血清乳酸增加脓毒血DIC症通气血流比例失调病理生理6重症肺炎导致呼吸衰竭的界定受基础疾病的影响ERS:合并OOPD的SCAP患者氧合指数(PaO2/FiO2)应当<200此标准亦适用于SHAP重症肺炎导致呼吸衰竭的界定7影响重症肺炎患者严重程度的因素年龄>65岁:年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素*居住在护理之家或养老院影响重症肺炎患者严重程度的因素8影响重症肺炎患者严重程度的因素*患有基础疾病或相关因素:46-75%有各种伴随疾病求COPDDM*慢性心、肾功能不全吸入或易致吸入因素*近1年内有CAP住院史*精神状态改变*脾切除术后状态*慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤*免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者影响重症肺炎患者严重程度的因素9影响重症肺炎患者严重程度的因素体征异常来RR>30次/分脉搏>120次/分*血压<90/60mmHg*体温≥400C或<350C意识障碍存在肺外感染病灶如:败血症、脑膜炎影响重症肺炎患者严重程度的因素10影响重症肺炎患者严重程度的因素*实验室和影像学异常*WBC>20×109几或<4×109几L或中性粒细胞计数<1×109/*呼吸空气时PaO2/FO2<300或PaCO2>50mmHg*血肌酐(Cr)>106umol/L或血尿素氮(BUN)>7.mmol/*Hb<90g几L或HCT<30血清蛋白<25g/