社区精神疾病患者管理流程课件

二、社区精神疾病患者管理流程二、社区精神疾病患者管理流程1服务对象辖区诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍服务对象辖区诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者2一、患者的发现和登记发现疑似患者登记确诊患者一、患者的发现和登记发现疑似患者3有关概念疑似精神疾病患者：病人本人、家属或有关人员认为有精神异常但没有被专业机构明确诊断的患者精神疾病患者：已被精神卫生医疗专科机构明确诊断的患者有关概念疑似精神疾病患者：病人本人、家属或有关人员认为有精神4有关概念常住重性精神疾病患者，指在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，除外精神专科医院），并且连续居住时间在半年以上的患者

户籍人口：指公民依照《中华人民共和国户口登记条例》已在其经常居住地的公安户籍管理机关登记了常住户口的人，不管其是否外出，也不管外出时间长短，只要在某地注册有常住户口，则为该地区的户籍人口流动人口：为暂时离开住地而没有实现户口迁移的各种移动人口有关概念常住重性精神疾病患者，指在本辖区内有固定居所（包括家5线索调查危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象＋疑似精神疾病患者报告诊断与诊断复核110公安机关执业医师知情同意表1-2辖区常住人口表1-1出院通知表1-3,1-4县级精防机构精神卫生医疗机构社区卫生服务中心/乡镇卫生院上级卫生行政部门重性精神疾病登记确诊患者

通知开展患者管理表1-4复印件《居民个人健康档案》全国重性精神疾病管理治疗信息系统线索调查危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象＋疑似精神疾6发现疑似患者1线索调查在社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作之初进行，在上级卫生行政部门的安排下，由社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织，使用《行为异常人员线索调查问题清单》（表1-1）在辖区常住人口中开展疑似患者调查发现疑似患者1线索调查7线索调查在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将发现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登记表》（表1-2），报县级精防机构。

注：监护人在法律上有三类：配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作为监护人是其义务其他近亲属、朋友：如愿意承担亲属责任可作监护人，但不是法律义务国有企事业单位、村委会、居委会、民政部门：如果患者没有上两类中的人员可作监护人，可由这些部门承担线索调查在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将发现的8线索调查县级精防机构按照本规范“2.4精神专科诊断与诊断复核”的原则组织诊断和复核诊断要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息线索调查县级精防机构按照本规范“2.4精神专科诊断与诊断复核9患者报告社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断患者报告社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生10必须由精神科执业医师依据《临床诊疗指南－精神病学分册》、《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等进行。精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下，可以作出诊断或复核诊断；条件不具备，或者不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构进行诊断或者复核诊断。精神专科诊断与诊断复核必须由精神科执业医师依据《临床诊疗指南－精神病学分册》、《中11出院病例通知各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或监护人或近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》（表1-3）（有地方立法规定的除外）后，应在患者出院时将《重性精神疾病患者出院信息单》（表1-4）每月定期通知本机构所在地的县级精防机构。后者应每月定期将《出院信息单》转至患者居住地的县级精防机构出院病例通知各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或监护人或近12登记确诊患者（1）

县级精防机构应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病的本地居住患者，以及精神卫生医疗机构治疗后出院的患者，纳入本地区重性精神疾病管理治疗的对象。同时，通知患者居住地的社区卫生服务中心或者乡镇卫生院开展患者管理，提供《出院信息单》复印件，并要求基层医疗卫生机构上报患者《居民个人健康档案》相关信息登记确诊患者（1）县级精防机构应将线索调查和患者报告中明确13登记确诊患者（2）县级精防机构应及时将《出院信息单》和患者的相关信息录入全国重性精神疾病基本数据分析收集系统登记确诊患者（2）县级精防机构应及时将《出院信息单》和患者14二、社区/乡镇管理患者基础管理患者个案管理社区/乡镇管理中的药物治疗原则二、社区/乡镇管理患者基础管理15管理部门指导部门

实施部门

管理部门指导部门16管理的要求基础管理

所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。依据：《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》个案管理“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区有条件的其他地区

管理的要求基础管理17基础管理危重情况处置询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为有无出现以及急性药物不良反应有无出现严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊

基础管理危重情况处置18检查评估

危险性评估精神症状自知力工作和社会功能药物不良反应躯体疾病情况病情稳定患者病情基本稳定患者病情不稳定患者分类干预依据检查评估病情稳定患者分类干预依据19病情稳定患者：指危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访分类干预-病情稳定者病情稳定患者：指危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本20分类干预-病情基本稳定者若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间干预要求（基层医疗卫生机构医生实施）可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量调整过一次剂量后，可连续观察4-6周必要时与患者原主管精神科执业医生联系若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访转诊要求：可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量调整过一次剂量后，可连续观察4-6周分类干预-病情基本稳定者若危险性为1～2级，或精神症状、自知21分类干预-病情不稳定患者危险性为3～5级或病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。分类干预-病情不稳定患者危险性为3～5级或病情不稳定患者，22其他要求随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理支持和帮助每年应至少进行1次躯体健康检查血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力等有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、便潜血、B超等有条件的地方建议增加随访次数和工作内容其他要求随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理支持23记录和报告（基层医疗卫生机构）应按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，对确诊的、在家居住患者建立《居民个人健康档案》和《重性精神疾病患者个人信息补充表》按规定分类随访干预登记患者，填写《重性精神疾病患者随访表》记录和报告（基层医疗卫生机构）应按照《国家基本公共卫生服务规24记录和报告（基层医疗卫生机构）随访中，发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3次失访，基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》（表1-5）,每月定期上报县级精防机构应每3个月定期将基础管理患者的随访情况填报《重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表》（表1-6），上报县级精防机构记录和报告（基层医疗卫生机构）随访中，发现患者死亡、外出打工25《重性精神疾病患者个人信息补充表》

填表说明对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数《重性精神疾病患者个人信息补充表》

填表说明对于重性精神疾26《重性精神疾病患者随访服务记录表》

填表说明1.目前症状：从上次随访到本次随访期间发生的情况2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力自知力缺失：患者否认自己有病《重性精神疾病患者随访服务记录表》

填表说明1.目前症状：从27患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况28药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体29定义：对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”ISP）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。对象：只对本《工作规范》“3.1患者基础管理”中的“病情基本稳定患者”开展个案管理。患者个案管理定义：对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社30实施ISP的人员团队效应：成组成队，分工合作主力成员：精防医师、精防护士专业辅助：社会工作者、心理卫生人员本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加外围联合：经当地街道办事处、乡镇政府同意，可吸收民政干事、民警、助残员、村、居民委会人员实施ISP的人员团队效应：成组成队，分工合作31社区卫生服务的结构与人员社区服务中心公卫医生全科医生护士社区服务站责任医生社区服务站全科医生责任医生护士士乡镇、街道村、居委会社区卫生服务的结构与人员社区服务中心公卫医生全科医生护士社区32个案管理的团队全科医生CDC医生社会工作者/残联/民政社区工作者职业培训师/工疗站家属警察病人俱乐部家属/看护人家属联谊会护士心理学工作者精神科医生精神病人个案管理的团队全科医生CDC社会工作者/职业培训师/警察病人33个案管理可能形成的服务结构县区以上机构精神科医生其他部门职业培训师民警民政干事、助残员社区服务中心心理学工作者护士全科医生公卫医生社区服务站村居干部责任医生患者家属村居民个案管理可能形成的服务结构县区以上机构精神科医生其他部门职业34个案管理计划的制定精神科执业医师指导，个案管理组负责和患者共同制定用药方案由精神科执业医师制定ISP分医疗和康复计划两部分医疗计划：包括病史、危险性、服药依从性和药物不良反应，治疗方案等康复计划：包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施个案管理计划的制定精神科执业医师指导，个案管理组负责和患者共35个案管理计划的实施ISP首先从医疗计划开始制定与实施有条件的地方，逐步增加康复计划个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行个案管理计划的实施ISP首先从医疗计划开始制定与实施36六级危险性评估0级：无符合以下1-5级中的任何行为1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合六级危险性评估0级：无符合以下1-5级中的任何行为37对象：新进入个案管理的患者时间：每次随访时时或有需要时频度调整：危害行为（危险性评估在1级和2级）或严重药物不良反应等需要紧急处置时，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，增加随访频度，至少1次/周住院评定：发现患者危险性评估在3级以上，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，实时紧急住院治疗评估对象及频度对象：新进入个案管理的患者评估对象及频度38管理分级患者的个案管理共分四级一级管理（危险性评估为1-5级）二级管理（危险性评估为0级）三级管理（危险性评估为0级）四级管理（危险性评估为0级）管理分级患者的个案管理共分四级39一级管理（符合下列其中之一）

（危险性评估为1-5级）

半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国治安管理处罚法》的其它行为）半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者一级管理（符合下列其中之一）

（危险性评估为1-5级）

半40二级管理（符合下列其中之一）

（危险性评估为0级）经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者治疗或者个人生活料理需要别人协助者二级管理（符合下列其中之一）

（危险性评估为0级）经治疗后41三级管理（符合下列其中之一）

（危险性评估为0级）病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者三级管理（符合下列其中之一）

（危险性评估为0级）病情稳定42四级管理

（危险性评估为0级）病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者四级管理

（危险性评估为0级）病情稳定或基本稳定时间在五43分级干预与报告个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访时间要求开展患者随访，填写《患者个案管理记录手册》（附件2）基层医疗卫生机构应每3个月定期将个案管理患者的随访情况填写《重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表》（表1-7），上报县级精防机构分级干预与报告个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访44一级管理

执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间要求二、三级管理

执行“病情基本稳定患者”的随访时间要求四级管理

执行“病情稳定患者”的随访时间要求分级干预与报告：随访时间要求一级管理分级干预与报告：随访时间要求45执行患者基础管理的随访内容和要求评估患者危险性和各项心理社会功能，提出个案管理计划更改建议提出管理等级更改建议如发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告分级干预与报告：随访内容要求执行患者基础管理的随访内容和要求分级干预与报告：随访内容要求46患者病情不稳定，要及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等等发现患者和家属存在疾病的不良心理反应，要提供心理支持以及家庭教育发现患者功能缺陷，提供具体的康复指导和训练，介绍到康复机构接受系统康复训练对于已经恢复工作学习者，提供连续性支持，处理压力和治疗相关问题。与家属建立良好关系，积极争取家属参与个案管理分级干预与报告：个案管理注意事项患者病情不稳定，要及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治47危险性行为与处置（参考）

危险性评估0ⅠⅡⅢⅣⅤ行为无口头能劝阻不能劝阻持续行为持管制性危险武器处置一般处置紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置报告——组长组长组长＋民警组长＋民警组长＋民警随访按分级标准Ⅱ-ⅣⅠⅠ每周一次转诊/住院住院住院住院护送家属家属家属家属＋民警家属＋民警民警（强制性）随访人员个案管理员邀民警参与民警介入危险性行为与处置（参考）危险性评估0ⅠⅡⅢⅣⅤ行为无口头能48会商与专业指导个案管理组成员的工作每3个月会商“病情基本稳定者”的情况会商内容包括：根据评估结果，修订个案管理计划调整患者管理类别解决诊疗工作中其它问题如遇特殊情况，个案管理组要随时会诊讨论，必要时邀请精神科执业医师参加会商与专业指导个案管理组成员的工作49精神科医师的工作检查社区/乡镇管理的疑难患者精神状况和躯体状况，制定或更改治疗用药方案指导个案管理组制定或更改个案管理计划帮助解决基层人员在工作中遇到的疑难问题，指导个案管理计划实施会商与专业指导精神科医师的工作会商与专业指导50一、药物治疗依据《临床诊疗指南－精神病学分册》《精神疾病诊疗指南》《中国精神疾病防治指南》社区/乡镇管理中的药物治疗原则

一、药物治疗依据社区/乡镇管理中的药物治疗原则51社区/乡镇管理中的药物治疗原则

二、药物治疗注意事项：处方：由精神科执业医师出具知情同意书：治疗前由患者或其监护人签署不良反应说明：精神科执业医师或者精防医师需向患者及家属说明药物性质和作用、可能发生的不良反应及对策依从性：争取患者和家属的主动配合，提高依从性，遵医嘱按时按量用药。社区/乡镇管理中的药物治疗原则二、药物治疗注意事项：52安全早期适量全程有效个体化社区/乡镇管理中的药物治疗原则

安全社区/乡镇管理中的药物治疗原则531.安全性（1）全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症（2）考虑药物作用的特点。用药前必须做好常规体格检查和神经系统检查以及血常规、血生化（包含肝肾功能）和心电图检查；治疗过程中定期（每季度）对上述项目复查（3）排除用药禁忌证；注意药物之间配伍禁忌（4）及时识别和处理药物不良反应（5）必要时请上级医疗单位做血药浓度检测社区/乡镇管理中的药物治疗原则1.安全性社区/乡镇管理中的药物治疗原则542及时性

一旦确定诊断，尽早治疗，争取最佳疗效。3有效性根据疾病表现，选择正确药物种类和个体化有效治疗剂量。4经济性选择患者经济条件许可完成全程治疗的药物社区/乡镇管理中的药物治疗原则2及时性

一旦确定诊断，尽早治疗，争取最佳疗效。社区/乡555个体化

用药种类和剂型，考虑到患者的躯体特点、个人意愿、长期治疗的依从性、既往的疗效

用药剂量，应以达到最佳疗效和能耐受为目标

6单一性

除非有必要，抗精神病药之间、抗抑郁药之间最好不联用

急性期治疗有效的药物则在维持期继续使用

社区/乡镇管理中的药物治疗原则5个体化

用药种类和剂型，考虑到患者的躯体特点、个人意567系统性

在足够剂量、足长疗程（急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期）后评价疗效

有换药指征者合理换药

8长期性

坚持完成急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期全程治疗

要特别注意功能恢复

社区/乡镇管理中的药物治疗原则7系统性

在足够剂量、足长疗程（急性治疗期、巩固治57效果评估1个体效果评估患者治疗有效性、遵医嘱情况；患者心理功能、社会功能损害减轻情况；患者参与社会生活程度、能力改善或发展情况；患者客观处境和自我感受改善情况等方面。效果评估1个体效果评估582群体效果评估（1）患者管理率患者管理率＝所有登记在册的确诊患者数/辖区内15岁及以上人口总数×患病率×100%注：按照浙江省、河北省调查15岁及以上人群中重性精神疾病患病率为1%。在缺乏精神疾病流行病学调查的地区，建议使用此患病率（2）患者规范管理率患者规范管理率＝每年按照规范要求进行管理的患者数/所有登记在册的确诊患者数×100%2群体效果评估（1）患者管理率59（